陰利娟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一工作現(xiàn)場內(nèi)、工作性質(zhì)相類似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制方法，通過全員參與，按照一定的活動程序，對自己的工作場不斷地進(jìn)行維護(hù)與改善的活動[1]。其目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率。低分子肝素鈉由肝素分級或降解而得到的較母體分子量小的組分或片段，平均分子是肝素的1/2～1/3，分子大小的分布也較普通肝素更為均勻。由于抗凝效果好，使用安全方便，患者出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率較小，使用后無需實驗室凝血指標(biāo)監(jiān)測等特點(diǎn)，臨床上使用廣泛，特別是心血管疾病中廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合癥、房顫、靜脈血栓及介入治療中。低分子肝素鈉在抗凝的同時也會有不同程度的皮下出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫，加上注射時的局部疼痛，給患者增加了痛苦，同時給護(hù)士再次注射時選擇注射部位增加了困難[2]。針對此護(hù)理問題我院心內(nèi)一科成立了品管圈，對實施低分子肝素鈉皮下注射的患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集采用隨機(jī)對照實驗設(shè)計，收集2017年3月至6月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的380例患者作為研究組，實施品管圈活動。選擇品管圈活動開展前2016年9月至12月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的276例患者作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前3個月未使用肝素類藥物抗凝治療，無出血史，凝血時間在正常范圍；(2)入院后治療采用三聯(lián)抗凝(阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素鈉)；(3)患者或家屬簽署知情同意書，服從本治療護(hù)理方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知及精神障礙；(2)未完成治療護(hù)理計劃者或臨床資料不全者。入選患者共656例，其中男422例，女234例，年齡在40～77歲之間，凝血時間均在正常范圍。兩組性別、年齡、凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1組圈 由科室10名護(hù)士組成品管圈，圈員年齡在25～40歲，其中本科7名，?？?名；主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。全體圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法選定圈名和圈徽，并負(fù)責(zé)設(shè)計和制作圈徽。

1.2.2主題選定 應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，圈員圍繞工作中亟需解決及出現(xiàn)頻次較多的問題提出4個主題，按照重要性、迫切性、上級政策和圈能力4個方面進(jìn)行評價，通過民主投票的方式選定QCC主題為“降低低分子肝素鈉皮下注射淤血發(fā)生率”。

1.2.3繪制活動計劃甘特圖 根據(jù)活動內(nèi)容制定本次品管圈的活動計劃，每一個時間段都有負(fù)責(zé)人完成相應(yīng)的工作，全體圈員遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，計劃-實施-檢查-處理)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并對工作進(jìn)行總結(jié)評價。

1.2.4現(xiàn)狀把握 自制“低分子肝素鈉皮下注射皮下淤血查檢表”，選取2016年9月至12月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的276例患者，本組患者均使用低分子肝素鈉皮下注射，責(zé)任護(hù)士12 h后觀察注射部位皮下淤血情況并在查檢表上記錄。如果腹壁皮膚出現(xiàn)大小不等的斑點(diǎn)，顏色呈青或紫色，壓之不褪色或有痛感即判斷為皮下出血[3]，利用標(biāo)尺測量處于臍周的距離及面積。現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果276例患者中發(fā)生皮下淤血的患者47例。淤血發(fā)生率17.02%。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=17.028%-(17.02×0.915×0.70)%=6.12%

1.2.6要因分析 全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法，討論出發(fā)生皮下淤血的原因，繪制魚骨圖(見圖1)，從“護(hù)士、患者、藥物、其他”四個方面進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)場抽查護(hù)士操作、搜索文獻(xiàn)資料、總結(jié)分析后確定3個真因：護(hù)士專業(yè)技能缺乏、注射部位輪換不規(guī)律、護(hù)士宣教效果差，患者依從性差。

圖1：

1.2.7對策擬定與實施 根據(jù)確定的三個真因，全體圈員通過查閱大量文獻(xiàn)資料，使用3W1H表格，評分選擇出各個真因所對應(yīng)的對策。

1.2.7.1真因一“專業(yè)技能缺乏”的改進(jìn)方法：①改進(jìn)注射方法，突破傳統(tǒng)的皮下注射方法，用食指和拇指捏緊注射部位的皮膚皮褶，在褶皺處最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽無回血后注入藥液。②藥液預(yù)留0.1 ml空氣，注射前將空氣彈至藥液上方，國外最新的低分子肝素注射流程也推薦留置氣泡技術(shù)[4]。 ③減慢注射速度，注射時間30 s，注射完畢停留5 s再拔針[5]。

1.2.7.2真因二“注射部位輪換不規(guī)律”的改進(jìn)方法：①規(guī)范注射部位：臍上下5 cm，左右10 cm，避開臍周2 cm；②注射間距：規(guī)律輪換注射部位，使用表盤法輪換注射部位[6]，兩次注射部位間隔2 cm左右。

1.2.7.3真因三“護(hù)士宣教效果差” 的改進(jìn)方法：①制作書面宣教材料，文字淺顯易懂；②建立完善宣教體制，將此項健康教育內(nèi)容納入每月護(hù)理工作健康教育質(zhì)控內(nèi)容。

1.3評價

1.3.1有形成果 患者皮下淤血發(fā)生狀況的評定 使用“低分子肝素鈉皮下注射皮下淤血查檢表”在對策實施后進(jìn)行評價，對2017年3月至6月心內(nèi)一科皮下注射低分子肝素患者共380例進(jìn)行評定。

1.3.2無形成果 自制評分表，內(nèi)容包括QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊合作、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任感6個方面，全體圈員在活動前后進(jìn)行打分，每項最高5分，最低1分，總分50分，統(tǒng)計各方面在活動前后的分值，作對比。

2 結(jié) 果

2.1有形成果

對策實施后，科室于2016年3月12日到3月31日對心內(nèi)一科皮下注射低分子肝素患者共380例進(jìn)行評定，其中發(fā)生皮下淤血的患者32例，淤血發(fā)生率8.42%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者皮下淤血發(fā)生率比較

2.2無形成果

通過本次品管圈活動，10名圈員在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊合作、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任感6個方面的自評得分由活動前的13～32分增長到活動后的26～44分，呈正向增長，圈員的各項能力均有不同程度的提高。見圖2。

3 討 論

3.1本次品管圈活動降低低分子肝素鈉皮下注射淤血發(fā)生率，提高了患者滿意度，提升了科室護(hù)理質(zhì)量 低分子肝素注射引起皮下淤血是臨床常見的護(hù)理問題，我科護(hù)理人員通過本次品管圈活動找出3個真因：①護(hù)士專業(yè)技能缺乏 ：注射角度不正確、手法不正確，注射液未預(yù)留0.1 ml空氣，注射推注時間短。②注射部位輪換不規(guī)律：前后兩次注射間距較小，增加了局部藥液濃度，增加了出血危險[7]。③護(hù)士宣教效果差：心內(nèi)科老年病人多，接受能力低；科室沒有統(tǒng)一的宣教資料，護(hù)士宣教不一致。針對這三個真因，全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法，查閱大量文獻(xiàn)資料，評分?jǐn)M定出各個真因所對應(yīng)的對策，將各項對策在工作中實施后，我科室皮下淤血的發(fā)生率由改善前的17.02%下降至改善后的8.42%。

3.2品管圈活動規(guī)范了皮下注射低分子肝素的操作流程，制定出QCC標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書包括了注射部位、注射手法、預(yù)留空氣、注射推注時間及健康宣教內(nèi)容。注射部位:臍上下5 cm，左右10 cm，避開臍周2 cm，使用表盤式輪換注射法規(guī)律注射，將臍上下5 cm，左右10 cm，避開臍周2 cm這個范圍分為12個象限，每周從周一到周日規(guī)律輪換注射方法，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射手法：注射前患者平臥屈膝位、坐位，消毒局部皮膚，提起腹壁皮膚形成皺褶，拔出針帽，針頭朝下,將預(yù)留的0.1 ml空氣彈至藥液上方，固定針頭垂直進(jìn)針一般為0.5～1 cm，無回血緩慢推注。注射器預(yù)留0.1ml空氣：由于低分子肝素鈉注射液劑量極小(<1ml)，按常規(guī)方法排氣，總會有0.08 ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。注射時間：減慢注射速度，注射時間30 s，注射完畢停留5 s再拔針。健康宣教內(nèi)容：制作淺顯易懂的書面材料，規(guī)范宣教方式，護(hù)士采取口頭和書面兩種宣教方式對患者進(jìn)行宣教。

3.3通過本次品管圈活動，全體圈員遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，計劃-實施-檢查-處理)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。全體護(hù)士在參與科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的同時，學(xué)會了如何使用品管圈這種科學(xué)的管理工具，提高了自身的素質(zhì)，提高了護(hù)理團(tuán)隊合作的整體素質(zhì)，增加了團(tuán)隊的凝聚力，解決了臨床護(hù)理工作常見的棘手問題，提升了護(hù)理能力，提高了患者滿意度。