宋洪寧 李俊福 姜 娟 丁曉華 陳岱韻

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔科，山東 泰安 271000)

頜骨囊腫是發(fā)生于口腔頜骨的一種良性腫瘤，多見(jiàn)于青壯年，呈囊性病變，內(nèi)含囊液，發(fā)病率較高，病情發(fā)展緩慢，早期通常無(wú)明顯的臨床特征和自覺(jué)癥狀[1]，不易發(fā)現(xiàn)，后期隨著囊腫的逐步增大，囊腔內(nèi)壓增加，體積膨脹，會(huì)對(duì)頜骨骨質(zhì)造成吸收性破壞，擴(kuò)張性膨隆的頜骨因骨質(zhì)變薄捫診有典型乒乓球樣壓彈感，常伴有病變區(qū)牙齒松動(dòng)、移位，咬合關(guān)系紊亂，最終引起面部畸形、面部感染、頜骨骨髓炎等癥狀[2-3]。以往的治療方式主要是囊腫刮除術(shù)、頜骨方塊切除術(shù)、頜骨截骨術(shù)，以上手術(shù)方法創(chuàng)傷均較大，出血多，且易對(duì)神經(jīng)、牙齒、血管等造成損傷而影響患者的咬合功能和面部外形，且手術(shù)并不會(huì)保證囊腫不再?gòu)?fù)發(fā)。開窗減壓術(shù)治療頜骨囊腫由美國(guó)醫(yī)生Wine于1971年首次報(bào)道，開窗減壓術(shù)屬于微創(chuàng)功能性外科，創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低，能最大限度保留頜骨外形[4]，并能通過(guò)減小囊腔壓力促進(jìn)頜骨生長(zhǎng)來(lái)保留受累牙牙髓活力[5]，其良好效果受到口腔醫(yī)生廣泛青睞。筆者觀察了16例采用了開窗減壓術(shù)的臨床病例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2015—2016年期間就診于泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科的患者，病例選擇是頜骨囊性病變較大且可能影響頜骨外形者，共16例。患者年齡19～46歲(平均35.3歲)；男女比例為10∶6；發(fā)生部位上頜骨7例，下頜骨9例；錐形束CT(cone bearn computer tomography, CBCT)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，囊腫直徑2～7 cm(平均4.7 cm)。

1.2方法

1.2.1檢查方法 開窗術(shù)前、術(shù)后均采用CBCT測(cè)量囊腫的最大直徑，由同一醫(yī)師測(cè)量3次，取平均值。根據(jù)成像結(jié)果及臨床特點(diǎn)制定開窗部位，開窗術(shù)后由口腔修復(fù)科協(xié)助取印模制作囊腫塞，用于防止術(shù)后開窗引流口閉合，其包括主體、連接體、固位體，便于摘戴。

1.2.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用局麻(2%利多卡因)，切開先前制定開窗位置黏膜，暴露頜骨骨皮質(zhì)，去除囊腫周圍骨質(zhì)(唇、頰側(cè)或牙槽嵴頂)，形成一個(gè)囊腔與口腔相通的引流口，術(shù)中切取部分囊壁組織送病理，檢查無(wú)明顯出血點(diǎn)后，過(guò)氧化氫、生理鹽水交替沖洗囊腔，對(duì)位縫合囊壁襯里與口腔黏膜，囊腔暫時(shí)應(yīng)用碘仿紗條填塞，術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，根據(jù)開口度及腫脹情況，分次抽除碘仿紗條，于口腔修復(fù)科門診咬取牙列模型，制作囊腫塞，囊腫塞做好后，佩戴于開窗口正確位置，每日取下后用生理鹽水予以清潔同時(shí)行囊腔沖洗，定期復(fù)診。術(shù)后第2個(gè)月起定期行曲面體層攝影或CBCT復(fù)查，觀察囊腔周圍骨質(zhì)變化并測(cè)量囊腫平均直徑，根據(jù)恢復(fù)情況擇期考慮是否行二次囊腫刮除術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上，發(fā)現(xiàn)開窗減壓術(shù)后3個(gè)月囊腔開始縮小，囊腔邊緣骨密度逐漸增高，頜骨外形逐漸恢復(fù)，11例病例行二次囊腫刮治術(shù)(時(shí)間在0.5～1年)，二次手術(shù)比例68.75%，術(shù)后隨訪1年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。影像學(xué)資料顯示，囊腔縮小明顯，骨質(zhì)增厚明顯(圖 1、2)；囊腔最大直徑測(cè)量比較(表1)，結(jié)果顯示開窗術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月囊腔最大直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 術(shù)前曲面體層攝影

圖2 術(shù)后6月曲面體層攝影

囊腫位置數(shù)目術(shù)前(cm)術(shù)后(cm)上頜骨75.22±0.272.78±0.18*下頜骨94.38±0.312.15±0.20*

注：*表示開窗術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

頜骨囊腫常分為非牙源性及牙源性囊腫兩類，兩者形成機(jī)制不同，前者由殘余上皮及血管外滲液形成，后者由牙齒上皮形成[6]。頜骨囊腫在青壯年多發(fā)，發(fā)生部位不固定[7-8]，起病隱匿，如出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木感，證實(shí)其已對(duì)周圍組織造成嚴(yán)重破壞[9]，此時(shí)通過(guò)穿刺往往能抽出大量特征性囊液，囊液的產(chǎn)生主要是囊壁內(nèi)上皮受刺激后的增生、成腔、壞死液化，囊液積聚會(huì)使囊腔滲透壓增高，囊腫不斷擴(kuò)張，加之囊液內(nèi)存在某些骨吸收細(xì)胞因子，如前列腺素[10]，使得頜骨逐步膨脹、吸收，破壞頜骨結(jié)構(gòu)外形，如果不予治療或干預(yù)，囊腔會(huì)無(wú)自限性地不斷擴(kuò)大，故臨床治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，快速消除病灶。

以往傳統(tǒng)手術(shù)方法應(yīng)用廣泛，但其缺點(diǎn)較多：①會(huì)對(duì)周圍組織及牙齒造成傷害，頜骨結(jié)構(gòu)性的薄弱會(huì)放大傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷，特別對(duì)青少年，易影響頜骨發(fā)育；②因缺乏成骨因子，術(shù)后新骨修復(fù)較慢；③術(shù)后死腔的存在發(fā)生感染；④若術(shù)中殘留囊壁，其增殖能力強(qiáng)的上皮中含有微小子囊, 極易形成新的囊腫，囊腫復(fù)發(fā)會(huì)加重病患精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

隨著功能性外科和微創(chuàng)外科發(fā)展，開窗減壓術(shù)孕育而生，囊腫開窗減壓術(shù)通過(guò)囊腫塞在囊腔與口腔之間制造引流口，保持開窗狀態(tài)可以有效清除囊腫內(nèi)容物，降低囊腔內(nèi)靜力壓，有效阻斷上皮增生，能針對(duì)性抑制囊腫生長(zhǎng)，且開窗術(shù)后的引流會(huì)導(dǎo)致囊腔內(nèi)微環(huán)境的改變，這種微妙的變化會(huì)使得囊壁質(zhì)地增厚變韌，繼而內(nèi)上皮出現(xiàn)適應(yīng)性轉(zhuǎn)化，成骨細(xì)胞成骨變得活躍(術(shù)后3個(gè)月即有明顯新骨形成)，整體囊壁會(huì)向心性收縮，頜骨隨著囊腔縮小其形態(tài)得以改建，外形逐漸恢復(fù)。

與傳統(tǒng)術(shù)式比較而言，開窗減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：①創(chuàng)口小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，能對(duì)血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，充分保證牙列、牙胚及頜骨的完整性；②手術(shù)在口腔內(nèi)部進(jìn)行，術(shù)后面部無(wú)塌陷、無(wú)瘢痕，口腔功能恢復(fù)較好，患者術(shù)中不適感小，治療費(fèi)用低，更易被接受；③此方法手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，初學(xué)者較易掌握[13]；④術(shù)后減壓期，頜骨漸進(jìn)性骨質(zhì)修復(fù)，可以有效避免死腔的形成，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)幾率和感染風(fēng)險(xiǎn)；⑤一般認(rèn)為待囊腔縮小到一定程度需再行二期囊腫摘除, 但有學(xué)者[14]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，開窗后行或不行二期刮除手術(shù)，均有良好療效，即使二期手術(shù)刮除，比單純刮除手術(shù)效果也要好；⑥較大頜骨囊腫、病情較重、繼發(fā)感染、受累牙較多或同時(shí)伴頜面部畸形者，開窗減壓術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[15]。

本組結(jié)果顯示，開窗減壓術(shù)后6個(gè)月新骨形成明顯，囊腔體積顯著縮小，開窗前后比較具有顯著差異性，此方法治療頜骨囊腫效果明顯，總之，筆者認(rèn)為目前對(duì)于小型頜骨囊腫(直徑<2 cm)可給予一次性囊腫刮除術(shù), 而對(duì)于較大囊腫(直徑>2 cm)，建議采用開窗減壓術(shù)。開窗減壓術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，值得臨床廣泛推廣。