林超 李運(yùn)泉

近年來(lái)隨著體外循環(huán)及深低溫麻醉術(shù)下心臟直視手術(shù)的廣泛應(yīng)用，嬰幼兒先天性心臟病(先心病)手術(shù)成功率不斷提高，預(yù)后大為改觀，然而常因手術(shù)時(shí)間及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因，導(dǎo)致術(shù)后心肺等重要臟器功能受到嚴(yán)重打擊，使術(shù)后早期撤機(jī)實(shí)施困難，同時(shí)也增加了患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-4]。為此，本研究對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)中相關(guān)因素對(duì)術(shù)后早期撤機(jī)的影響進(jìn)行深層次分析，為臨床醫(yī)師提供更多指導(dǎo)建議。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

回顧性收集2014年1月1日至2017年1月1日轉(zhuǎn)入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟兒科ICU的先心病術(shù)后嬰幼兒(自出生至滿3周歲之前)，并排除：①經(jīng)外科置入封堵器病例；②期間放棄治療，死亡病例[5]。

全組嬰幼兒先心病術(shù)后所用呼吸機(jī)型號(hào)為Drager Babaylog 8000plus或者Drager Evita 4，常用的機(jī)械通氣模式有：同步間歇指令通氣(SIMV)、容量通氣模式(VG)、雙水平氣道正壓(BIPAP)、CPAP、輔助自主呼吸(ASB)及壓力支持模式(PSV)，拔除氣管插管后常規(guī)予鼻導(dǎo)管低流量吸氧?；純盒g(shù)前予明確診斷、積極抗感染及調(diào)整心功能，術(shù)中在體外循環(huán)下行外科矯治術(shù)，術(shù)后入ICU予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免脫管與出血，靜脈營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，注意無(wú)菌原則，廣譜抗生素加強(qiáng)抗感染，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，床邊胸片及心臟超聲監(jiān)測(cè)心肺情況，持續(xù)霧化濕化化痰，定期翻身拍背吸痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，根據(jù)病情選擇性予地高辛、開博通、呋塞米、螺內(nèi)酯及多種血管活性藥物(米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及左西孟旦等)調(diào)整心功能，白蛋白補(bǔ)充膠體及減輕心肌水腫，丙種球蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，密切關(guān)注心肺功能變化、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)積極預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥。

二、 分組標(biāo)準(zhǔn)

本中心將先心病術(shù)后≤24 h內(nèi)撤機(jī)成功作為早期撤機(jī)組，>24 h撤機(jī)作為晚期撤機(jī)組[6]。將主動(dòng)脈阻斷(ACC)時(shí)間分為≤30 min組、>30且≤60(31～60)min組、>60且≤90(61～90)min組及>90 min組；將體外循環(huán)(CPB)時(shí)間分為≤60 min組、>60且≤90(61～90)min組、>90且≤120(91～120)min組及>120 min組；將手術(shù)時(shí)間分為≤3 h組、>3且≤4(3～4)h組及>4 h組。

三、 術(shù)中影響因素

本研究納入的術(shù)中影響因素有主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 先心病嬰幼兒一般資料

全組共收集105例先心病術(shù)后嬰幼兒，早期撤機(jī)組為46例(43.8%)，機(jī)械通氣時(shí)間為(8.8±3.4)h，晚期撤機(jī)組為59例(56.2%)，機(jī)械通氣時(shí)間為(102.3±80.2)h。簡(jiǎn)單先心病包括室間隔缺損(41例)、房間隔缺損(6例)、室間隔缺損+房間隔缺損(4例)及室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(5例)。復(fù)雜先心病包括完全性房室間隔缺損(3例)、重度肺動(dòng)脈狹窄(2例)、法絡(luò)四聯(lián)癥(10例)、大室間隔缺損+重度肺動(dòng)脈高壓(28例)、完全性肺靜脈異位引流(1例)、房間隔缺損+部分肺靜脈異位引流(2例)、室間隔缺損+感染性心內(nèi)膜炎(1例)、肺動(dòng)脈瓣閉鎖(室間隔完整，1例)及左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈(1例)，見(jiàn)表1。

表1 105例先心病嬰幼兒的一般資料

二、 嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)中影響因素的單因素分析

ACC時(shí)間及CPB時(shí)間是術(shù)后早期撤機(jī)的影響因素，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、 嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)中影響因素的非條件logistic回歸分析

CPB時(shí)間91～120 min及>120 min是術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立影響因素，其OR值(95%CI)分別為0.137(0.040～0.468)及0.035(0.006～0.190)，見(jiàn)表3。

表2 105例嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)中影響因素的單因素分析

表3 105例嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)術(shù)中影響因素的非條件logistic回歸分析

討 論

嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)受多種因素影響，患兒的基礎(chǔ)情況(如早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量、病種復(fù)雜、喂養(yǎng)困難及重度營(yíng)養(yǎng)不良等)對(duì)術(shù)后早期撤機(jī)起著較關(guān)鍵作用，臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視，然而在嬰幼兒先心病術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中，亦發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生及圍手術(shù)期的管理為關(guān)鍵因素，其CPB時(shí)間及ACC時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)[4，7]。本研究單因素分析結(jié)果提示縮短術(shù)中CPB時(shí)間及ACC時(shí)間有利于提高嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)率，為指導(dǎo)術(shù)后早期撤機(jī)提供較大參考價(jià)值。

一項(xiàng)大樣本研究將821例先心病患兒分為機(jī)械通氣延長(zhǎng)組(機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)>90%百分位)與非機(jī)械通氣延長(zhǎng)組，分析圍手術(shù)期各種相關(guān)因素對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPB時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究非條件logistic回歸分析結(jié)果提示CPB時(shí)間91～120 min及>120 min是術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立影響因素，考慮CPB時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)心肌損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、水腫及全身炎癥反應(yīng)程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生MODS的可能性越大，術(shù)后機(jī)械通氣支持的時(shí)間越長(zhǎng)。同時(shí)，嬰幼兒的解剖和生理與成人相比存在顯著差別，且各臟器形態(tài)和功能尚未發(fā)育完全，因此，CPB導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)的程度及持續(xù)時(shí)間較成人更為明顯，易導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，影響早期撤機(jī)率[9]。

Clajus等[10]在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ可能是CPB術(shù)后導(dǎo)致MODS及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的調(diào)節(jié)機(jī)制。而目前本中心為減少CPB對(duì)患兒造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于小年齡、低體質(zhì)量及病種復(fù)雜的先心病患兒，常采用低溫保護(hù)心肌，局部低流量灌注法灌注大腦以延長(zhǎng)停循環(huán)時(shí)限，改良超濾法減輕術(shù)后水腫、濾出部分炎癥介質(zhì)，促進(jìn)術(shù)后心、肺、腦及腎等重要臟器的恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。另外，CPB時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致術(shù)后炎癥因子增加，而時(shí)間過(guò)短則不利于術(shù)后心功能恢復(fù)，因此，合適的CPB時(shí)間才有利于減少術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)先心病患兒術(shù)中ACC時(shí)間是術(shù)后早期撤機(jī)的影響因素。 Roodpeyma等[11]在一項(xiàng)202例發(fā)展中國(guó)家先心病患兒的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)ACC時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的高危因素，同時(shí)也是導(dǎo)致病死率高的主要原因，考慮與ACC延長(zhǎng)導(dǎo)致心肌缺血加重、術(shù)后心功能下降有關(guān)。另一方面，ACC時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致對(duì)心、肺、腦、腎及凝血系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的供血相應(yīng)減少，必然影響術(shù)后心、肺、腦及腎臟等多臟器功能的恢復(fù)，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。此外，Minami等[12]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)ACC亦與術(shù)后降鈣素原升高及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)，因此，術(shù)中保護(hù)好心肌、減輕缺血再灌注損傷，盡可能減少ACC時(shí)間有利于術(shù)后早期撤機(jī)[13]。

先心病患兒手術(shù)時(shí)間受多種因素影響，主要包括疾病的復(fù)雜程度，術(shù)者對(duì)手術(shù)方案、步驟的熟悉程度及醫(yī)療設(shè)備技術(shù)水平的高低等有關(guān)，本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間在早期撤機(jī)組與晚期撤機(jī)組中無(wú)明顯差異，與臨床實(shí)踐不相符，考慮可能與病例數(shù)不足有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。經(jīng)綜合分析，筆者認(rèn)為需要加強(qiáng)術(shù)前對(duì)先心病結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的掌握，術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)式的熟練程度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及病情評(píng)估的能力，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科合作會(huì)診，可爭(zhēng)取減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)矯治成功率，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。