周如建 呂會(huì)增 葉小勇 張帆 劉紀(jì)明 張利國(guó) 袁曉鵬

成人腹股溝疝是外科常見(jiàn)病，尤其多見(jiàn)于老年人，合理規(guī)范手術(shù)是唯一治愈方式。我國(guó) 60 歲以上人口已超過(guò)2億，迫切需要為老年腹股溝疝治療尋找一種具有個(gè)體化的“最簡(jiǎn)明操作、最適宜補(bǔ)片和最安全結(jié)果”的技術(shù)[1-2]。筆者前期根據(jù)腹股溝疝的“恥骨肌孔”修補(bǔ)原理對(duì)現(xiàn)代腹股溝疝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” Lichtenstein 手術(shù)進(jìn)行改良，取得了滿(mǎn)意的臨床療效；但與具有開(kāi)放、微創(chuàng)、“全恥骨肌孔”修補(bǔ)特點(diǎn)的橫切口改良Kugel手術(shù)比較，尚需進(jìn)一步研究[3]。為此，本研究對(duì)298例老年男性腹股溝疝患者隨機(jī)應(yīng)用橫切口改良 Kugel手術(shù)或改良Lichtenstein手術(shù)治療，并進(jìn)行對(duì)比分析，以期為老年男性腹股溝疝患者選擇個(gè)體化手術(shù)方式提供客觀(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

選擇2010年7月至2016年11月我科收入需行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的298例老年男性腹股溝疝患者，按入院順序編號(hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，分別采用橫切口改良Kugel手術(shù)(A組，150例)或改良Lichtenstein手術(shù)(B組，148例)。腹股溝疝分類(lèi)按照成人腹股溝疝診療指南(2014年版)，鑒于目前各種疝分型尚缺乏臨床證據(jù)，有一定主觀(guān)色彩，可做參考不作為推薦，本研究不進(jìn)行疝分型比較[4]。2組老年男性腹股溝疝患者的年齡、疝分類(lèi)、部位、合并癥(糖尿病、高血壓病、肺氣腫等)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：男性腹股溝疝患者，年齡≥60歲，言語(yǔ)表達(dá)清晰，可自主行走活動(dòng)，初發(fā)腹股溝疝，拒絕或不能耐受(腹腔鏡手術(shù))，自愿簽署廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)課題研究倫理知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、惡性腫瘤晚期者，下腹部有膀胱、前列腺等手術(shù)史者，合并精神疾病以及嚴(yán)重胸腰椎畸形、凝血功能障礙不能接受硬膜外麻醉者。

表1 2組老年男性腹股溝疝患者的臨床資料比較

注：aFisher確切概率法

三、方 法

1.手術(shù)材料

橫切口改良Kugel手術(shù)采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的定型Kugel補(bǔ)片，即有內(nèi)存彈力記憶環(huán)及定位袋的雙層聚丙烯補(bǔ)片，大小12.0 cm×8.0 cm。改良Lichtenstein手術(shù)采用美國(guó)泰科公司生產(chǎn)的單絲輕量質(zhì)聚丙烯不可吸收補(bǔ)片(SPMM)，補(bǔ)片大小13.0 cm×8.0 cm。補(bǔ)片固定縫線(xiàn)均采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的單股可吸收外科縫線(xiàn)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在術(shù)前均常規(guī)治療合并癥，口服前列腺增生治療藥物2 d；術(shù)前2 h予開(kāi)塞露40 ml通便；術(shù)前30 min靜脈滴注第一代頭孢菌素預(yù)防感染；單側(cè)腹股溝疝者先行腹腔鏡探查明確腹股溝疝類(lèi)型及有無(wú)對(duì)側(cè)隱匿疝。

3.手術(shù)方法

2組均采用連續(xù)硬膜外阻滯，麻醉平穩(wěn)后留置尿管。2組患者的手術(shù)均由有30例以上相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者操作。橫切口改良Kugel手術(shù)：取內(nèi)環(huán)口體表投影內(nèi)側(cè)2/3、外側(cè)1/3沿皮紋切口，長(zhǎng)度約5.0 cm。分層切口皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，不必切開(kāi)外環(huán)口，顯露精索，分開(kāi)提睪肌尋找并游離斜疝疝囊至疝環(huán)處，較大疝囊橫斷并高位結(jié)扎，小的斜疝疝囊游離后直接還納腹腔，直疝疝囊無(wú)需特別處理。在疝囊頸內(nèi)下方切開(kāi)腹橫筋膜至脂肪顆粒清晰可見(jiàn)，用手指鈍性向周?chē)m度分離，顯露并向腹壁方向上提、保護(hù)腹壁下動(dòng)靜脈。用濕細(xì)棉紗墊按Gibert要求，緩慢、輕柔地在腹壁下血管后方分離腹膜前間隙，避免離斷任何索帶樣結(jié)構(gòu)，盡量保留腹膜前脂肪完整，最大限度避免腹膜破損[1]。創(chuàng)建一個(gè)內(nèi)至下腹部中線(xiàn)、外上達(dá)髂前上棘內(nèi)側(cè)一橫指處、內(nèi)下側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合后并向下越過(guò)恥骨梳韌帶下緣的腹膜前間隙(Bogros間隙)。然后，提起內(nèi)環(huán)口處精索，確保輸精管和精索血管與腹膜分離至少3.0 cm以上，即“精索腹壁化”操作。最后放置補(bǔ)片，補(bǔ)片下緣超過(guò)恥骨梳韌帶，確認(rèn)補(bǔ)片3/5位于腹股溝韌帶以上，2/5位于腹股溝韌帶以下并覆蓋于髂血管表面。剪去多余定位帶，用3-0可吸收線(xiàn)固定補(bǔ)片至腹橫筋膜2針。分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。改良Lichtenstein(B組)手術(shù)方法見(jiàn)前期研究[3]。術(shù)后2組患者均平臥休息，切口處沙袋壓迫 4 h。

4.觀(guān)察指標(biāo)

由獨(dú)立非手術(shù)人員記錄相關(guān)臨床資料，對(duì)2種手術(shù)方式用于老年男性腹股溝疝的效果進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，具體觀(guān)察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間(以術(shù)后12 h為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后疼痛程度(以術(shù)后12 h是否應(yīng)用止痛藥物為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后住院時(shí)間(在術(shù)后24 h能否達(dá)到日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn))，術(shù)后定期以門(mén)診復(fù)查或電話(huà)形式隨訪(fǎng)，記錄尿潴留、切口感染、切口感覺(jué)異?；蚵蕴弁?、疝復(fù)發(fā)、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組老年男性腹股溝疝患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組老年男性腹股溝疝的麻醉效果滿(mǎn)意，均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血均小于10 ml(每塊紗布完全浸濕為5 ml)。2組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與B組相比，A組患者的術(shù)后12 h下床者比例較高、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者比例較低、術(shù)后24 h出院者比例較高(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組老年男性腹股溝疝患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

二、2組老年男性腹股溝疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪(fǎng)12～76個(gè)月，中位時(shí)間42.9個(gè)月，術(shù)后A組147例(98%)獲隨訪(fǎng)，B組144例(97%)獲隨訪(fǎng)，2組的隨訪(fǎng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均無(wú)發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腸瘺、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未見(jiàn)切口感染。術(shù)后2組患者的陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發(fā)生及疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但A組的慢性疼痛和術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組老年男性腹股溝疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：aFisher確切概率法

討 論

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年男性成為成人腹股溝疝的多發(fā)人群。為老年男性腹股溝疝患者選擇一種“最合適”的微創(chuàng)手術(shù)方法，成為當(dāng)前臨床一項(xiàng)迫切任務(wù)[1-2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，老年人腹橫筋膜中具有較高韌性的I型膠原纖維減少，導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度下降；其次，精索脂肪瘤牽拉改變內(nèi)環(huán)口位置，使腹股溝管斜度和長(zhǎng)度發(fā)生改變，增加腹股溝疝發(fā)病率；最后，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的老年慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘、BPH是腹股溝疝發(fā)病的重要因素[5]。

2014年，歐洲疝學(xué)會(huì)(EHS)發(fā)布成人腹股溝疝診療指南，僅對(duì)Lichtenstein手術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行A級(jí)推薦。盡管腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、符合現(xiàn)代疝修補(bǔ)“恥骨肌孔全覆蓋”理念，可最大限度避免各種腹股溝疝復(fù)發(fā)，但是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，相對(duì)開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有更多、更嚴(yán)重的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥(如腸管損傷、腸瘺、膨出等)[1,6]。因此，Lichtenstein手術(shù)仍是老年腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)更接近現(xiàn)代疝修補(bǔ)的“恥骨肌孔全覆蓋”原則[3]。橫切口改良Kugel手術(shù)為經(jīng)腹股溝區(qū)的前入路腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其繼承了Kugel手術(shù)的開(kāi)放、微創(chuàng)、“恥骨肌孔全覆蓋”特點(diǎn)，而且經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝區(qū)入路，全程直視下建立腹膜前間隙和置放補(bǔ)片，較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜外無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短、并發(fā)癥少、更符合單病種付費(fèi)和日間手術(shù)要求[7]。

本研究顯示，橫切口改良Kugel手術(shù)及改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)用于老年腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口感染、陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究報(bào)道，開(kāi)放腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間短于Lichtenstein手術(shù)[8]。本研究中，筆者行橫切口改良Kugel 手術(shù)時(shí)，在腹膜外間隙建立方面，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥(腸梗阻、腸粘連、腸瘺)，嚴(yán)格遵從Gibert操作要求，150例均保證腹膜完整，為達(dá)到日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由于2種手術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，有糖尿病、高血壓病等合并癥患者術(shù)前常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，手術(shù)時(shí)間均小于1.5 h，因此本組298例患者切口無(wú)一例發(fā)生感染[9]?？赡苡捎趥€(gè)體凝血功能差異，2組分別僅有3例、2例術(shù)后發(fā)生陰囊水腫或血清腫，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組老年患者發(fā)生的術(shù)后尿潴留與手術(shù)采用硬膜外麻醉方式有關(guān)，但本研究中2組術(shù)后尿潴留發(fā)生率均較低，可能與術(shù)前常規(guī)應(yīng)用治療前列腺增生藥物和手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)[10]。

在疝復(fù)發(fā)方面，現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)(即恥骨肌孔)和腹橫筋膜缺損和破壞是疝發(fā)生根本原因。將補(bǔ)片置入腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi)修補(bǔ)恥骨肌孔，在同一層面上消除直疝、斜疝和股疝發(fā)生，同時(shí)修補(bǔ)3處缺損，可將復(fù)發(fā)率降至最低。本研究中，2組分別采用大小為12.0 cm×8.0 cm補(bǔ)片和13.0 cm×8.0 cm補(bǔ)片，均可完全覆蓋中國(guó)男性恥骨肌孔[11]。B組有一例雙側(cè)疝患者于術(shù)后9月右側(cè)疝“復(fù)發(fā)”，再次行腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)其右側(cè)為復(fù)合疝(馬鞍疝)，在第1次手術(shù)時(shí)僅僅處理斜疝而疏忽了直疝的存在。盡管兩組術(shù)后疝復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也反映出Lichtenstein手術(shù)方式接近但不能完全達(dá)到現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)的直視下“恥骨肌孔全覆蓋”理念要求[10，12]。

本研究顯示，A組患者的術(shù)后12 h下床者和24 h出院者比例較高，術(shù)后12 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者比例較低。這可能是由于橫切口改良Kugel手術(shù)在沒(méi)有神經(jīng)的腹膜前間隙完全無(wú)張力置放補(bǔ)片，避免Lichtenstein手術(shù)將補(bǔ)片縫合在骨膜和肌肉、韌帶導(dǎo)致的術(shù)后活動(dòng)牽拉痛，而且經(jīng)下腹部皮紋切口(皮膚神經(jīng)走向)，因此術(shù)后疼痛更輕、下床活動(dòng)更早、住院時(shí)間更短。最近有研究顯示，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的切口慢性疼痛或感覺(jué)異常，與手術(shù)應(yīng)用補(bǔ)片材料無(wú)關(guān)，而與手術(shù)方式有關(guān)[13]。改良Lichtenstein手術(shù)在精索后加強(qiáng)腹橫筋膜，需要游離精索、在恥骨骨膜、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌上縫合固定補(bǔ)片，因此增加了對(duì)生殖股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)損傷的可能性，而改良Kugel手術(shù)方式卻可以避免對(duì)神經(jīng)的損傷。術(shù)后隨訪(fǎng)顯示，B組患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為6%，而A組無(wú)一例出現(xiàn)慢性疼痛，且A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組。

綜上所述，橫切口改良Kugel手術(shù)及改良Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)用于老年男性腹股溝疝患者均具有安全、可靠的特點(diǎn)，但橫切口改良Kugel手術(shù)更符合現(xiàn)代疝外科的微創(chuàng)、 “恥骨肌孔全覆蓋” 理念，可推薦作為老年男性腹股溝初發(fā)疝患者的首選手術(shù)方式。