郭建桃，葉芊芊，葉克平，葉琦剛，王文偉，林函

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺(tái)州 318020）

在發(fā)達(dá)國(guó)家，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥在常規(guī)及低風(fēng)險(xiǎn)的胃腸鏡操作中已廣泛使用，可以消除臨床操作中因患者躁動(dòng)帶來的不良反應(yīng)和操作不便[1]。胃腸鏡操作中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能提高胃腸道息肉的檢出率[2]，提高內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度[3]，降低患者的恐懼感，有利于進(jìn)一步接受胃鏡治療。目前，國(guó)內(nèi)無痛胃鏡麻醉方法以丙泊酚復(fù)合小劑量的阿片類藥物為主，但該方法麻醉恢復(fù)時(shí)間相對(duì)過長(zhǎng)，可發(fā)生嘔吐、誤吸、嗆咳、頭暈、暫時(shí)性呼吸抑制等不良反應(yīng)，且深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉往往帶來嚴(yán)重的麻醉相關(guān)不良事件，如血流動(dòng)力學(xué)紊亂所致的心腦并發(fā)癥，尤其常見于合并高血壓的老年患者[4]。本研究比較丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑及單用舒芬太尼3種鎮(zhèn)靜、麻醉方案在無痛胃鏡檢查中的效果差異，以探討其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年4月至2016年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院行門診無痛胃鏡檢查患者240例，男125例，女115例，采用隨機(jī)單盲法將研究對(duì)象分為3組：丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組（PS組，n=80）、丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑組（PL組，n=80）及舒芬太尼組（S組，n=80）。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiolo-gists，ASA）分級(jí)為I～ II級(jí)，年齡20～79歲，體質(zhì)量45～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦肝腎等重要臟器功能障礙，麻醉藥物過敏史，妊娠，哮喘發(fā)作期，嚴(yán)重出凝血功能障礙，不能控制的高血壓及不穩(wěn)定的糖尿病患者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者行胃鏡檢查前禁食8～12 h，禁飲2～4 h。入室后均取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸純氧3～5 L/min，建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀Datex-ohmede S5（美國(guó)Ohmeda公司）監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。PL組先予利多卡因噴劑（廣州香雪制藥股份有限公司，規(guī)格16 mg/噴）從硬腭到軟腭、舌根、咽后壁逐次進(jìn)行每部位噴霧2次，每次1噴，每噴約1 s，5 min后患者感覺咽喉部麻木即可；然后用丙泊酚1 mg/kg緩慢推注（約20 mg/10 s），繼以10-8-6方案持續(xù)輸注，待患者意識(shí)和睫毛反射消失30 s后開始胃鏡檢查。PS組先予靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后進(jìn)行丙泊酚輸注，丙泊酚用法同PL組。S組予靜脈泵注舒芬太尼0.15 μg/kg，90 s內(nèi)泵注完畢，5 min后開始胃鏡檢查。出現(xiàn)低血壓（MAP下降＞基礎(chǔ)血壓30%）時(shí)給予麻黃堿6 mg；HR慢于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg；SpO2＜92%給予面罩加壓輔助通氣。各組術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚，每次推注0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：丙泊酚用量（mg/kg）；次要觀察指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，記錄患者麻醉前（T0）、胃鏡檢查入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）和胃鏡檢查結(jié)束后5 min（T3）時(shí)的MAP、HR、SpO2；不良反應(yīng)：記錄各組患者術(shù)中體動(dòng)、咽反射等不適例數(shù)；定向力恢復(fù)時(shí)間：停藥到呼之能應(yīng)，能回答簡(jiǎn)單問題所需時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示；4個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；2組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間基本資料比較 3組間年齡、性別、體質(zhì)量、檢查時(shí)間及ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組間丙泊酚用量及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 結(jié)果顯示，PL組較PS組丙泊酚用量顯著減少（P＜0.01）。術(shù)中，PL組較PS組體動(dòng)發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。PL組、S組較PS組咽反射發(fā)生率顯著減低（P＜0.05），但PL組及S組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組患者心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生率較PS組顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后，PL組較PS組定向力恢復(fù)時(shí)間顯著縮短（P＜0.01）。見表2。

表1 3組患者一般資料比較（n=80）

2.3 呼吸循環(huán)的改變 PS組患者T1、T2、T3期MAP較T0期顯著下降（P＜0.05）。PL組患者T2期MAP較T0期顯著下降（P＜0.05）。S組患者T1、T2、T3期MAP與T0期相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在麻醉前，3組間MAP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1期，與PS組、PL組相比，S組MAP水平更高（均P＜0.05），但PL組與PS組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T2、T3期，S組MAP水平均較PS組、PL組更高（P＜0.05），且PL組較PS組MAP水平均更高（P＜0.05）。PL組及PS組T1、T2、T3期HR較T0期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但S組患者T2期HR較T0期顯著升高（P＜0.05）。在T1期，S組HR水平較PL組顯著升高（P＜0.05）；在T2期，S組HR水平較PS組及PL組均顯著升高（P＜0.05），但PL組及PS組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T3期，S組HR水平較PS組顯著升高（P＜0.05）。3組間及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組患者丙泊酚用量、定向力恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n=80）

表3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較（n=80，±s）

表3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較（n=80，±s）

組內(nèi)比較，與T0期比：aP＜0.05；組間比較，與PS組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比：bP＜0.05，與PL組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比：cP＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） PS組 85.5±11.3 83.3± 7.8a 73.1±8.8a 79.5±12.5a PL組 85.1±12.1 83.5± 7.5 77.6±6.2ab 83.3± 9.4b S組 84.7±10.7 87.1±10.3bc 87.3±9.8bc 87.5±11.2bc HR（次/min） PS組 82.4±11.5 83.7± 9.1 84.5±8.1 81.7± 6.7 PL組 82.1±12.6 83.0±10.7 84.5±8.7 83.0± 9.7 S組 83.5±13.1 86.7± 9.5c 89.1±8.5abc 85.5± 7.3b SpO2（%） PS組 98.1± 0.5 98.3± 0.6 98.1±0.4 98.2± 0.7 PL組 98.3± 0.6 98.2± 0.9 98.2±0.5 98.3± 0.8 S組 98.1± 0.7 98.2± 0.3 98.3±0.6 98.2± 0.7

3 討論

胃鏡是一種特異性較高的上消化道疾病診斷手段，具有較強(qiáng)的機(jī)械刺激和心理應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致操作過程中患者不配合和臨床依從性差。無痛胃鏡技術(shù)顯著提高醫(yī)師操作滿意度的同時(shí)，能顯著減輕患者的不適感。雖然目前輕/中度鎮(zhèn)靜已成為國(guó)內(nèi)外胃鏡麻醉的臨床共識(shí)[1，6]，但是國(guó)內(nèi)胃鏡麻醉常常使患者處于深度鎮(zhèn)靜乃至全身麻醉。伴隨麻醉鎮(zhèn)靜深度增加，患者出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率愈加增高。本研究將丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑、單純舒芬太尼這2種方案，與常用的丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼方案共同比較，探討其在無痛胃鏡檢查中的差異，發(fā)現(xiàn)利多卡因噴劑能顯著減少丙泊酚用量的同時(shí)，減輕麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間。此外，單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼保留了患者保護(hù)性反射，因而血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

利多卡因等局麻藥進(jìn)行咽部麻醉能有效抑制咽反射，減少呃逆、咽反射的發(fā)生，顯著提高內(nèi)鏡檢查患者的舒適感和耐受性[6]。利多卡因膠漿和利多卡因噴劑是常見的2種劑型。HAYASHI等[7]比較了327例患者應(yīng)用利多卡因噴劑及利多卡因噴劑聯(lián)合利多卡因膠漿在咽部探查操作中的麻醉效果，結(jié)果顯示2組咽反射發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但AMORNYOTIN等[8]比較1 864例上消化道內(nèi)鏡檢查的非鎮(zhèn)靜患者應(yīng)用利多卡因噴劑和利多卡因膠漿的效果，發(fā)現(xiàn)前者進(jìn)鏡更為容易，且患者和操作醫(yī)師滿意度更高。造成此差異的原因可能在于利多卡因膠漿黏度大且味苦較難吞咽及樣本量的大小。既往報(bào)道[9]認(rèn)為利多卡因噴劑高速的噴射氣體會(huì)對(duì)敏感的軟腭、舌根等部位產(chǎn)生刺激從而發(fā)生惡心嘔吐甚至嗆咳反應(yīng)，然而采用從硬腭到軟腭、舌根、咽后壁等逐層進(jìn)行的方式能避免此不良反應(yīng)。所以本研究采用利多卡因噴劑進(jìn)行逐層噴射局部麻醉。

丙泊酚作為靜脈麻醉劑其主要作用為催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，其機(jī)制可能與抑制神經(jīng)元離子通道開放[10]和中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放相關(guān)，理論上能在一次臂腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)發(fā)生作用，因此起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速而完全，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用差，緩慢注射會(huì)有血壓下降及短暫呼吸抑制等不良反應(yīng)，且其發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)利多卡因表面麻醉合并丙泊酚能顯著降低丙泊酚用量，縮短定向力恢復(fù)時(shí)間，降低麻醉術(shù)中不良反應(yīng)（體動(dòng)、咽反射等）和術(shù)后不良反應(yīng)（頭暈、惡心嘔吐等）的發(fā)生率。但有研究[7，12]報(bào)道利多卡因噴劑表面麻醉并不能減少丙泊酚用量，其可能的原因?yàn)槔嗫ㄒ驀妱┑挠昧俊妱﹪姙⒎椒ê捅狙芯坑挟?，本研究的利多卡因劑量高于相關(guān)的國(guó)外研究（30～50 mg），且同一部位采用2次噴灑方法。但本結(jié)論尚待進(jìn)一步多中心大樣本臨床研究確認(rèn)。

由于起效快、復(fù)蘇迅速及遺忘效果顯著，丙泊酚在臨床胃鏡麻醉中應(yīng)用廣泛，但丙泊酚易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓及心動(dòng)過緩等心血管不良事件，限制了其進(jìn)一步發(fā)展。丙泊酚的胃鏡麻醉方案中心肺不良事件（包括低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥等）發(fā)生率與麻醉深度、丙泊酚劑量呈明顯正相關(guān)。HSU等[13]通過靶控輸注系統(tǒng)將無痛內(nèi)鏡患者丙泊酚靶濃度分為1.5～2.5 μg/mL和3.0～4.0 μg/mL，結(jié)果顯示前者心血管不良事件發(fā)生率為12.2%，而后者為31.3%。本研究認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑較丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，且低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率更低，其主要的原因在于減少丙泊酚用量，降低不良事件的發(fā)生率。因此，丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑有利于老年病患者或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者內(nèi)鏡檢查，而其臨床推廣使用尚需在特定高齡人群中進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

清醒鎮(zhèn)靜能減少麻醉帶來的生理?yè)p傷，增加患者舒適度，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師與患者之間的溝通，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，能提高內(nèi)鏡室的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)和美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜和麻醉指南均推薦輕/中度的鎮(zhèn)靜[1，6]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，當(dāng)15 μg靜脈注射給藥10 min時(shí)能產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[14]，本研究首次在消化內(nèi)鏡中的清醒鎮(zhèn)靜中嘗試單用舒芬太尼，結(jié)果顯示MAP波動(dòng)較其他2組更為平穩(wěn)，提示單用舒芬太尼較舒芬太尼合并咪唑安定可能更為安全有效，尤其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及高齡的患者。

本研究也存在一些不足：沒有進(jìn)行患者和內(nèi)鏡操作醫(yī)師的滿意度評(píng)分；沒有進(jìn)行患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，尤其是舒芬太尼組。

綜上所述，本研究認(rèn)為在保證內(nèi)鏡操作的成功率的同時(shí)，減低丙泊酚用量，降低麻醉鎮(zhèn)靜深度能顯著降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，丙泊酚聯(lián)合利多卡因噴劑、單用舒芬太尼麻醉方案較傳統(tǒng)丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物麻醉方案更為安全有效，應(yīng)根據(jù)實(shí)際臨床情況選擇。