鄭壽浩，黃朝興

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 臺州 318020；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）具有慢性進展性質(zhì)，然而在臨床病理表現(xiàn)和預(yù)后等方面均存在高度異質(zhì)性。因此，尋找影響IgAN預(yù)后的指標(biāo)一直是研究熱點。新月體病變在IgAN中較為常見，占18.8%～66.4%[1-3]。一般認為，廣泛的大新月體（指新月體體積占包曼氏囊周長＞50%）形成是影響IgAN患者腎功能的危險因素。但是關(guān)于出現(xiàn)新月體病變及其呈非廣泛性累及腎小球（即受累腎小球數(shù)目＜50%）在IgAN預(yù)后判斷的價值一直存在爭議。2017年一項關(guān)于IgAN牛津病理分型的多中心驗證研究[4]提示，一定比例的新月體（即包括非廣泛性新月體形成）也是IgAN患者發(fā)生高風(fēng)險復(fù)合事件的獨立預(yù)測因子。但該研究所指的新月體及其比例是把小新月體（指新月體體積占包曼氏囊周長＞10%）也包括在內(nèi)。新月體是一個活動性病變，其對預(yù)后的影響作用實際上有一個從疾病的急性進展到慢性進展的過程，而大新月體及其比例在IgAN急性進展病例起到更為重要的作用。觀察大新月體比例較合計大小新月體的比例可能更實用。因此，本研究擬通過對132例含大新月體的IgAN患者臨床病理和預(yù)后進行回顧性分析，探究大新月體比例在IgAN患者預(yù)后判斷上的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2017年2月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并經(jīng)腎活檢且符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的患者132例。按大新月體比例分為2組，對照組：大新月體比例＜15%，共100例；觀察組：大新月體比例≥15%，共32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性IgAN；②包含至少1個大新月體（細胞性或細胞纖維性）；③實際可觀察的腎小球（不含廢棄腎小球）數(shù)≥8個；④年齡≥18歲；⑤隨訪時間≥3個月。IgAN的診斷依據(jù)為免疫熒光檢出彌漫性系膜區(qū)以IgA為主的免疫沉積物。大新月體定義為新月體體積占包曼氏囊周長＞50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可導(dǎo)致繼發(fā)性系膜IgA沉積的其他系統(tǒng)性疾病，如過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和乙型肝炎病毒感染等；②合并有惡性腫瘤、活動性結(jié)核、甲亢等消耗性疾病，或臟器移植術(shù)后接受免疫抑制治療，或存在較嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾?。虎勰I活檢組織實際可觀察的腎小球數(shù)＜8個；④隨訪資料不全。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、24 h尿蛋白定量、血清肌酐（serum creatinine，Scr）和估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等參數(shù)的基線數(shù)據(jù)，收集隨訪中糖皮質(zhì)激素、細胞毒類免疫抑制劑（包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、來氟米特和雷公藤多苷等，以下合稱細胞毒類藥物）及腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system，RAS）抑制劑（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素 II受體1拮抗劑）的使用情況。采用eGFR估算公式（MDRD中國人修正）：eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=186.3×[Scr（μmol/L）×0.0113]-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：入院查體或入院前的病程中2次收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的計算公式：MAP=舒張壓+1/3脈壓差?；€數(shù)據(jù)指腎活檢時或腎活檢前1周內(nèi)清晨空腹血樣本或尿樣本檢查的結(jié)果。以腎活檢日期為起點，隨訪至2017年6月30日，末次臨床資料的收集為末次隨訪或出現(xiàn)復(fù)合終點事件時的檢查結(jié)果。

1.3 腎臟病理 所有患者行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)取得腎組織。石蠟包埋組織2～3 mm連續(xù)切片，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；常規(guī)在冰凍切片上行直接免疫熒光法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C1q和纖維蛋白原，間接免疫熒光檢查HBsAg和HBcAg。部分病例行電鏡檢查。由同一名腎臟病理醫(yī)師在未知患者臨床結(jié)局的前提下按IgAN牛津病理分型[5]對腎臟病理改變進行評估。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照IgAN牛津病理分型，系膜細胞增殖評分（M）：M0指無彌漫性系膜細胞增生，M1指有彌漫性系膜細胞增殖；毛細血管內(nèi)細胞增殖（E）：E0指無腎小球毛細血管腔內(nèi)細胞增殖，E1指有腎小球毛細血管腔內(nèi)細胞增殖并導(dǎo)致管腔狹窄；節(jié)段性腎小球硬化（S）：S0指無節(jié)段性腎小球硬化或球囊粘連，S1指有節(jié)段性腎小球硬化或球囊粘連；腎小管間質(zhì)病變評分（T）：無或輕度腎小管間質(zhì)病變（T0）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積0～25%，中度腎小管間質(zhì)病變（T1）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積26%～50%，重度腎小管間質(zhì)病變（T2）指腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化占腎皮質(zhì)面積51%以上。

按新月體體積大小分為大新月體（新月體體積＞50%包曼氏囊周長）和小新月體（10%包曼氏囊周長＜新月體體積＜50%包曼氏囊周長）；根據(jù)新月體的組成成分，分為細胞性新月體、細胞纖維性新月體和纖維性新月體。

新月體比例的定義和計算：新月體比例定義為含大小新月體（纖維性小新月體除外）的腎小球數(shù)占腎小球總數(shù)的百分比。計算公式：新月體比例=[含大新月體（包括細胞性、細胞纖維性和纖維性）的腎小球數(shù)+含小新月體（細胞性和細胞纖維性）的腎小球數(shù)]/實際可觀察的腎小球（去除廢棄腎小球）總數(shù)。

大新月體比例的定義和計算：大新月體比例定義為含大新月體的腎小球數(shù)占腎小球總數(shù)的百分比。計算公式：大新月體比例=含大新月體（包括細胞性、細胞纖維性和纖維性）的腎小球數(shù)/實際可觀察的腎小球（去除廢棄腎小球）總數(shù)。

1.5 隨訪終點事件 復(fù)合終點事件包括：①Scr較基線值翻倍持續(xù)3個月以上；②eGFR下降達終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）[即eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）持續(xù)3個月以上]或需要持續(xù)性腎臟替代治療或死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻率（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗；采用Cox比例風(fēng)險模型分析患者發(fā)生復(fù)合終點事件的相關(guān)危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共132例IgAN患者納入本研究，其中男53例，女79例，確診時的年齡為18～83歲，平均（38.8±13.8）歲。24 h尿蛋白定量為1.9（1.0，3.2）g/d，Scr為86.3（67.7，120.0）μmol/L；新月體比例為14.95%（8.39%，23.41%），其中大新月體比例為8.33%（5.00%，14.09%）。中位隨訪時間為22（12，38）個月。隨訪中，105例（占80%）接受糖皮質(zhì)激素及（或）細胞毒類藥物治療，104例（占79%）接受RAS抑制劑治療。10例（占7.6%）出現(xiàn)了復(fù)合終點事件，其中9例（占6.8%）達到ESRD，無死亡病例。在入組的132例中，基線eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）共有13例（占9.8%），其中6例（占46%）出現(xiàn)復(fù)合終點事件；而在119例（占90%）基線eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）的患者中，僅有4例（占3%）出現(xiàn)復(fù)合終點事件。在10例出現(xiàn)復(fù)合終點事件的患者中，基線eGFR為27（10，41）mL/（min·1.73 m2），中位Scr翻倍時間為23（12，35）個月；在達到ESRD的9例中，中位達ESRD時間為22.0（6.5，43.0）個月。

2.2 2組臨床表現(xiàn)比較 與對照組比，觀察組的年齡較大，MAP的水平較高，細胞毒類藥物的使用率較高，RAS抑制劑的使用率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；與對照組比，觀察組的尿蛋白和Scr的水平均較高，新月體比例、大新月體比例及中重度腎小管間質(zhì)病變的比例均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。見表1。

2.3 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后影響因素的分析 隨訪結(jié)果顯示，對照組100例中3例（占3%）出現(xiàn)復(fù)合終點事件，觀察組32例中7例（占22%）出現(xiàn)復(fù)合終點事件；Kaplan Meier生存分析結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組的腎臟存活率明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（log rank χ2=21.474，P＜0.001），見圖1。

納入年齡（按連續(xù)變量）、尿蛋白（按連續(xù)變量）、Scr（按連續(xù)變量）、M（0=M0，1=M1）、E（0=E0，1=E1）、S（0=S0，1=S1）、T（0=T0，1=T1或T2）、新月體比例（0=新月體比例＜25%，1=新月體比例≥25%）、大新月體比例（0=大新月體比例＜15%，1=大新月體比例≥15%）、是否使用糖皮質(zhì)激素（0=未使用，1=使用）、細胞毒類藥物（0=未使用，1=使用）和RAS抑制劑（0=未使用，1=使用）等變量，進行與發(fā)生復(fù)合終點事件聯(lián)系的單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡、E、T、大新月體比例及RAS抑制劑可能是影響腎臟終點事件發(fā)生的因素，見表2。

表1 2組患者臨床資料比較

圖1 2組患者Kaplan-Meier生存分析結(jié)果

將以上5個因素納入模型進行多因素逐步Cox回歸分析，結(jié)果顯示T、大新月體比例及RAS抑制劑可能是影響終點事件發(fā)生的因素。其中，觀察組發(fā)生終點事件的風(fēng)險是對照組的8.133倍（95%CI=1.220～54.219，P＜0.05），見表3。

3 討論

在最初的IgAN牛津病理分型研究及嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[排除了初始eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）和/或快速進展至ESRD的病例而可能將部分伴大量新月體的急性病變排除在外]進行的驗證研究中，入選病例中含新月體比例（占45%）高但新月體累及腎小球的總體比例（占9%）偏低，無法評估或不支持新月體的獨立預(yù)測價值[3，5-6]。而在其他一些入組限制較少的研究[7-10]中發(fā)現(xiàn)新月體與復(fù)合終點事件（ESRD、Scr翻倍或eGFR減少50%，甚至死亡）顯著相關(guān)。但值得注意是，其中KATAFUCHI等[7]的研究表明，如果嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即在所有研究對象中把eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的病例排除在外，則又會失去新月體的預(yù)測價值，提示新月體對IgAN預(yù)后影響可能僅在eGFR＜30 mL/min情況下才有意義。

近期，HAAS等[4]納入了3 096例IgAN患者的多中心回顧性研究顯示，在未接受免疫抑制治療的患者中，新月體能預(yù)測較高的復(fù)合終點事件的風(fēng)險，并且當(dāng)患者含新月體的腎小球的比例達到1/4以上時，無論是否接受免疫抑制治療，其與出現(xiàn)聯(lián)合終點事件亦獨立相關(guān)，該研究最后認為新月體是高風(fēng)險復(fù)合事件的獨立預(yù)測因子，建議將新月體及含新月體的腎小球比例作為IgAN牛津病理分型預(yù)測疾病預(yù)后指標(biāo)的補充，即MEST-C，并按含新月體的腎小球比例分為C0（無新月體）/C1（新月體比例＜25%）/C2（新月體比例≥25%）。

表2 IgAN腎病預(yù)后影響因素的單因素Cox回歸分析

表3 IgAN腎病預(yù)后影響因素的多因素逐步Cox回歸分析

IgAN牛津病理分型在其最初的研究中定義新月體為毛細血管外增生性病變累及＞10%的包曼氏囊周長[3]。對于新加入的新月體病變指標(biāo)沒有再做出關(guān)于新月體體積大小的特別規(guī)定，即實際上是評估大小新月體的有無及其合計累及腎小球的比例，以上關(guān)于IgAN牛津病理分型的驗證研究也都是如此，而這與我們做病理診斷新月體腎炎時所采用的標(biāo)準(zhǔn)（只算大新月體比例）不同。在病理生理上，大新月體比小新月體更容易影響腎小球濾過率；臨床上，小的節(jié)段性新月體常見于IgAN輕癥病例，而大新月體及其比例則常與IgAN急性進展病例相關(guān)。有研究[11]顯示，隨著新月體比例的升高，大新月體比例也相應(yīng)升高，在發(fā)生終點事件最多的IgAN病例組中的大新月體比例亦最高，提示大新月體比例也許是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素之一。

本研究顯示，觀察組（大新月體比例≥15%）的腎臟存活率明顯較低于對照組（大新月體比例＜15%）（log rank χ2=21.474，P＜0.001）。單因素Cox回歸分析提示大新月體比例（≥15%）具有一定的預(yù)測價值（HR=18.634，95%CI=3.743～92.770，P＜0.001），多因素逐步Cox回歸模型分析提示大新月體比例較高（≥15%）患者發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險是大新月體比例較低（＜15%）患者的8.133倍。以上結(jié)果表明含大新月體的腎小球比例≥15%是影響IgAN患者腎臟預(yù)后的獨立危險因素。需要指出，本研究對象并沒有嚴(yán)格按牛津研究準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)入組，這與本研究得出大新月體比例的預(yù)測價值可能不無關(guān)系。

本研究對象入選條件之一是至少包括1個細胞性或細胞纖維性大新月體。在此基礎(chǔ)上，如果按大小新月體合計比例的計算方法，含新月體的腎小球比例的中位數(shù)在觀察組明顯高于對照組（39.2% vs.15.0%）；而如果按大新月體比例計算，含大新月體的腎小球比例的中位數(shù)在觀察組和對照組則分別為25.0%和6.8%，這些數(shù)據(jù)都明顯低于按前一種方法得出的相應(yīng)值。由此可以推測，以大新月體比例作為預(yù)測指標(biāo)可能敏感性較強，這也得到本研究單因素回歸分析結(jié)果的支持。

此外，通過多因素回歸分析，本研究證實腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化是影響IgAN預(yù)后的獨立危險因素，并且提示使用RAS抑制劑也可能是影響IgAN預(yù)后的因素之一。本研究中，觀察組比對照組使用RAS抑制劑較少，使用細胞毒類藥物較多，這可能與觀察組基線的臨床病理表現(xiàn)較重有關(guān)。

總之，本研究初步顯示大新月體比例可能與IgAN患者不良的腎臟預(yù)后相關(guān)。本研究尚存在一定的局限性（單中心，入組病例及進展至復(fù)合終點事件的例次絕對值偏少，缺少不含大新月體的病例對照組），未來需要大樣本多地域多中心隊列的臨床研究行進一步探討。