潘海平，潘璇，高建生

（1.永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325102；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，浙江 溫州325015）

股骨頸骨折占成人骨折的3.6%，多數(shù)發(fā)生在中、老年人[1]。損傷原因主要是在絆倒時(shí)扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸引起斷裂。其臨床治療存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩大難題。青少年發(fā)生股骨頸骨折較少，常需要較大暴力才會(huì)導(dǎo)致，且不穩(wěn)定型更多見[2]。股骨頸骨折不愈合病例并不少見，永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院收治股骨頸骨折骨不連并假髖關(guān)節(jié)形成1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，因“外傷致左髖部疼痛4 h余”入院。體格檢查示：跛行步態(tài)，左下肢縮短約1.5 cm，左髖部外形未見明顯異常，無(wú)明顯壓痛及叩擊痛，左髖屈曲約45°、后伸15°、外展40°、外旋及內(nèi)旋約30°，左膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯異常。2017年1月22日X線平片示：左側(cè)股骨頭與粗隆間完全分離，鄰近邊緣骨質(zhì)密度增高、致密，股骨頸消失，另可見左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失、融合。見圖1。CT示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)面見不規(guī)則骨質(zhì)增生，髖骨局部不連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭變形，股骨頸不連續(xù)，見假關(guān)節(jié)形成，股骨頭與股骨頸內(nèi)見囊狀透亮影及硬化邊形成，左側(cè)髖關(guān)節(jié)退變。見圖2。

患者既往務(wù)農(nóng)，20年前摔倒致左髖疼痛伴活動(dòng)受限，受傷當(dāng)時(shí)左髖部疼痛較劇烈，不能站立，臥床休息時(shí)疼痛減輕，左髖部主動(dòng)活動(dòng)受限。因經(jīng)濟(jì)原因未至醫(yī)院行平片檢查，僅口服止痛藥對(duì)癥治療，受傷后長(zhǎng)期臥床休息，約2個(gè)月余后逐漸扶拐下地行走，受傷4個(gè)月后完全負(fù)重下地行走，自訴患側(cè)屈、伸、內(nèi)收、外展等幅度小于健側(cè)。

圖1 患者骨盆X線平片檢查圖

圖2 患者骨盆CT檢查圖

2 討論

股骨頸骨折目前常用的有3種分型方法[3]，即Garden分型、Pauwels分型和AO分型。根據(jù)X線表現(xiàn)，該患者按照Pauwels分型為 II型，屬于不穩(wěn)定骨折。Pauwels認(rèn)為，骨折線與水平線夾角越大（即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力），骨折越不穩(wěn)定，不愈合概率增加。導(dǎo)致骨折不愈合的因素包括全身因素、局部感染和血供、骨折斷端間組織嵌入，以及不恰當(dāng)?shù)牧W(xué)環(huán)境等[4-5]。也有學(xué)者[6]認(rèn)為骨折不愈合率隨年齡增長(zhǎng)而降低。

髖關(guān)節(jié)系杵臼關(guān)節(jié)，髖部和股骨周圍有著堅(jiān)實(shí)的肌肉和筋膜包繞，內(nèi)有間室組成且富有彈性的活動(dòng)性支架[7]。該患者股骨粗隆完整，周圍肌群附著點(diǎn)未破壞，受周圍肌群牽拉，骨折遠(yuǎn)端可做屈、伸、收、展及旋內(nèi)、旋外和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，未手術(shù)治療以及過早下地活動(dòng)導(dǎo)致了骨折近端遠(yuǎn)端的相對(duì)活動(dòng)。依照wolff定律[8]，骨折的愈合過程不斷受著外力調(diào)節(jié)，使得在骨折愈合過程中同時(shí)存在成骨與破骨兩種病理生理過程，應(yīng)力軸線上的成骨細(xì)胞生長(zhǎng)相對(duì)活躍，新生骨生成增多，骨質(zhì)變硬；應(yīng)力軸線以外破骨細(xì)胞相對(duì)活躍，使多余的骨痂被破壞清除，故股骨頸逐漸被破壞重吸收，股骨頭、轉(zhuǎn)子間斷端封閉。

該患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)考慮因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血壞死逐漸發(fā)生股骨頭與髖臼融合。20年來(lái)部分髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重建，在骨的逐漸修復(fù)過程中，近折端股骨頭與轉(zhuǎn)子間形成了假性關(guān)節(jié)，其功能與髖關(guān)節(jié)相似，不影響其日常生活；加上經(jīng)濟(jì)原因，患者一直未就診，故至今才明確診斷。此類患者如果沒有疼痛及影響日常生活，通常不需要特殊治療。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，目前認(rèn)為這種解剖和功能類似髖關(guān)節(jié)的假性關(guān)節(jié)，只有在股骨頸不穩(wěn)定骨折、股骨頭存在部分血供、髖關(guān)節(jié)周圍肌群活動(dòng)正常、過早下地活動(dòng)的條件下才會(huì)出現(xiàn)。