馬桂琴，沙正華

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2. 國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳交流合作中心， 北京廣安中醫(yī)門診部，北京 100031)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病，其患病率占世界總?cè)丝诘?.5%～1%[1]1089，中國的發(fā)病率約為0.35%～0.45%。RA的主要病理表現(xiàn)為滑膜炎，滑膜慢性增生形成血管翳，繼而對關(guān)節(jié)軟骨及骨造成侵襲破壞，最終導致關(guān)節(jié)的強直、畸形、功能喪失，從而形成不同程度的殘廢。臨床中認識到，絕大部分的RA呈長期慢病程，預后呈特異性分化的特點，難治性病例進展快，很快出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞及關(guān)節(jié)功能的喪失，慢性良性病例病程呈緩解期與臨床發(fā)作期交替。雖然RA與遺傳有關(guān)，但臨床大部分病例并沒有明確的遺傳史?；谏鲜鲈?，筆者希望從病患自身找到與預后相關(guān)的原因。本研究是在既往研究五運六氣與風濕病發(fā)病基礎(chǔ)之上所做的深入探討。

五運六氣學說以五運六氣、三陰三陽的動態(tài)遷變?yōu)橐罁?jù)，以60年為一觀測周期，以十天干與十二地支為演繹推算工具，探討運與氣之間生克承制的變化規(guī)律。通過探討運與氣之間生克承制的變化規(guī)律，揭示五運的太過、不及，六氣司天、在泉更替、運與氣的相生相克、主客勝復等氣候物候的變化及其對人體生理病理的影響，從而進一步探討病候和診療的特點。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

RA診斷標準，根據(jù)ACR(美國風濕病協(xié)會)1987年RA和ACR與EULAR(歐洲抗風濕病聯(lián)盟)聯(lián)合提出的2010診斷分類標準[2]。

1.2 納入標準

15～70歲的新發(fā)及復發(fā)活動性RA病例，同時發(fā)病情況、發(fā)病時間及出生時間資料完整者，排除嚴重心腦血管病及其他嚴重性疾病者。

1.3 排除標準

無法提供準確的發(fā)病日期，不愿意或無法提供準確的生辰日期及不愿意提供研究所需的相關(guān)信息者。

1.4 一般資料

隨機收集2010年9月至2014年12月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕病門診RA患者，發(fā)病情況、發(fā)病時間及出生時間資料完整的病例共186例。 病例收集資料包括姓名、性別、年齡、籍貫、聯(lián)系電話、準確的出生年月(陽歷或者陰歷)、發(fā)病年齡、發(fā)病日期、就診日期、發(fā)病節(jié)氣和發(fā)病時間等。

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)七篇大論關(guān)于五運六氣的推演方法，根據(jù)出生日期、發(fā)病日期推算出患者的五運六氣信息，中(歲)運包括木運(太過、不及)、火運(太過、不及)、土運(太過、不及)、金運(太過、不及)、水運(太過、不及)，司天、主氣、運氣同化(天符、同天符、歲會、同歲會)，運氣異化(運生氣(小逆)、運客氣(不和)、氣生運(順化)、氣克運(天刑)、客主加臨等。

1.5 研究方法

收集完成符合納入標準的相關(guān)病例后，將2組病例上述基本信息資料按照《內(nèi)經(jīng)》五運六氣的推演方法，推算出患者出生及發(fā)病時的五運六氣相關(guān)信息，然后對各個數(shù)據(jù)指標進行統(tǒng)計分析，探討RA患者發(fā)病及出生五運六氣規(guī)律及其他的運氣相關(guān)因素。

建立相關(guān)表格(把患者上述的相關(guān)信息進行釆集，再把收集所得的原始數(shù)據(jù)用表進行初步分別處理，后進行數(shù)據(jù)處理，建立患者的相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫，計量資料采用RXC列聯(lián)表的卡方檢驗方法，把五運(木運、火運、土運、金運、水運)作為5個因素，六氣(厥陰木火、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水)作為6個因素，資料的統(tǒng)計與儲存采用EXCEL數(shù)表，資料運算采用SPSS16.0軟件。檢驗水準設(shè)定，若值P<0.05、P<0.01、P≤0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RA發(fā)病歲運數(shù)據(jù)分析

RA發(fā)病數(shù)據(jù)在歲運中五運(木運、火運、土運、金運、水運)5因素，每個因素兩個水平(太過、不及)顯示數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。

圖1 RA發(fā)病數(shù)據(jù)在歲運中的正態(tài)分布

2.2 RA發(fā)病司天數(shù)據(jù)分析

在發(fā)病司天的6個因素(厥陰風木、少陰君火，少陽相火、太陰濕土，陽明燥金、太陽寒水)比較差異有統(tǒng)計學意義，其中區(qū)別在于發(fā)病在少陰君火(X子、X午年)與太陰濕土(x丑、X未年)。

圖2 RA在發(fā)病時間司天6個因素的分布

圖3 RA在發(fā)病時間主氣6個因素的分布注：與金、君、木、相火比較：**P<0.01)； 與金、君、木、相火比較：##P<0.01)

圖4 RA在發(fā)病季節(jié)節(jié)氣的分布注：與春、夏比較：*P<0.05，#P<0.05

圖5 RA發(fā)病的運氣相合特征分布(P=0.267)

2.3 RA發(fā)病主氣數(shù)據(jù)分析

RA發(fā)病主氣的6個因素(厥陰風木、少陰君火，少陽相火、太陰濕土，陽明燥金、太陽寒水)顯示差異有統(tǒng)計學意義，其中差異在于發(fā)病在太陽寒水主氣與太陰濕土主氣。

2.4 RA發(fā)病節(jié)氣數(shù)據(jù)分析

RA在發(fā)病的節(jié)氣上顯示，出生在(立秋、處暑、白露、秋分、寒露、霜降)及冬三月(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒)差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 RA發(fā)病的運氣相合數(shù)據(jù)分析

RA發(fā)病的運氣相合特征共5水平(小逆、不和、順化、天刑、天符)，差異無統(tǒng)計學意義。綜上得出以下結(jié)論，五運六氣與類風濕發(fā)病有一定的相關(guān)性。

3 討論

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹?！敝赋霰圆〉漠a(chǎn)生與外感六淫邪氣中的風、寒、濕3種邪氣關(guān)系最為密切。本研究證實，RA的發(fā)病與五運六氣因素包括中運、司天(在泉)、主氣、客氣有著密切關(guān)系。

3.1 五運

研究顯示，木運(丁X、壬X年)、火運(戊X、癸X年)、水運(丙X、辛X年)與金運(乙X、庚X年)發(fā)病比較差異有統(tǒng)計學意義。也就是說，RA發(fā)病大運的環(huán)境因素中，“風”“寒”“火”3種因素相較“燥”之因素更有顯著性臨床意義。發(fā)病歲運環(huán)境因素“風”氣偏盛之(丁壬年)，與“濕”氣偏盛之(丙辛年)比較，差異有統(tǒng)計學意義。本研究認為，RA發(fā)病歲運與金(乙、庚年)無相關(guān)性,這一點與典籍記載一致[3]313。

研究表明，在影響RA發(fā)病的主運中，出生在秋三月與冬三月與其他季節(jié)發(fā)病有著顯著性差異，為大部分RA病情與寒冷因素相關(guān)性找到了理論依據(jù)，為臨床中RA在秋冬季病情加重找到了闡釋方法。

3.2 六氣

本研究結(jié)果顯示，主氣中的太陰濕土之氣(芒種、夏至、小暑、大暑四節(jié)氣)與太陽寒水之氣(小雪、大雪、冬至、小寒四節(jié)氣)對RA的影響最大。

本研究結(jié)果顯示，客氣之太陰脾土與少陰君火司天對RA發(fā)病有著重要影響?！端貑枴ちo大論》[3]381～660指出：“太陰司天之政[3]257……筋絡(luò)拘強，關(guān)節(jié)不利，身重筋痿?！狈瓿笪粗隇樯习肽辏帩裢林畾馄珓?，“太陰司天……肘腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項痛”。土勝乘水，則有骨痛、陰痹等證。當長夏土令之時還會出現(xiàn)腰椎痛、動轉(zhuǎn)不便癥狀。下半年太陽寒水之氣偏勝，“歲太陽在泉……民病少腹控暈，引腰脊，上沖心痛”。《素問·至真要大論》[3]661～903也指出：“太陰司天……胕腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項痛……歲太陰在泉，濕淫所勝……目似脫，項似拔，脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如結(jié)，踹如別?！鄙訇栂嗷鹪谌?，厥陰風木司天，氣化運行于后天，氣候變化較之正常季節(jié)為晚，初之氣和二之氣易病寒邪，至四之氣之時溽暑濕熱相搏，可出現(xiàn)“黃疸”“跗腫”濕熱為主的病變，五之氣“燥濕更甚”“寒氣及體”[3]504。綜上可見，RA最終的六氣因素落實在“寒”和“濕”之上。

本研究關(guān)于主客加臨,逢丑未年太陰司天之政，三之氣和終之氣可能與RA相關(guān)。適逢太陰濕土之氣下臨“三之氣，天政布，濕氣降……民病身重跗腫，胸腹?jié)M”，終之氣是太陽寒水之氣，主客均逢太陽寒水之氣，水來克火，陽氣閉郁，“終之氣寒大舉，濕大化……病人關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛”。

3.3 運氣相合

本研究雖將186例病人細分為小逆、不和、順化、天刑、天符等，但得出陰性結(jié)果,分析可能是由于樣本量較少的緣故。

3.4 對RA病機認識

陰陽化生萬物是謂氣化。人生于五運六氣的氣交之中，可以說五運和六氣的移行構(gòu)成自然界的氣化，又加諸人體產(chǎn)生生理病理的影響。

3.4.1 對“風”“寒”“濕”3種致病因素的再認識 與一般對這3種風濕病的病理因素認識不同。本研究認為，寒水與濕土大運的變遷是導致RA的重要因素。如《素問·氣交變大論》[3]199指出，太陽之歲氣太過，會出現(xiàn)類風濕的相關(guān)癥狀(見前2.1、2.2)。結(jié)合既往研究筆者再次重申風濕病發(fā)病與“火旺否”“寒濕(水) 重否”[4]有關(guān)， 二者互為因果,RA亦不例外。另外,本研究再次揭示出濕邪在RA中的重要性。濕邪來源于中運、司天、主氣、客氣等的遷變，并推測可能與患者出生時運、氣的環(huán)境因素密切相關(guān)，即RA在長期病程中貫穿著濕邪病理因素。

3.4.2 運氣理論對熱痹的認識 后世醫(yī)家一般認為外感寒濕之邪入里化熱而致熱痹。如清·顧松園指出，邪郁日久，風變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊醄5]。近代醫(yī)家認為，因生活環(huán)境和氣候的變遷、飲食譜的變化及外感寒濕之邪最終導致熱痹[6]。

以“五運六氣”闡釋RA的病機及證候趨向，RA屬太陽病?！皹吮局袣狻崩碚撜J為，其標為寒水，中氣為溫，發(fā)病后可以熱化，因此證候可以表現(xiàn)為熱痹[7]；其次，本研究認為運氣環(huán)境中六氣之厥陰風木之氣或少陽相火氣化失宜，發(fā)病始則為熱痹。正如《素問·四時刺逆從論》指出：“厥陰有余，病陰痹；不足，病生熱痹”；《素問·痹論》“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰。”如逢厥陰風木司天(丁壬年)，“四之氣”，溽暑濕熱相搏，可出現(xiàn) “跗腫”等濕熱為主的病變。又如少陰君火之氣司天時(子午年)，若逢客氣為太陽寒水，則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)禁固、腰椎痛。若少陰君火為主運，而在泉也逢少陰君火之氣，則會出現(xiàn)“腰痛，尻股膝髀踹胻足病……跗腫不得久立”等。以上兩點對熱痹的病機認識與現(xiàn)代研究認為RA病例具有異質(zhì)性、發(fā)展結(jié)局不同不謀而合。

五運六氣是時空交錯復雜的系統(tǒng)，其分析順序應(yīng)為中運、主氣客氣、運與氣的關(guān)系。

本研究從實證角度證實，疾病的產(chǎn)生與五運六氣流轉(zhuǎn)有一定的關(guān)系。雖然研究工作很粗淺，卻足以促使我們認真思考“不知候之所始，氣之所終，不可以為工”。