趙永偉 郝曉航 劉志峰 李勝文

隨著老齡化社會的來臨，急需進行手術(shù)治療的老年男性前列腺增生患者的數(shù)量正在明顯增加。盡管經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍被國際公認為是治療前列腺增生的金標(biāo)準，但是電切綜合征及出血的發(fā)生限制了該術(shù)式的進一步推廣。在過去的20年里，種類繁多的激光儀器的相繼出現(xiàn)，為前列腺增生手術(shù)治療技術(shù)的更新提供了充足的空間[1]。研究顯示，術(shù)后早期患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)均有明顯改善，并且圍手術(shù)期安全性也有所提高[2]。1 470 nm半導(dǎo)體激光作為國產(chǎn)激光的佼佼者，通過激光器功率的不斷增大，光纖產(chǎn)品的不斷更新，出現(xiàn)了側(cè)輸光纖、弧形光纖及直輸光纖，為臨床手術(shù)技術(shù)的發(fā)展換代提供了可能。泰安市中心醫(yī)院泌尿外科自2010年引入鈥激光設(shè)備以來，開展了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)100余例。2013年我們又引進傳統(tǒng)的蘑菇頭技術(shù)[3]，該技術(shù)利用鈥激光將前列腺塊狀切除至頸口，不是將其釋放到膀胱中，而是由一個狹窄的蘑菇狀的花梗連接在膀胱頸部，在沒有刨削系統(tǒng)時，方便固定組織塊，然后電切成碎片吸出，因組織塊形似蘑菇而命名。根據(jù)此技術(shù)我們團隊創(chuàng)新發(fā)展了蜂窩狀汽化技術(shù)，且在不斷探索的過程中對這項技術(shù)進行了修正和改良[4]，已完成600余例激光手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在對各類激光前列腺治療技術(shù)進行研究和總結(jié)的基礎(chǔ)上，我們率先提出了前列腺“銳性剜除”的概念，替代傳統(tǒng)的鈥激光前列腺“鈍性剜除”。2016年1月至2017年6月應(yīng)用1 470 nm激光直射光纖替代鈥激光光纖行前列腺銳性剜除術(shù)，收到良好效果。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

隨機選取2016年1月至2017年6月泰安市中心醫(yī)院泌尿外科收住的良性前列腺增生癥患者78例進行研究，患者年齡60～83歲，平均(71.6±10.8)歲。78例患者并發(fā)癥有：急性尿潴留16例、膀胱結(jié)石4例、慢性腎功能不全5例。合并的系統(tǒng)性疾病有：原發(fā)性高血壓36例、冠心病27例、糖尿病14例、腦血栓后遺癥8例。術(shù)前膀胱造瘺1例、留置導(dǎo)尿管 22例。經(jīng)腹彩超估算前列腺體積(體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52)，平均(60.2±19.8)ml，術(shù)前其他各指標(biāo)：殘余尿量(PVR)平均(159.2±21.9)ml，平均Qmax (6.6±1.3)ml/s，IPSS 平均(24.1±1.7)分，生活質(zhì)量(QOL)評分平均(5.3±0.5)分。術(shù)前經(jīng)保守治療無效，尿流動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱。對于PSA超過正常上限(4 ng/ml)、直腸指診或影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)者，均在術(shù)前行彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺標(biāo)準穿刺術(shù)排除前列腺癌后入組。通過嚴格的術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

二、設(shè)備

1 470 nm激光及直射光纖(武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司)，最大輸出功率為150 W。激光專用膀胱鏡系統(tǒng)及刨削系統(tǒng)(奧林巴斯)。

三、觀察指標(biāo)

1.術(shù)前指標(biāo)：前列腺體積、IPSS、QOL評分、PVR、Qmax。

2.術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量。出血量計算公式：出血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)×1 000。

3.術(shù)后指標(biāo)：膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后3個月IPSS、QOL評分、PVR、Qmax。

四、手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)心電監(jiān)護。石蠟油潤滑尿道，將專用膀胱鏡置入尿道，0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗，進鏡過程中觀察前尿道、球部尿道、前列腺部尿道、膀胱頸、膀胱各壁及雙側(cè)輸尿管開口情況，測量前列腺中葉與輸尿管口的距離，最后測量前列腺膀胱頸-精阜(N-V)距離，評估前列腺各葉增生情況及精阜位置，初步確定汽化切除的范圍。合并膀胱結(jié)石的患者，宜先行鈥激光碎石將結(jié)石取凈后再行前列腺剜除。激光發(fā)生器輸出功率設(shè)定為80 W。沿精阜前緣緊貼括約肌將尿道黏膜汽化1周作為標(biāo)志線，于5～7點處汽化切開(圖1)至前列腺包膜。我們發(fā)現(xiàn)在80 W功率下，前列腺組織呈黃色，向深部切割過程中當(dāng)組織顏色變?yōu)榘咨礊槔w維編織樣外科包膜，這個黃白交界我們稱之為剜除標(biāo)志線。沿包膜輕推輕撥，始終沿白色包膜走行，可避免穿孔發(fā)生，銳性切除至膀胱頸口形成一條隧道(圖2)，順?biāo)淼雷笥覂蓚?cè)緊貼外科包膜給予銳性切割并逐漸至3點及9點處，于12點處自頸口至精阜前緣切割縱溝(圖3)至包膜，并沿包膜銳性切割至3點及9點處，將前列腺整體推入膀胱內(nèi)，頸口與三角區(qū)持平(圖4)，尖部呈圓形張開(圖5)，更換刨削系統(tǒng)將切除的組織塊取出。經(jīng)膀胱電切鏡向膀胱內(nèi)注入300 ml沖洗液，退鏡后通過直接按壓恥骨上膀胱區(qū)可見到粗大尿流排出，可自行終止，無尿流滴瀝不盡，說明排尿通暢。置入F22三腔硅膠導(dǎo)尿管，氣囊注水30 ml，行0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液色淡紅。

圖1 5～7點隧道入口
圖2 5～7點隧道內(nèi)口
圖3 12點縱溝
圖4 術(shù)后頸口
圖5 術(shù)后尖部

五、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，手術(shù)前后比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組78例患者手術(shù)均獲成功。平均手術(shù)時間(39.7±12.2)min，術(shù)中出血量(32.5±10.1)ml，術(shù)后膀胱沖洗時間(6.2±1.3)h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間(2.1±0.3)d。術(shù)后病理切片均證實為前列腺增生。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，拔除尿管后均排尿通暢。術(shù)后3個月隨訪，IPSS為(9.6±1.6)分，QOL評分為(2.7±0.5)分，Qmax為(16.8±4.4)ml/s，PVR為(20.1±9.6)ml。 手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后監(jiān)測參數(shù)比較

討 論

20世紀80年代以來，醫(yī)用激光技術(shù)的發(fā)展帶動了整個醫(yī)療技術(shù)的進步[5]。各類激光治療BPH均具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，但普遍存在手術(shù)時間相對較長的缺點[6]。針對此，我們團隊以鈥激光前列腺剜除術(shù)為基礎(chǔ)，將1 470 nm直射光纖替代鈥激光光纖，變鈍性剜除為銳性剜除，使手術(shù)創(chuàng)面更加清晰，術(shù)中出血量更少，剜除組織標(biāo)本體積更大,進一步發(fā)展和改善了前列腺剜除術(shù)的手術(shù)方式。

Seitz等[7]研究顯示1 470 nm半導(dǎo)體激光具有良好的臨床應(yīng)用前景，其良好的血紅蛋白結(jié)合能力，確保了術(shù)中幾乎沒有出血，也決定了對患者的安全性。由于1 470 nm激光屬于持續(xù)發(fā)光光纖，端頭擺動小，精確度高，指向性好，較鈥激光前列腺剜除術(shù)更容易上手[8-9]，適合在各級醫(yī)院年輕醫(yī)生中推廣。利用1 470 nm激光的高能效及精準性強的特點，在鈥激光前列腺剜除術(shù)[10-11]基礎(chǔ)上我們創(chuàng)新發(fā)展了1 470 nm激光直射光纖前列腺銳性剜除術(shù)，在保證手術(shù)安全及效果的同時，降低了常規(guī)前列腺剜除術(shù)的難度，更適宜年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。

本研究入組的78例前列腺增生患者經(jīng)手術(shù)后均排尿通暢，通過術(shù)后3個月的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)IPSS、QOL評分、Qmax和PVR均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且無尿失禁、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，證明前列腺銳性剜除技術(shù)治療前列腺增生是安全有效的。此技術(shù)的要點：①定位標(biāo)志：括約肌、膀胱頸口及標(biāo)志線。術(shù)中括約肌的清晰顯現(xiàn)是手術(shù)的關(guān)鍵，括約肌在鏡下位于精阜水平，退鏡至精阜遠端可見呈環(huán)形結(jié)構(gòu)的括約肌，緊貼括約肌內(nèi)側(cè)緣可最大限度切除前列腺組織，避免括約肌的損傷。膀胱頸口的定位也比較關(guān)鍵，對于大于80 ml的前列腺，三葉增生后凸入膀胱內(nèi)明顯，必須將頸口切割到位，可有效避免在銳性剜除過程中分離過深損傷膀胱三角區(qū)及輸尿管。標(biāo)志線切割深度必須要到達外科包膜，前列腺組織呈黃色，向深部切割過程中組織顏色變?yōu)榘咨珪r即為纖維編織樣外科包膜，這個黃白交界即剜除標(biāo)志線，它是一個潛在的腔隙，沿包膜輕推輕撥，始終沿白色包膜走行，可避免穿孔發(fā)生，從隧道標(biāo)志線向兩側(cè)進行切割時，沿包膜弧度進行切割，以切割后顯露出纖維編織樣外科包膜為宜。頸口切割到位后可見內(nèi)括約肌，這樣在銳性剜除過程中可以對切除深度有一個比較好的定位。②激光的功率：通過激光技術(shù)在泰安市中心醫(yī)院泌尿外科的普及應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)激光功率大于80 W雖然汽化效果顯著，但可能會導(dǎo)致前列腺組織非常明顯的碳化，組織結(jié)構(gòu)不易分辨，同時汽化產(chǎn)生的氣泡較大較多，會對手術(shù)視野造成比較大的干擾。③激光鏡的操作：相較于鈍性剜除，本術(shù)式在于對前列腺的銳性切割。鈍性剜除通過鏡頭的撬撥會導(dǎo)致前列腺包膜血管的大量離斷，出血明顯。銳性剜除則通過建立各種標(biāo)志，對前列腺的總體形態(tài)和走向有一個比較直觀的認識，在定位標(biāo)志之間進行銳性切割，可有效減少出血。如遇靜脈竇出血，可用30 W功率，切忌直接燒灼靜脈竇，先從周圍組織開始，用光纖側(cè)緣進行燒灼，利用熱傳導(dǎo)將靜脈竇封閉，保持視野清晰，減少術(shù)中迷路的可能。

前列腺銳性剜除相較于鈥激光前列腺剜除術(shù)有以下優(yōu)勢：①效率高，適用面廣：大體積的前列腺不再是激光手術(shù)的禁區(qū)。②留取的前列腺標(biāo)本可以做病理學(xué)切片檢查，對穿刺不能發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌可以提高檢出率，避免漏診。③相對于鈥激光術(shù)后仍然增高的膀胱頸口，此術(shù)式處理后的膀胱頸口更加平整。④因1 470 nm激光的持續(xù)發(fā)光光纖，端頭擺動小，精確度高，使手術(shù)中的出血更少。⑤降低了前列腺剜除術(shù)的難度，更適宜在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。⑥激光采用80 W功率進行銳性切割，創(chuàng)面碳化作用弱，層次清晰，不容易迷路，同時將傳統(tǒng)鈍性剝離剜除改為銳性切割，減少了對括約肌的牽拉損傷，術(shù)后尿失禁發(fā)生的幾率明顯降低。⑦相較于大塊剜除，銳性剜除更為徹底。大塊剜除不需要切割至外科包膜，只需在增生的前列腺組織內(nèi)進行切割即可，銳性剜除與鈥激光鈍性剜除都是以前列腺外科包膜為界限，切除的前列腺組織更多，更徹底。

綜上所述，1 470 nm激光直射光纖銳性剜除是治療良性前列腺增生癥的一種切實可行的手術(shù)技術(shù)，具有高效、快速、安全的特點，并且可操作性強，以更小的創(chuàng)傷、更高的效率，在前列腺增生治療尤其大體積前列腺的治療上得到進一步體現(xiàn)。