袁瑾懿， 丁 蕾， 王明華， 趙 旭

濕疹是皮膚科常見病，發(fā)病多見于兒童，為多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，我國一般人群患病率約為7.5%[1]，美國為10.7%[2]。骨和關(guān)節(jié)感染是指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染[3]，治療失敗率及復(fù)發(fā)率高。按感染部位可將骨關(guān)節(jié)感染分為骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、植入物感染。金黃色葡萄球菌（金葡菌）是骨關(guān)節(jié)感染最常見的病原菌[4]，其他常見的病原菌有腸桿菌科細(xì)菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌（咬傷，壓瘡，糖尿病足感染）等。濕疹并發(fā)細(xì)菌性骨關(guān)節(jié)感染國內(nèi)外文獻(xiàn)均較少報(bào)道，現(xiàn)結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的濕疹并發(fā)金葡菌骨關(guān)節(jié)感染1例，復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)特征，為該疾病的診治提供參考。

1 臨床資料

患者女，64歲。因“左側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限2個(gè)月”于2017年5月17日入院。患者2017年3月下旬起出現(xiàn)左側(cè)髖部及下肢疼痛，伸屈活動(dòng)明顯受限，行走困難，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.3 ℃，余無明顯伴隨癥狀。至A院行腰部CT示腰椎退行性病變，給予抗感染治療2 d（具體不詳）疼痛稍有緩解，第3天再次加重。2017年4月10日至B院查C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，髖關(guān)節(jié)MR平掃：髂骨左翼及鄰近骶骨異常信號(hào)，左側(cè)臀大肌及髂腰肌異常信號(hào)，提示骶髂關(guān)節(jié)炎、盆腔膿腫。遂行CT引導(dǎo)下左髖細(xì)針穿刺并左髂骨旁膿腫引流術(shù)，引流出膿性液體700 mL。膿液培養(yǎng)提示金葡菌，對苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，對青霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素耐藥。B院遂給予頭孢曲松、左氧氟沙星、萬古霉素抗感染治療，患者熱退，左側(cè)髖部疼痛緩解，于2017年5月8日停藥。2017年5月15日再次出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛加重，于2017年5月17日收入我科。

患者起病半年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝皮疹，伴瘙癢，自行涂抹藥膏治療（中成藥），此次起病前1個(gè)月曾有抓撓后皮膚破損，隨后皮疹逐漸消失。繼而出現(xiàn)外陰及雙側(cè)脛前皮疹，外陰及左側(cè)脛前明顯，雙肘關(guān)節(jié)少量皮疹，伴瘙癢。余既往史無特殊。

入院查體：左側(cè)髖部壓痛，未見皮膚紅腫，腰部活動(dòng)及左下肢活動(dòng)受限，肌力、肌張力正常，腱反射正常，病理反射未引出。外陰及雙側(cè)脛前皮疹，外陰及左側(cè)脛前明顯，雙肘關(guān)節(jié)少量皮疹。余查體無特殊。

入院后查血常規(guī)，白細(xì)胞8.6×109/L、中性粒細(xì)胞比例0.78，紅細(xì)胞沉降率（ESR）88 mm/h，CRP 177 mg/L；血糖正常；抗心磷脂抗體14.7 RU/mL↑，抗核抗體滴度1∶100，pANCA 陽性，余自身抗體指標(biāo)均陰性；人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒抗體、肝炎標(biāo)志物均陰性；淋巴細(xì)胞亞群：CD3+：75.1%↑，CD4+：15.7%↓（CD4細(xì)胞絕對數(shù)184），CD8+：59.2%↑，CD4/CD8：0.27↓；嗜伊紅細(xì)胞、IgE、腫瘤標(biāo)志物均正常。盆腔CT增強(qiáng)、髖關(guān)節(jié)及腰骶椎MR增強(qiáng)提示：髂窩、腰大肌膿腫，左側(cè)髂腰肌、腰大肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌腫脹，伴鄰近髂骨及骶骨骨質(zhì)吸收破壞，累及L4～S1脊間肌及L5、S1水平硬脊膜，雙髖關(guān)節(jié)積液。心臟超聲、頭顱MRI、肺部CT、腹部B超均未見明顯播散感染灶。

診斷考慮甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）左骶髂化膿性關(guān)節(jié)炎、左骶髂骨髓炎、盆腔膿腫，予以頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星、繼以阿莫西林-克拉維酸鉀聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，患者體溫平、局部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞比例、ESR、CRP下降至正常，復(fù)查MRI亦較前好轉(zhuǎn)，見圖1。

圖1 髖關(guān)節(jié)MRI動(dòng)態(tài)隨訪（A和B）Figure 1 Dynamic MRI images of hip joint （panels A and B）

皮疹反復(fù)發(fā)作伴瘙癢，遂請皮膚科會(huì)診行皮膚活檢，結(jié)果提示：真皮上中部細(xì)血管周圍小片狀淋巴細(xì)胞、稍多嗜酸粒細(xì)胞浸潤，結(jié)合皮膚表現(xiàn)及病理結(jié)果，考慮診斷為濕疹，故加用復(fù)方醋酸曲安素德乳膏、地奈德、吡美莫司局部外涂，皮疹好轉(zhuǎn)，至本文隨訪結(jié)束未復(fù)發(fā)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

濕疹患者皮膚屏障功能受到破壞，皮膚脂質(zhì)質(zhì)量和數(shù)量下降，易并發(fā)細(xì)菌、真菌、病毒等多種感染[5]，其中細(xì)菌和病毒感染多為濕疹發(fā)作期急性起病，可導(dǎo)致嚴(yán)重感染性并發(fā)癥，而真菌感染常為隱匿起病。濕疹并發(fā)細(xì)菌感染多局限于皮膚軟組織，包括膿皮病、丹毒、蜂窩組織炎等；嚴(yán)重感染性并發(fā)癥，如血流感染、感染性休克、眼部感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、骨關(guān)節(jié)感染等比較罕見[6]。我們以“濕疹”或“濕疹樣皮炎”+“化膿性關(guān)節(jié)炎”或“骨髓炎”或“椎間盤炎”作為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、EMBASE、萬方、維普和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，納入濕疹起病早于骨關(guān)節(jié)感染，且為慢性或反復(fù)發(fā)作者；排除合并Dock-8基因缺失、高IgE綜合征、AIDS等其他免疫缺陷基礎(chǔ)情況，僅發(fā)現(xiàn)濕疹并發(fā)細(xì)菌性骨關(guān)節(jié)感染共32例[7-16]，見表1。報(bào)道時(shí)間跨度1988－2013年，主要為日本學(xué)者報(bào)道，另有美國5例、法國2例和印度1例，本次報(bào)道病例為國內(nèi)首報(bào)。結(jié)合本例報(bào)道，對這33例病例進(jìn)行描述性分析。

表1 濕疹并發(fā)細(xì)菌性骨關(guān)節(jié)感染33例Table 1 Clinical details of 33 cases of eczema complicated with bacterial osteoarthritis

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

33例濕疹并發(fā)細(xì)菌性骨關(guān)節(jié)感染患者年齡分布3個(gè)月～64歲，中位年齡5歲，54.5%（18例）為6歲以下的學(xué)齡前兒童，大于18歲成年患者僅7例，本例報(bào)道為最年長者，這應(yīng)與濕疹發(fā)病以兒童為主有關(guān)。患者以男性為多，男女比1.75∶1。感染部位中42.4%為髖關(guān)節(jié)（14例），其他包括膝關(guān)節(jié)（7例，其中1例合并髖關(guān)節(jié)感染、1例合并股骨感染）、骶髂關(guān)節(jié)（3例）、脊柱（4例）、遠(yuǎn)端指骨（3例）以及股骨、腓骨、跟骨等。分離病原菌來源包括血培養(yǎng)、膿液和關(guān)節(jié)腔積液培養(yǎng)、組織培養(yǎng)等，最常見感染病原菌為金葡菌（共26例，占78.8%），其中MSSA 12例，甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）8例，余病例未提供相關(guān)藥敏結(jié)果；其他病原菌包括鏈球菌屬（4例）、金氏金菌（2例）和腦膜炎奈瑟菌（1例）。并非所有報(bào)道均提供詳細(xì)的治療策略，青霉素類和頭孢菌素類是最常選用的抗感染方案，也有病例選用多西環(huán)素、磷霉素、林可霉素、紅霉素、萬古霉素等，關(guān)節(jié)腔引流在關(guān)節(jié)感染的患者中也多有實(shí)施，治療效果尚佳。

3 討論

臨床資料顯示金葡菌是骨關(guān)節(jié)感染最常見的病原菌，約占39. 8%，其中37. 8% 為MRSA[3-4]。而本文統(tǒng)計(jì)提示濕疹并發(fā)骨關(guān)節(jié)感染78.8%由金葡菌引起，遠(yuǎn)高于一般人群中的比例。這可能與80%～100%濕疹患者皮膚表面或鼻腔內(nèi)存在金葡菌定植，定植率遠(yuǎn)高于皮膚正常人有關(guān)[17]。

已有多項(xiàng)研究證實(shí)金葡菌和濕疹之間存在密切關(guān)系。金葡菌和棒狀菌屬細(xì)菌菌群交替是濕疹發(fā)作、惡化的誘因之一，濕疹越嚴(yán)重，皮膚表面金葡菌數(shù)量越多[18-20]。除了引起濕疹患者感染外，定植的金葡菌還有可能傳播給新生兒或其他人。巴西有研究顯示 哺乳母親鼻竇金葡菌與其嬰兒皮膚金葡菌有克隆相關(guān)性[21]。故在濕疹患者中，應(yīng)重視金葡菌存在。局部或系統(tǒng)性使用抗金葡菌藥物，降低皮膚金葡菌載量，不僅可治療并發(fā)感染，同時(shí)可改善濕疹臨床表現(xiàn)[22]。但MRSA細(xì)菌的增多給治療帶來更多困難。世界范圍代表性研究顯示，濕疹人群中MRSA分離率在各國差異明顯，為0～30.8%不等[23]。夫西地酸是治療膿皮病的一線藥物，但已出現(xiàn)致膿皮病金葡菌對其耐藥現(xiàn)象[24-25]。莫匹羅星也是治療包括MRSA在內(nèi)金葡菌皮膚感染和鼻腔去定植的常用藥物，但同樣存在耐藥率漸高的情況[26-27]。

一篇涉及26項(xiàng)研究、1 229病例的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，無感染表現(xiàn)的濕疹患者中，口服抗菌藥物對照口服安慰劑 [比值比（RR） 0.40， 95%可信區(qū)間（CI） 0.13～1.24]、或局部使用激素聯(lián)合抗菌藥物對照局部單用激素（RR 0.52， 95% CI 0.23～1.16）臨床結(jié)局無差異，提示口服或局部使用抗菌藥物雖可降低皮膚葡萄球菌數(shù)量，但不能改善濕疹臨床表現(xiàn)[28]。目前美國、意大利、韓國等多國濕疹指南、專家共識(shí)均采信該結(jié)論[29-33]，考慮到口服抗菌藥物導(dǎo)致腸道及其他部位菌群失調(diào)、并由選擇性壓力致耐藥菌產(chǎn)生，故不推薦在無感染表現(xiàn)濕疹患者中局部或系統(tǒng)性使用抗菌藥物。但這一系統(tǒng)性綜述采納的研究多為短療程、低質(zhì)量，尚需大規(guī)模、長療程、高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。對于已并發(fā)感染患者，建議留取病原學(xué)標(biāo)本后予以抗感染治療，方案應(yīng)覆蓋金葡菌，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜，決定是否覆蓋MRSA。

綜上所述，濕疹并發(fā)深部感染、尤其是細(xì)菌性骨關(guān)節(jié)感染少見，其多為金葡菌導(dǎo)致。金葡菌與濕疹密切相關(guān)，并發(fā)感染患者應(yīng)予以針對金葡菌的抗感染治療；而非感染濕疹患者，不推薦抗金葡菌藥物治療。