岳巧艷， 朱麗瑩， 黃金偉， 申玉英

脾膿腫（splenic abscess）是一種少見病，發(fā)病率為0.14%～0.7%[1]。脾膿腫臨床表現(xiàn)多不典型，容易被延誤診斷和治療。隨著人類壽命的延長，腫瘤患者逐漸增多，而此類患者存在免疫功能紊亂且多接受手術或放化療，抵抗力較差，容易出現(xiàn)脾膿腫；胃腸道腫瘤作為最常見的腫瘤，在解剖學上與脾臟毗鄰，臨床中發(fā)現(xiàn)其較其他腫瘤更容易伴發(fā)脾膿腫。本文對南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院2012－2016年確診的4例胃腸腫瘤伴發(fā)的脾膿腫患者的病例資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例分析

通過我院病例管理系統(tǒng)，收集2012－2016年我院收治的診斷為“脾膿腫”患者的臨床資料。診斷標準（符合其中1項者即予診斷）[2]：①血液或脾臟穿刺液證實存在微生物感染，同時有脾膿腫的超聲或CT影像學改變；②尸體解剖、脾切除后或脾穿刺標本經病理證實脾膿腫形成；③剖腹探查明確為脾膿腫；④有發(fā)熱、左上腹痛等典型臨床癥狀，同時腹部CT或超聲證實存在脾膿腫的影像學改變，經單純抗感染治療臨床癥狀改善。記錄患者的性別、年齡、基礎疾病、胃腸道腫瘤病理類型、臨床表現(xiàn)、影像學特征、病原學結果、治療方法、轉歸等。轉歸以患者出院2個月時的情況判斷：患者無發(fā)熱，脾臟影像檢查顯示病灶減小，同時遠隔部位感染改善為好轉。

1.2 檢索文獻

分別以“脾膿腫、腫瘤”和“脾膿腫、癌”為檢索詞，檢索時間為2001年1月1日至2017年3月1日，檢索中國萬方數(shù)據(jù)庫；并以“Splenic Abscess、cancer”和“Splenic Abscess、tumor”為檢索詞，搜索英文PubMed數(shù)據(jù)庫，搜索胃腸道腫瘤伴脾膿腫的臨床病例，剔除重復文獻，剔除兒童病例、剔除不能獲得摘要或全文文獻。資料收集包括性別、年齡、基礎疾病、胃腸道腫瘤病理類型、臨床表現(xiàn)、影像學特征、病原學結果、治療方法、轉歸。

2 結果

2.1 我院脾膿腫病例資料

4例患者均為男性，年齡61～74歲，其中2例胃腺癌、1例胃間質瘤、1例累及結腸脾曲的結腸腺瘤。臨床表現(xiàn)方面，入院前病程1 d 1例，20 d 2例，30 d 1例，4例患者均有發(fā)熱及左上腹疼痛癥狀，2例存在低血壓休克表現(xiàn)，2例休克患者中1例存在脾破裂及腹膜炎癥狀。實驗室檢查表現(xiàn)，4例患者C反應蛋白（CRP）均明顯升高，3例不同程度的白細胞總數(shù)升高。影像學表現(xiàn)方面，2例存在脾腫大（圖1），2例膿腫系多發(fā)（見圖2），4例均未見有其他臟器波及。1例未明確病原學，余3例病原學診斷均依據(jù)血培養(yǎng)，其中1例大腸埃希菌（產ESBL）、1例糞腸球菌（青霉素敏感）、1例為大腸埃希菌（非產ESBL）和屎腸球菌（青霉素耐藥）混合感染。治療方面，除1例因合并結腸腫瘤行脾切除外，余3例均未行穿刺引流治療，而采取抗菌藥物保守治療，故無膿液培養(yǎng)結果。隨訪2個月，1例患者入院14 d后因感染性休克死亡，余3例均好轉，見表1。

圖1 患者1的CT表現(xiàn)Figure 1 CT image of patient 1

圖2 患者3的CT表現(xiàn)Figure 2 CT image of patient 3

2.2 文獻報道胃腸道腫瘤伴發(fā)的脾膿腫病例分析

PubMed搜索出16篇相關文獻，16例患者；中國萬方數(shù)據(jù)庫搜索出相關文獻10篇，刪除與PubMed重復的文獻，有7篇文獻、7例患者相關。在總共23例患者中，18例為結腸腫瘤伴發(fā)的脾膿腫，2例為胃癌，1例賁門癌，1例系胃癌出血內鏡下止血后伴發(fā)脾膿腫，1例系胃癌行胃全切除后6周出現(xiàn)脾膿腫。日本報道居多，主要發(fā)生在中老年男性，男性傾向明顯，20例已知性別的患者中除3例外均為男性；病原學上以大腸埃希菌最為多見，其次為肺炎克雷伯菌及鏈球菌。詳見表 2[3-25]。

表1 脾膿腫患者的臨床資料Table 1 Clinical details of 4 cases of splenic abscess secondary to gastrointestinal tumor

3 討論

脾膿腫多發(fā)生于男性及免疫力低下人群[26]，發(fā)生機制主要包括：血流播散、創(chuàng)傷或繼發(fā)性脾缺血、鄰近臟器感染蔓延及免疫缺陷。越來越多的研究表明脾膿腫與腫瘤的關系密切，兩者之間的相關性表現(xiàn)為：①結腸脾曲腫瘤占結直腸癌的2.0%～3.0%[27]，此部位的腫瘤可直接侵犯脾臟，導致脾膿腫[22，24]，目前PubMed上相關報道僅有14篇[25]。本報道中有1例脾膿腫系結腸脾曲的腫瘤所致，分析機制可能為該部位的腫瘤可形成結腸脾臟竇道，導致腸腔內定植的正常菌群進入脾臟形成膿腫。Cabanas等[28]認為黏液性結腸腫瘤的黏液上皮細胞容易嵌入脾皮質的脾小梁，擴散至疏松的脾實質，從而容易形成脾膿腫。臨床上發(fā)現(xiàn)膿腔內氣體影對此病具有提示意義[15]。亦有報道提示脾膿腫與胰腺腫瘤相關[29-31]，這取決于胰腺腫瘤的發(fā)病部位。胰腺腫瘤最常見發(fā)生于胰頭部，較少發(fā)生在胰尾部，而后者往往不引起黃疸癥狀，所以患者臨床癥狀不明顯，導致就診時腫瘤體積較大，容易引起相鄰器官的侵犯，從而出現(xiàn)脾臟栓塞、出血甚至脾膿腫形成[29]。此外本文獻復習中有多篇個案報道提示胃部腫瘤亦可繼發(fā)脾膿腫[3，5，17，23]，但均未闡述可能的致病原因及機制。②其他部位腫瘤與脾膿腫的關系，腫瘤患者存在免疫功能降低，在接受化療時可進一步增加患者的免疫抑制狀態(tài)[32]，破壞患者的黏膜屏障[33]，削弱脾臟單核吞噬細胞的吞噬能力，尤其血液系統(tǒng)腫瘤患者往往伴有脾腫大、脾臟血流增加、脾內血流阻力增加和脾髓外造血導致脾內結構異常，容易出現(xiàn)脾栓塞，而脾栓塞是脾膿腫形成的重要致病因素之一，故此類患者容易繼發(fā)脾膿腫。

本院4例脾膿腫中有3例合并胃部腫瘤，且其中2例近期行胃腸道手術治療，故推測消化系統(tǒng)的手術與脾膿腫亦存在相關性，但目前未搜索到相關文獻，缺乏理論研究，分析可能的病因：①胃癌的患者有時可伴有脾門淋巴結轉移，影響脾臟供血，類似于發(fā)生了脾栓塞，繼而容易出現(xiàn)脾膿腫；②胃癌患者伴有脾門淋巴結轉移者，往往需要清掃脾門淋巴結，在此過程中容易影響脾門區(qū)的脾血管，導致脾臟供血減少甚至脾梗死，繼而容易出現(xiàn)脾膿腫；③胃癌根治術時往往需離斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈，導致脾臟供血減少甚至脾梗死，出現(xiàn)脾膿腫；④其他毗鄰臟器的手術時，損傷脾臟供血，引起脾膿腫。

表2 PubMed文獻結果Table 2 Details of the reported cases of splenic abscess retrieved from PubMed database

胃腸道腫瘤伴發(fā)的脾膿腫，其臨床表現(xiàn)無特殊，診斷除發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)影像學檢查，病原學則多為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌等，近年來肺炎克雷伯菌的感染逐漸增多，治療以抗感染基礎上的脾切除或經皮膿腫穿刺引流術為主，病死率較高，統(tǒng)計本院4例患者及文獻分析中可知預后的9例患者，共死亡2例，可就目前數(shù)據(jù)推斷合并消化道腫瘤的脾膿腫患者病死率約15.4%。

脾膿腫為臨床少見病，主要發(fā)生于免疫低下人群，而消化道腫瘤患者，不僅存在免疫低下基礎，而且與脾臟存在的解剖位置相關，部分接受手術的患者可能術中損傷脾臟血管，更容易出現(xiàn)脾膿腫，在臨床中應予重視。由于發(fā)病率低，本篇報道臨床病例數(shù)少，缺乏同期胃腸腫瘤及非胃腸腫瘤患者脾膿腫發(fā)生率的對照數(shù)據(jù)，在后期的臨床診療中需進行更為細致的分析和總結。