張奕杰，楊萬軍，劉麗華，晏子媛，劉 俊，王代文

原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型（primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma，leg type，PCLBCL-LT）是原發(fā)性皮膚淋巴瘤中較少見的類型，臨床上以小腿皮損為特征表現(xiàn)，但是也可以發(fā)生在下肢以外部位（約10%～15%）。本文報告1例PCLBCL-LT，分析其臨床和組織病理學特點，并復習相關文獻。

臨床資料

圖1 原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型患者面部皮損

患者，女，82歲。因面部多發(fā)皮膚腫塊1個月余，于2013年3月21日就診。1個月前，無明顯誘因患者下頜及下頦處同時出現(xiàn)兩個大小不等的腫物，并迅速增大。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱、頭痛、胸悶氣短、惡性、嘔吐、四肢關節(jié)疼痛等；精神尚可，食欲、睡眠正常，體重無明顯增減，二便正常。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史。既往體健，否認有家族遺傳病史。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏78次/min，呼吸 19/min，血壓 105/75 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），慢性病容。心肺和腹部體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。頸部、腋窩和腹股溝等全身淺表淋巴結未捫及增大。皮膚科情況：面部下頜及頦部見2個體積分別為3.5 cm×3.5 cm×3.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm大小的半球形紅色隆起性腫物。腫物表面皮膚完好，邊界清楚，觸之略有韌感，硬度中等，活動度差，皮溫不高，無明顯壓痛（圖1）；其余皮膚、指（趾）甲及可視黏膜未見明顯異常。實驗室及輔助檢查：血尿糞常規(guī)、C反應蛋白、紅細胞沉降率、結核抗體、肝腎功、腫瘤標志物、人免疫缺陷病毒（HIV）、快速血漿反應素試驗（RPR）均無異常。EB病毒抗體（-），柯薩奇病毒（-），巨細胞病毒抗原（-）。胸腹部計算機斷層掃描（CT）未見縱膈及腹膜后淋巴結增大，肝脾不大。彩色超聲多普勒檢查未見頸部、腋窩和腹股溝等淺表淋巴結增大，腹腔淋巴結亦不增大。距右側下頜處皮損外側緣5 mm完整切除腫物（深達皮下脂肪組織），組織病理學示：表皮與真皮層間有無浸潤帶（Granz帶），真皮全層和皮下脂肪內可見腫瘤細胞彌漫性浸潤，細胞大、核圓形，毛囊及汗腺破壞明顯（圖2a，2b）。免疫組化示：腫瘤細胞CD20、PAX5、Bcl-2、MUM1、CD79a均（+）（ 圖 3a-3d），Ki-67陽性 ＞ 90%；AE1/AE3、S-100、HMB45、Melan A、CD3、CD45RO、CD43、CD68、CD10、bcl-6、CD138、CD5、Cyclin D1、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、CD30、EB 病毒潛伏膜蛋白（LMP1）均（-）。骨髄活檢：增生性骨髓象，未見腫瘤累及。組織病理診斷：原發(fā)皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型。明確診斷后患者隨即轉入腫瘤血液科，即行4次化療（CHOP方案：環(huán)磷酰胺200 mg第1天；表柔比星50 mg第1～2天；長春地辛4 mg第1天；曲安西龍72 mg第1～5天）。下頦腫物明顯縮至鴿子蛋大小。6個月后（2013年9月）復査胸部、腹腔CT，未見增大淋巴結。9個月后（2013年12月）頸部、左胸鎖關節(jié)處皮下再次出現(xiàn)2個體積分別為2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm和2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小半球形紅色隆起性腫物，考慮腫瘤播散。再行相同化療方案后，結節(jié)縮小至鴿蛋大小。16個月后（2014年7月）出現(xiàn)左腮腺及扁桃腺腫大，抗感染無效，復查頸部及胸部CT示雙頸、縱隔多發(fā)增大淋巴結，兩肺多發(fā)結節(jié)，考慮結節(jié)病淋巴結及兩肺受累。再次行相同化療方案，增大淋巴結均縮小。23個月后（2015年2月）超聲多普勒示雙側腋下、雙腹股溝多個腫大淋巴結，CT示肺部結節(jié)再發(fā)，胰腺出現(xiàn)腫物，再行化療，但患者基本情況較差，于29個月后（2015年8月）因呼吸衰竭死亡。

圖2 原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型患者右側頜部腫物組織病理（HE染色）

圖3 原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型患者右側頜部腫物組織病理免疫組化染色（EnVision法×200）

討論

WHO 在2016年“造血與淋巴組織腫瘤分類”[1]中正式將原發(fā)皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型歸于彌漫性大B細胞淋巴瘤亞型列出，定義為一種原發(fā)皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤，由轉化的大B細胞構成，最常見于腿部。原發(fā)于皮膚由大的、圓細胞構成的原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤，腫瘤表達Bcl-2時，分類為PCLBCL-LT，當不表達Bcl-2時，則分類為原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞淋巴瘤-其他型[2]。

Grange等[3]分析了法國10個地區(qū)19個單位18年來共60例PCLBCL-LT患者，發(fā)現(xiàn)該病主要見于老年人（40～96歲，平均76歲），女男比為1.6:1，72%的病灶位于腿部。臨床表現(xiàn)為快速生長的紅棕色斑疹、斑塊及皮下結節(jié)，向表面生長形成圓頂形腫塊或潰瘍，單發(fā)或多發(fā)。腫瘤由形態(tài)較為單一的大B淋巴樣細胞構成，胞核大而圓、核仁明顯，為中心母細胞和免疫母細胞。融合成片彌漫生長，易見核分裂象，常破壞皮膚附屬器，病變可延伸到皮下組織而表皮不受累，在表皮與真皮間有時見到無細胞浸潤帶。腫瘤細胞表達B淋巴細胞相關抗原 CD20、CD79a，還表達 Bcl-2、MUM1，而 CD10、CD138則陰性；Bcl-6表達不恒定，MIB-l/Ki-67陽性率較高（60%～95%）。彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）依據(jù)免疫組化技術分為CD5陽性、GCB和non-GCB 3個免疫組化亞群，而彌漫性大B細胞淋巴瘤-腿型相對應于非生發(fā)中心B細胞樣表達模式（non-GCB）。

本例為老年女性患者，缺乏腿部皮損特征，組織病理可見表皮正常，腫瘤細胞真皮內彌漫浸潤，為中心母細胞和免疫母細胞，在就診1年后并無明顯皮膚外受累表現(xiàn)[4]，因此診斷為PCLBCL-LT（non-GCB亞型）。但之后患者出現(xiàn)腫瘤擴散且生長迅速，最終侵犯呼吸系統(tǒng)至死亡。提示PCLBCL-LT臨床呈侵襲性經(jīng)過，預后差，主要表現(xiàn)為腫瘤的廣泛播散和頻繁的復發(fā)[6]。

PCLBCL-LT預后差，5年生存率僅為37%～48%。約24%～50%的患者可發(fā)生皮膚外播散，淋巴結和中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受到侵犯，骨骼、肝臟、胰腺、腎臟、肺臟均可受累；播散至皮膚外其他系統(tǒng)的平均時間是20～22個月。對本病治療較一致的看法是以蒽環(huán)類為基礎的全身化療方案，可聯(lián)合利妥昔單抗，但目前尚無公認的最佳的方案。Grange等[3]報道12例PCLBCL-LT患者接受了利妥昔單抗聯(lián)合以蒽環(huán)類為基礎的免疫化療，2年生存率為81%，而48例患者僅接受了以蒽環(huán)類為基礎的全身化療，2年生存率為59%。病變原發(fā)部位、皮損數(shù)量和年齡是評價預后的獨立因素。

本病須與以下疾病鑒別：①原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤（PCFCL）[5]。PCFC發(fā)病年齡相對較輕（平均51歲），病灶主要位于頭部或軀干部，罕有多發(fā)病灶。主要由大中心細胞（大裂細胞）構成，呈濾泡彌漫或濾泡彌漫樣生長，中心母細胞可以存在，但一般不融合成片，可有較多反應T淋巴細胞及間質成分，免疫組織化學類似生發(fā)中心樣表達模式，CD10陽性或陰性、Bcl-6陽 性、MUM1、Bcl-2陰 性。 可 用 CD21、CD23或CD35標記濾泡樹突細胞來識別濾泡結構存在。②黑素瘤，常規(guī)免疫組織化學染色即可鑒別。