黃 慧，張 戀，蔣 安，鐘白玉，楊希川，翟志芳

臨床資料

患者，女，62歲。因右側(cè)乳頭及周圍暗紅斑伴瘙癢2個(gè)月余，于2016年11月9日就診。2個(gè)月前，患者右側(cè)乳頭部位出現(xiàn)綠豆大小紅褐色結(jié)痂，基底部呈暗紅色，皮損緩慢增大，漸延及乳頭及周圍，表面結(jié)痂增厚，伴輕微瘙癢?；颊呒韧w健。否認(rèn)局部外傷史及特殊接觸史。否認(rèn)特殊系統(tǒng)疾病史。家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查：全身各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科情況：右側(cè)乳頭及周圍表面可見紅褐色結(jié)痂，基底部暗紅色，界限較清楚（圖1）；雙側(cè)頸部及腋窩淋巴結(jié)未觸及增大。取乳頭部位皮損行組織病理檢查示：表皮角化過度，部分顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，可見表皮下裂隙形成，真皮淺層淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，可見散在噬色素細(xì)胞（圖2）。診斷：扁平苔蘚（乳頭部位）。治療：外用糠酸莫米松乳膏每早1次及0.03%他克莫司軟膏每晚1次治療。2個(gè)月后復(fù)診，結(jié)痂脫落，基底部皮膚顏色基本恢復(fù)正常，后患者失訪。

圖1 乳頭部位扁平苔蘚患者皮損

討論

扁平苔蘚（lichen planus，LP）為常見的病因不明的慢性炎癥性疾病，可以發(fā)生于皮膚、黏膜、毛囊和指（趾）甲。經(jīng)典的扁平苔蘚臨床以好發(fā)于四肢的瘙癢性紫紅色丘疹為特征，有時(shí)能看到細(xì)小白線組成的網(wǎng)狀“Wickham紋”，組織病理表現(xiàn)為致密帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴上方表皮顆粒層增厚、細(xì)胞凋亡和基底層破壞。皮膚扁平苔蘚的發(fā)生率約為0.22%～1%[1]，最常發(fā)病于50～60歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。LP能累及體表任何部位，但四肢多于軀干，30%～70%的患者可累及黏膜，其中以口腔黏膜最多見，也可見于生殖器部位。此外，肛周、眼結(jié)膜、鼻黏膜及鼓膜，甚至食管、胃、直腸、尿道及膀胱等處的黏膜偶爾也會(huì)受到侵犯[2]。本例患者皮損發(fā)生于乳頭部位，以乳頭黏膜部位受累為主極為少見。筆者經(jīng)文獻(xiàn)檢索，僅見Palleschi 等[3]報(bào)道1例發(fā)生于乳頭部位的LP。LP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。部分發(fā)生于口腔黏膜的LP認(rèn)為與牙汞合金充填劑或者口腔矯形修復(fù)材料及其刺激有關(guān)。本例患者發(fā)生于乳頭部位，是否與摩擦刺激有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。

盡管LP臨床表現(xiàn)各異，但均有相同的組織病理學(xué)特征，是診斷及鑒別診斷的主要依據(jù)。本例患者因其發(fā)生部位特殊，臨床上應(yīng)與乳房濕疹、乳房Paget病以及乳頭糜爛性腺瘤病等進(jìn)行鑒別。此外，本例皮損為單發(fā)損害應(yīng)該和扁平苔蘚樣角化病相鑒別。扁平苔蘚樣角化病多見于中老年人，好發(fā)于面部和四肢等暴露部位，常為單發(fā)的0.5～1.5 cm直徑大小的暗紫褐色肥厚性丘疹或小斑塊，不侵犯黏膜。組織病理上，表現(xiàn)為表皮角化過度伴灶性角化不全，顆粒層可增厚或變薄，但一般不呈楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭帶狀浸潤(rùn)的細(xì)胞除淋巴細(xì)胞外，可有漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)[4]。該例患者組織病理上未見角化不全灶，顆粒層楔形增厚，真皮淺層以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，因此診斷為扁平苔蘚。

雖然扁平苔蘚為良性炎癥性疾病，但有報(bào)道在扁平苔蘚基礎(chǔ)上繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌[5]。治療可予以局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣神經(jīng)素抑制劑、維A酸類藥物，嚴(yán)重患者可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑或維A酸等藥物。