景東云，崔紅艷，王 玲，王學軍，夏玉坤，呂雪蓮

近年來，隨著結核病發(fā)病率的日益增高，皮膚結核的報告亦不斷增多。由于皮膚結核的種類較多，臨床特點各不相同，醫(yī)生對該病的認識不足，較易誤診。本文報告曾誤診為股癬的疣狀皮膚結核1例，并對誤診的原因進行分析。

臨床資料

患者，男，42歲。因臀部半環(huán)狀紅斑6年，于2011年10月9日就診。6年前，無明顯誘因患者右臀部內(nèi)側出現(xiàn)境界較清的錢幣大小暗紅色環(huán)狀斑塊，少量結痂脫屑，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸擴大，外延成半環(huán)狀。先后多次被當?shù)蒯t(yī)院診斷為“股癬”，給予咪康唑、酮康唑、特比萘芬、復方酮康唑等多種抗真菌藥物外用，皮損無明顯消退，且邊緣反復出現(xiàn)結節(jié)、囊腫，伴有膿性分泌物溢出，可自行愈合，但仍在原皮損周圍再次出現(xiàn)。既往體健，否認系統(tǒng)疾患、肝炎、結核及手術外傷史。系統(tǒng)體檢未見明顯異常，腹股溝淋巴結不大。皮膚科情況：右臀部內(nèi)側可見境界清楚的不規(guī)則、暗紅色半環(huán)形斑塊，25 cm×15 cm大小，邊緣較寬且隆起，其上較多黃豆大小暗紅丘疹及片狀鱗屑；近骶尾部及陰囊部的皮損邊緣可見暗紅色囊腫和結節(jié)，部分囊腫破潰形成竇道，擠壓有膿性分泌物溢出；環(huán)狀損害中央見膚色、柔軟的萎縮性瘢痕形成（圖1a）。實驗室檢查：連續(xù)3次真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，分泌物細菌培養(yǎng)陰性；血常規(guī)及肝功能未見異常。在斑塊邊緣切取病變組織進行組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層增生、肥厚，基底細胞部分液化變性；真皮乳頭及淺中層血管周圍彌漫中等量組織細胞、淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤，未見典型結核及結核樣結節(jié)（圖2a，2b）；抗酸及PAS染色均陰性。結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗顯示20 mm（伴水皰）。初步診斷：疣狀皮膚結核？遂給予異煙肼0.6 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g每日1次頓服的標準三聯(lián)抗結核方案進行診斷性治療。2個月后，患者環(huán)狀斑塊變平消退，竇道愈合，遺留暗紅色炎癥性色素沉著及萎縮性瘢痕（圖1b）；3個月后停藥。停藥后隨診3個月，皮損無復發(fā)。最后診斷：疣狀皮膚結核。

圖1 疣狀皮膚結核患者治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 疣狀皮膚結核患者皮損組織病理（HE染色）

討論

疣狀皮膚結核臨床上以“三廓征”為主要特征，即中央網(wǎng)狀瘢痕、疣狀邊緣和四周紅暈[1]。但該病多見于臀部，如不細觀察，極易與臨床常見的體、股癬混淆。疣狀皮膚結核常為幼年發(fā)病，病程長達十幾年甚至幾十年[2,3]，進展緩慢，診斷并不困難。但本例患者系成年發(fā)病，皮損進展較快，接診時若對皮損檢查不細致，加之先入為主的診查習慣，則極易誤診為股癬。由于該例患者長期被誤診為股癬，應用多種抗真菌外用藥和外用糖皮質激素治療，導致病情遷延、皮損形態(tài)變得不典型且進展較快，進一步增加了誤診的可能。該例患者平素體健，無咳嗽咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，無腹痛、腹瀉、黑便等胃腸癥狀，亦無消瘦、盜汗、低熱等，考慮其與系統(tǒng)結核的播散感染關系不大。從職業(yè)角度來分析，該例患者日常從事生肉加工工作，存在工作期間接觸結核桿菌感染的生肉后造成接種性感染的可能。在其組織病理閱片中未見典型的結核或結核樣結節(jié)，抗酸染色亦為陰性，加之皮膚結核的培養(yǎng)陽性率極低[5]，為其確診增加了難度。但患者PPD強陽性，臨床皮損“三廓征”較典型，反復真菌學檢查均為陰性，以上特點為筆者提供了有針對性的診斷思路。該例患者的治療經(jīng)過提示，在臨床上遇到反復真菌學檢查陰性的患者，不要輕易否定實驗室檢查或者想當然的認為是治療藥物影響了檢驗結果，要考慮到其他疾病可能。規(guī)范足量的三聯(lián)抗結核治療后皮損完全消退，為該例患者的最終確診提供了可靠依據(jù)?；颊咂p邊緣還出現(xiàn)了囊腫、結節(jié)和竇道，臨床還應注意與腸道及肛周結核累及皮膚、腸外Crohn's病、著色芽生菌病、足菌腫、奴卡菌病、放線菌病、增殖性壞疽性膿皮病等疾病鑒別[6,7]，全面的病原學檢查及系統(tǒng)排查有利于明確診斷，有效減少誤診的發(fā)生。