黃燦燦，蔡良敏，陳儉波，張桂英，陸前進

臨床資料

患者，男，47歲，個體工商戶。因咳嗽、咳痰10余年，上肢、軀干出現(xiàn)多發(fā)膚色結節(jié)1年，于2012年3月就診。10年前，患者出現(xiàn)輕微咳嗽，晨起時明顯，有少量稀薄痰，易咳出，有輕微的消瘦乏力癥狀，并伴低熱和盜汗；當地醫(yī)院行肺部計算機斷層掃（CT）示：雙肺間質彌漫性病變，伴縱膈淋巴結增大，考慮塵肺，未予以特殊治療。2年前，患者出現(xiàn)頸部淋巴結增大，至當地醫(yī)院行淋巴結活檢，組織病理診斷：肉芽腫性淋巴結炎，考慮淋巴結結核可能性大，予利福平、異煙肼、乙胺丁醇3聯(lián)抗癆治療1年?？菇Y核治療期間患者咳嗽、咳痰、低熱、乏力稍有好轉，頸部淋巴結有所縮小。1年前，患者雙上肢皮膚出現(xiàn)多個膚色的硬性結節(jié)，每側肢體約5～10個，無破潰，結節(jié)漸增多，累及頸部、腰背部，無明顯自覺癥狀。否認家族遺傳病史。

圖1 結節(jié)病患者頸部、上肢皮損

圖2 結節(jié)病患者胸部增強CT影像圖

圖3 結節(jié)病患者肺部結節(jié)組織病理（HE染色）

系統(tǒng)查體：雙側頸前可觸及2～3個增大淋巴結，最大者直徑約1.5 cm，質中、光滑、可活動、無壓痛。皮膚科檢查：頸部、雙上肢伸側、腰背部可見散在分布的數十個綠豆至黃豆大小脂囊瘤樣皮下結節(jié)，以頸部為著，呈膚色，隆起于皮面，表面皮膚正常，無紅腫及破潰，境界清（圖1a，1b），質堅實，活動可，無觸痛及壓痛。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)無明顯異常。結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗陰性，血清抗結核抗體陰性，血清血管緊張素轉換酶（ACE）103.3 U/ml（正常值23.1～43.5 U/ml），痰標本抗酸染色（AFS）未見抗酸桿菌，人半乳糖甘露聚糖（GM試驗）陰性。支氣管灌洗液細胞分類計數無明顯異常。肺部增強CT示：雙肺彌漫性分布大量條索狀纖維影，雙側肺門及縱膈淋巴結增大（圖 2a，2b），右上葉可見斑片狀密度增高影。纖維支氣管鏡下行右上后肺活檢，組織病理示較多由上皮樣細胞組成的結節(jié)，境界清楚，周圍少淋巴細胞，可見多核巨細胞，未見干酪樣壞死，結節(jié)周圍纖維環(huán)繞并互相融合（圖3）；抗酸染色及糖原染色（PAS）均為陰性。結合臨床考慮肺結節(jié)病。左上肢皮下結節(jié)組織病理示：真皮中深部見由較多卵圓形上皮樣結節(jié)構成的團塊，上皮樣細胞結節(jié)中可見朗格漢斯巨細胞及星狀小體，周邊無明顯淋巴細胞浸潤，個別結節(jié)被纖維組織包繞（圖4a，4b）；Verhoeff's Van Gieson（EVG）染色示結節(jié)周圍彈性纖維染色陽性，呈藍黑色（圖4c）；結節(jié)周圍網狀纖維染色陽性，呈黑色（圖4d）。結合患者臨床表現(xiàn)、胸部CT表現(xiàn)、肺及皮膚組織病理特征、外周血血管緊張素明顯增高、結核PPD試驗及抗體均陰性等結果，診斷：系統(tǒng)性結節(jié)病。治療：醋酸潑尼松 30 mg 每日1次口服。1個月后復查，患者皮損數量明顯減少；醋酸潑尼松減至25 mg每日1次。隨后每2個月遞減5 mg。半年后門診復診，醋酸潑尼松口服劑量為15 mg/d，患者皮損完全消退，咳嗽、咳痰減輕，復查肺部CT見雙肺病變及縱膈淋巴結增大明顯好轉。繼續(xù)逐漸減量至1年后停藥，每年電話隨訪至發(fā)稿時止，未復發(fā)。

圖4 結節(jié)病患者左上肢皮損組織病理

討論

結節(jié)?。╯arcoidosis）是一種病因未明的、累及多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，肺和淋巴結受累最為常見，發(fā)病年齡以中青年多見，女性略多于男性[1]。目前的研究認為，本病是由環(huán)境因素或微生物作用于攜帶特定遺傳易感基因的個體而發(fā)生的一種異常免疫反應[2]。

皮膚結節(jié)病是本病常見的肺外表現(xiàn)，約30%的結節(jié)病患者出現(xiàn)皮膚損害，可分為特異性和非特異性皮損，前者表現(xiàn)為肉芽腫，后者多為反應性的改變[3]。皮損臨床表現(xiàn)多樣，包括丘疹、結節(jié)、皮下結節(jié)、斑塊、紅斑、瘢痕樣結節(jié)、潰瘍，也可為疣狀、色素減退、銀屑病樣皮損、魚鱗病樣損害以及脫發(fā)。各型皮損的組織病理學改變基本相同，表現(xiàn)為特征性的非干酪樣壞死肉芽腫改變，即由上皮樣組織細胞組成的大而淡染的裸結節(jié)，中央可見多核巨細胞或包涵體，周圍少或無淋巴細胞浸潤。

結節(jié)病皮損形態(tài)可與多種皮膚病相似，如皮膚淋巴瘤、結節(jié)性紅斑、皮膚結核、肉芽腫性二期梅毒、麻風等，臨床上較易誤診，應注意鑒別診斷。本例系統(tǒng)性結節(jié)病患者首發(fā)癥狀為肺部癥狀，由于起初呼吸道癥狀輕微未引起重視，出現(xiàn)肺部病變、縱膈及頸部淋巴結增大后按肺結核及淋巴結核治療1年，癥狀稍緩解，直到出現(xiàn)脂囊瘤樣皮損后行皮膚結節(jié)及肺活檢才確診為系統(tǒng)性結節(jié)病。這種臨床表現(xiàn)與皮膚脂囊瘤相似的結節(jié)病在既往報道中較為罕見。脂囊瘤常見于青春期或成年早期，皮損好發(fā)于頸部、前胸，多為直徑數毫米至1 cm的多發(fā)性、半球形、膚色或淺黃色或淡藍色的皮內結節(jié)，其表面皮膚可正常，較大者柔軟，而早期皮損小，可質地堅實，如橡皮樣硬度，與本例結節(jié)病皮損非常相似，在臨床上應注意鑒別。脂囊瘤的組織病理表現(xiàn)為真皮內囊腫，有上皮圍繞，囊壁為復層鱗狀上皮構成，常有折疊，無顆粒層，其間可見典型斷頭分泌[4]。根據本病例的臨床表現(xiàn)、組織病理學改變、特征性的肺部影像學改變以及增高的血清ACE可與脂囊瘤鑒別。

結節(jié)病的皮損可出現(xiàn)在病程中的任何階段，有研究表明，約30%患者皮損出現(xiàn)在內臟損害的10年之后[3]。因此，在出現(xiàn)皮損之前，本病還需與相應的?？萍膊∵M行鑒別。本例患者10年前首先出現(xiàn)肺部癥狀，曾被外院誤診為“塵肺”和“結核”。仔細分析患者職業(yè)并無生產性粉塵接觸史，且PPD試驗和抗結核抗體均陰性、痰涂片未見抗酸桿菌、肺部非干酪樣肉芽腫的組織病理學改變和特殊染色以及胸部影像學結果，則可與塵肺和結核感染相鑒別。

本病的病因尚未明確，暫無特異性針對病因的治療方法。目前糖皮質激素仍然是治療結節(jié)病的一線藥物，起始推薦口服劑量為潑尼松20～40 mg/d，之后在病情允許條件下逐漸緩慢減量至小于10 mg/d的維持劑量[5]。有研究表明，抗瘧藥、抗菌藥（如四環(huán)素、抗結核藥）、免疫抑制劑（如沙利度胺、腫瘤壞死因子α抑制劑英夫利昔單抗和阿達木單抗）在難治性的結節(jié)病中都具有不錯的療效[6-11]。結節(jié)病預后較好，本例確診后予以潑尼松起始劑量30 mg/d口服治療，1個月后皮損明顯減少；半年后復診，患者皮損消退，肺部病變好轉；逐漸減量至1年后停藥，隨訪至今未復發(fā)，患者或將長期處于無癥狀狀態(tài)。