李 楊 蔣逸秋 潘 竹 李 王 陶天奇 桂鑒超

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院骨科，南京 210000)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床中最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷[1]，由于日常生活中的重視程度不夠，部分踝關(guān)節(jié)扭傷的患者未能及時(shí)患側(cè)踝部制動(dòng)，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)行走時(shí)疼痛，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)扭傷以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)感等一系列癥狀，臨床稱(chēng)為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。90%的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于距腓前韌帶損傷所致，對(duì)于這些患者，早期主張患踝制動(dòng)，支具外固定以及適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能鍛煉，經(jīng)過(guò)積極保守治療無(wú)效的患者，目前主張手術(shù)治療[3，4]。對(duì)于部分損傷較重的患者，建議行開(kāi)放外側(cè)韌帶重建，利用自體或異體肌腱解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶[5，6]。對(duì)于病程較短，損傷較輕的患者，其韌帶連續(xù)性仍然存在，現(xiàn)主張韌帶解剖縫合修復(fù)[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及以及深入研究，踝關(guān)節(jié)鏡下治療距腓前韌帶損傷也越來(lái)越受到重視。2009年3月～2015年10月，我科對(duì)17例距腓前韌帶損傷施行踝關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m法解剖縫合修復(fù)韌帶，同時(shí)利用Gould技術(shù)縫合伸肌支持帶加強(qiáng)修復(fù)，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡22～59歲，平均47.7歲。主要臨床癥狀：患側(cè)踝部明顯疼痛、腫脹，行走時(shí)癥狀明顯，同時(shí)伴有明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，嚴(yán)重影響日常生活和工作。病程0.5～2年，平均14個(gè)月。左側(cè)9例，右側(cè)8例。術(shù)前常規(guī)攝足部負(fù)重正側(cè)位提示距骨傾斜角(tibial talus angle，TTA)7.1°～9.3°，8.9°±1.2°。MRI提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶連續(xù)性不清，考慮損傷；X線(xiàn)提示TTA明顯增大(圖1)。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白結(jié)果均正常，無(wú)局部炎癥及凝血功能異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有反復(fù)扭傷病史，保守治療6個(gè)月以上遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀(保守治療方法主要有患側(cè)踝部制動(dòng)，支具外固定，理療以及適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能鍛煉)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往基礎(chǔ)疾病較多，且病情控制不佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；②合并踝關(guān)節(jié)畸形，踝關(guān)節(jié)距骨軟骨損傷，距骨壞死以及關(guān)節(jié)感染性疾病，皮膚軟組織條件較差者；③既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外側(cè)韌帶修復(fù)手術(shù)史。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。根據(jù)患者自身意愿以及既往是否存在腰部不適，采用腰麻7例，連續(xù)硬膜外麻醉4例，全麻6例。仰臥位。取脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路作為觀(guān)察入路，外踝前方入路作為操作入路(圖2A)，術(shù)中利用Brostr?m法(圖2B)結(jié)合Gould技術(shù)(圖2C)縫合修復(fù)損傷致距腓前韌帶，在關(guān)節(jié)鏡下操作(圖2D)。

置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，適當(dāng)清理組織后，暴露距腓前韌帶，鏡下探鉤探查見(jiàn)距腓前韌帶連續(xù)性存在，但強(qiáng)度略差(圖3A)，刨刀清理腓骨遠(yuǎn)端，充分顯露距腓前韌帶止點(diǎn)，并將該區(qū)域骨皮質(zhì)打磨粗糙，沿與腓骨軸線(xiàn)呈15°方向置入直徑3.5 mm帶線(xiàn)鉚釘(鈦合金金屬材料)1枚(圖3B)，利用硬膜外穿刺針及PDS線(xiàn)引導(dǎo)，將鉚釘尾線(xiàn)帶入距腓前韌帶(圖3C)，于踝關(guān)節(jié)背伸外翻位牢固縫合，利用直形戳槍將尾線(xiàn)穿至伸肌支持帶，牢固縫合。探查距腓前韌帶強(qiáng)度較術(shù)前佳(圖3D)。檢查無(wú)誤后大量生理鹽水沖洗，縫合切口。 患肢背伸90°石膏固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前后根據(jù)疼痛及不穩(wěn)癥狀改善情況，TTA變化，美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評(píng)分，行走時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score，VAS)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，有差異再進(jìn)行兩兩比較(LSD檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在單次止血帶時(shí)間內(nèi)完成(50～90 min，平均70 min)，出血量均不超過(guò)20 ml。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。術(shù)后平均住院6 d(5～8 d)。17例隨訪(fǎng)10～18個(gè)月，平均12個(gè)月，均未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，疼痛均明顯改善，1例仍遺留輕度踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，X線(xiàn)檢查提示TTA明顯變小(圖4)。與術(shù)前比較，術(shù)后AOFAS總評(píng)分明顯升高，疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 女，37歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)術(shù)前X線(xiàn)檢查T(mén)TA 9.3°，MRI檢查提示距腓前韌帶信號(hào)改變，考慮損傷可能圖2 A.術(shù)中患者體位、手術(shù)入路:脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路作為觀(guān)察入路，外踝前方入路作為操作入路;B. Brostr?m法縫合韌帶；C. Gould技術(shù)于皮下縫合伸肌支持帶;D.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口 圖3 術(shù)中鏡下視野。A.探鉤探查距腓前韌帶見(jiàn)韌帶連續(xù)性存在，強(qiáng)度欠佳，松弛；B.韌帶腓骨遠(yuǎn)端止點(diǎn)置入3.5 mm鈦合金帶線(xiàn)鉚釘；C.利用硬膜外穿刺針和PDS縫線(xiàn)，將鉚釘尾線(xiàn)縫合至韌帶體補(bǔ)；D.探鉤探查縫合后的韌帶，強(qiáng)度明顯增加 圖4 術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)檢查提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善，TTA明顯變小(術(shù)前9.3°,術(shù)后1.2°)

表1 術(shù)前后觀(guān)察指標(biāo)比較

TTA:距骨傾斜角；AOFAS:美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì);VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床中較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，占全部運(yùn)動(dòng)損傷的40%左右。由于患者重視程度不足，一部分病人由于未能得到及時(shí)的患肢制動(dòng)休息等正確處理，或即使通過(guò)常規(guī)的保守治療，仍遺留有踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)感等不適癥狀，臨床稱(chēng)之為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中外側(cè)不穩(wěn)定約占96.5%，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定約占3.5%。踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戍關(guān)節(jié)，由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車(chē)構(gòu)成，單純靠骨性結(jié)構(gòu)難以維持其穩(wěn)定性，還需要結(jié)合其周?chē)g帶、肌腱與關(guān)節(jié)囊共同維持[8]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶[9]。由于暴力損傷或反復(fù)扭傷，未能及時(shí)制動(dòng)休息而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因[10]。距腓前韌帶是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的主要組織結(jié)構(gòu)，因此，修復(fù)距腓前韌帶是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要內(nèi)容。

對(duì)于距腓前韌帶損傷的治療，既往有多種手術(shù)方式[11～15]，利用自體肌腱行外側(cè)韌帶重建術(shù)由于改變正常的解剖結(jié)構(gòu)，常引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，存在較多的術(shù)后潛在并發(fā)癥[16，17]，異體肌腱以及人工Lars韌帶存在感染以及排異等一系列風(fēng)險(xiǎn)[18～20]。隨著帶線(xiàn)錨釘?shù)钠占笆褂?，利用Brostr?m法對(duì)損傷之距腓前韌帶進(jìn)行縫合修復(fù)[21]，同時(shí)縫合伸肌支持帶加強(qiáng)外側(cè)結(jié)構(gòu)[22，23]，取得良好的臨床療效，該術(shù)式能夠簡(jiǎn)便縫合外側(cè)韌帶，恢復(fù)正常的外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，良好的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

我們?cè)邗钻P(guān)節(jié)鏡下利用帶線(xiàn)錨釘將損傷之距腓前韌帶縫合于外踝止點(diǎn)處，并在關(guān)節(jié)鏡下將伸肌支持帶拉向外踝加強(qiáng)外側(cè)韌帶的修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡直視下踝關(guān)節(jié)相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，未影響踝關(guān)節(jié)外側(cè)相關(guān)韌帶結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系，17例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)皮膚壞死及感染。術(shù)后所有患者均未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，疼痛均明顯改善，TTA明顯變小，AOFAS總評(píng)分顯著增高，疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。

既往生物力學(xué)研究顯示，外側(cè)韌帶修復(fù)與利用骨隧道行外側(cè)韌帶重建在生物力學(xué)方面無(wú)明顯差異[24]。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m法結(jié)合Gould技術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)外側(cè)解剖穩(wěn)定的同時(shí)，兼顧了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本研究樣本量小，隨訪(fǎng)工作中未能進(jìn)行全面的影像學(xué)檢測(cè)，同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)技術(shù)對(duì)術(shù)者關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求較高，必須掌握適應(yīng)證和一定的手術(shù)技巧才能獲得滿(mǎn)意的臨床效果。