王寧青 鄧京城 汪喜順 任 剛 杜 宇 賴建明

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院骨科，北京 100020)

小兒單膝關(guān)節(jié)滑膜炎中有一類患兒單純依靠體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查仍難以確診，這類病人病史時(shí)間可超過6周，間或出現(xiàn)發(fā)熱，外傷史不明確，炎癥指標(biāo)間或增高，類風(fēng)濕因子陰性，單膝關(guān)節(jié)腫、活動受限，浮髕征陽性。臨床上不考慮典型感染性膝關(guān)節(jié)炎，又不能明確為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。對于此類患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡來提高確診率，明確治療方向，并針對病變進(jìn)行治療很有必要。由于兒童的膝關(guān)節(jié)較小,置入和移動關(guān)節(jié)鏡有一定難度，所以膝關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于兒童不如成人普遍[1]。2013年1月～2017年4月我們使用2.7 mm、30°關(guān)節(jié)鏡對37例小兒單膝關(guān)節(jié)滑膜炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡診治，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，女27例，男10例。年齡1歲3個(gè)月～13歲5個(gè)月，平均4.4歲。主訴膝關(guān)節(jié)腫脹32例，其中伴發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛7例；膝關(guān)節(jié)伸直受限5例。病程1個(gè)月～2年， 中位數(shù)1.3年。左側(cè) 17例，右側(cè) 20例。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片骨質(zhì)均未見異常。32例磁共振檢查提示滑膜增生，膝關(guān)節(jié)積液。30例類風(fēng)濕因子檢查為陰性。34例動態(tài)血沉檢查，14例正常，20例17～86 mm/h，中位數(shù)45 mm/h。37例C反應(yīng)蛋白檢查，24例正常，13例異常(8.4～90.7 mg/L，中位數(shù)28.9 mg/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)腫脹超過1個(gè)月，病情反復(fù)，經(jīng)保守治療無效，常規(guī)檢查未能明確病因，且無明確外傷史，無明確感染病史，無明確半月板損傷的關(guān)節(jié)腫痛。

1.2 方法

靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位。將氣囊止血帶盡可能靠近端置于大腿中部。如果患兒肢體較細(xì)小，使用上肢止血帶。通常氣囊止血帶壓力大于收縮期血壓100 mm Hg即可。膝關(guān)節(jié)平放于手術(shù)臺上，不用大腿固定架。常規(guī)入口與成人相同，為標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)口和前外側(cè)口。為防止套管插入關(guān)節(jié)時(shí)損傷軟骨，先將生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔使關(guān)節(jié)充盈，再做關(guān)節(jié)入口。用小尖刀做長約3～5 mm的皮膚橫行切口，然后用小直血管鉗鈍性縱向分離皮下組織，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。用2.7 mm關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。將關(guān)節(jié)鏡小心置入并在關(guān)節(jié)內(nèi)輕柔移動。常規(guī)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行完整全面的檢查,順序?yàn)轶x上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室、內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)間室、外側(cè)半月板和外側(cè)溝。觀察滑膜顏色，有無充血、腫脹、增生及含鐵血黃素沉著等，同時(shí)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)有無其他病損，確定滑膜疾患的初步原因。對所見的滑膜異常組織用髓核鉗于最典型處夾取留病理檢查。關(guān)節(jié)鏡檢完畢取活檢后，用刨削器、等離子射頻消融器按順序清理滑膜。關(guān)節(jié)鏡清理完畢后反復(fù)沖洗至液清。行滑膜切除術(shù)時(shí)，使用直徑3.5 mm刨刀，按照順序完整切除滑膜。取出游離體。

術(shù)后常規(guī)用厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎48 h。術(shù)后1 d檢查下肢感覺、膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能、脈搏及下肢水腫情況。術(shù)后進(jìn)行主動功能鍛煉，未使用持續(xù)被動活動器輔助練習(xí)。術(shù)后7 d拆線。加壓包扎延長至拆線后1周。

1.3 療效評價(jià)

采用1986年Ishikawa等[2]的標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分：優(yōu)13～11分，良10～6分，可5～3分，差2～0分。

2 結(jié)果

37例手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間30～60 min(平均45 min)，均無血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。32例穿刺液黃色半透明，術(shù)中滑膜白色絨毛狀增生、部分充血(圖1)，術(shù)后病理為慢性非特異性滑膜炎(圖2)，術(shù)后診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(少關(guān)節(jié)型)，其中1例術(shù)中除滑膜增生外，可見關(guān)節(jié)軟骨剝脫、呈火山口樣。2例穿刺液紅色血性，滑膜黃褐色絨毛狀增生(圖3)，術(shù)后病理為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎(圖4)。2例穿刺液黃色略渾濁，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量米粒狀白色游離體(圖5)，術(shù)后病理為肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(圖6)，考慮結(jié)核性滑膜炎。1例穿刺液黃色半透明，術(shù)中滑膜白色絨毛狀增生，外側(cè)半月板中央部分可見到劃痕，術(shù)后診斷半月板損傷。住院時(shí)間3～7 d(平均5 d)。

22例術(shù)后隨訪6～48個(gè)月(中位數(shù)23個(gè)月)，優(yōu)良率81.8%(優(yōu)11例，良7例，可3例，差1例)。17例術(shù)后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科藥物治療(隨訪療效優(yōu)11例，良6例)；2例色素絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉(隨訪療效可1例，差1例)；2例結(jié)核性滑膜炎轉(zhuǎn)結(jié)核病院用抗結(jié)核藥治療(隨訪療效可2例)；1例半月板損傷術(shù)后關(guān)節(jié)免負(fù)重制動(隨訪療效良)。

圖1 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎)關(guān)節(jié)鏡下見滑膜白色絨毛狀增生、部分充血 圖2 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎)病理：滑膜小血管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(HE染色 ×100) 圖3 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)鏡下見滑膜黃褐色絨毛狀增生 圖4 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎病理：滑膜細(xì)胞增生，呈絨毛樣，含鐵血黃素沉積(HE染色 ×100) 圖5 結(jié)核性滑膜炎關(guān)節(jié)鏡下見大量米粒狀白色游離體 圖6 結(jié)核性滑膜炎病理:肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(HE染色 ×100)

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡在小兒單膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷中的作用

小兒單膝關(guān)節(jié)滑膜炎與成人類似，病因很多，早期多以關(guān)節(jié)腫脹為主。無論臨床表現(xiàn)還是實(shí)驗(yàn)室檢查常缺乏特異性，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、結(jié)核性滑膜炎難以鑒別，診斷十分困難。小兒6周之內(nèi)的單純關(guān)節(jié)腫脹，若無其他臨床表現(xiàn)可以考慮反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，超過3個(gè)月的多發(fā)關(guān)節(jié)腫脹可以考慮特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。但病程超過6周的單純膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)積液，臨床診斷有困難[3]。與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同，小兒類風(fēng)濕因子的陽性率更低。多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查不具備確診價(jià)值[4]。部分小兒幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎僅有單膝關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)，試驗(yàn)性用非甾體類藥物常常無效。非甾體類藥物不能緩解時(shí)而需加用免疫抑制劑治療，但加用免疫抑制劑臨床上需要謹(jǐn)慎[5]，故這類患者迫切需要明確診斷后方可使用。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展為滑膜炎的病因診斷提供一個(gè)新的、更為有效的方法。關(guān)節(jié)鏡下不同滑膜炎的滑膜形態(tài)有一定的差異，在一定程度上有助于滑膜炎的病因診斷。單純滑膜增生的病理結(jié)果并無特異性。但因?yàn)殓R下檢查及病理排除其他病因，比如外傷、感染和腫瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后即可診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)橛啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷中重要一條是排除其他疾病[6]。關(guān)節(jié)鏡對于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的最大診斷意義是排除其他疾病。關(guān)節(jié)鏡下可見到幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎滑膜增生，充血腫脹，血管翳形成，有時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見纖維素樣物，病程長時(shí)還可見到軟骨破壞[7]。本組1例6歲，病史1年，合并軟骨損傷的表現(xiàn)，為爆破樣，廣泛變性，并無特殊異常，但鏡下病變嚴(yán)重，開始考慮為單純剝脫性骨軟骨炎，但剝脫性骨軟骨炎是由各種原因?qū)е碌膮^(qū)域性關(guān)節(jié)軟骨及其深層的骨質(zhì)缺血壞死，并逐漸與周圍健康骨質(zhì)分離、脫落的一類關(guān)節(jié)疾病，高發(fā)年齡集中在10～20歲[8]。該患者膝關(guān)節(jié)軟骨爆破樣變性受累面積廣泛、不局限，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎可以侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，滑膜病理也為小血管增生，淋巴細(xì)胞增生，最終診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)風(fēng)濕免疫科系統(tǒng)用藥治療后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是介于炎癥各良性腫瘤之間的疾病，可分為局限型及彌漫型。彌漫型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍彌漫性壓痛，觸之有海綿樣感覺；局限型以結(jié)節(jié)狀為主，常使關(guān)節(jié)活動受限，伴急性疼痛，鏡下可見滑膜肥厚、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)絨毛大量形成，呈黃褐色結(jié)節(jié)樣改變[9]。本組2例絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎均為局限型。關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核除滑膜增生、充血腫脹外，關(guān)節(jié)內(nèi)充滿米粒樣白色游離體[10]。2例小兒滑膜結(jié)核均可在鏡下見到大量白色游離體，術(shù)中以為是滑膜軟骨瘤病，但通過病理檢查均見到干酪樣壞死結(jié)構(gòu)，予以確診。本組1例半月板損傷，術(shù)前并無明確外傷病史，術(shù)前MIR未見明確半月板損傷影像，術(shù)中未見到盤狀半月板結(jié)構(gòu)，外側(cè)半月板呈O形，但外側(cè)半月板中央部分可見到劃痕，劃痕未貫穿半月板全層，考慮半月板損傷符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)[11]，即部分厚度的沿半月板長軸裂傷、<5 mm的全層垂直或斜形裂傷、<5 mm的放射狀裂傷均可不做手術(shù),進(jìn)行非手術(shù)治療。故術(shù)中行關(guān)節(jié)腔沖洗，未行半月板修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)免負(fù)重，支具制動6周，免體6個(gè)月，患兒關(guān)節(jié)腫痛基本消失。關(guān)節(jié)鏡的特點(diǎn)在于直視下了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，了解半月板、韌帶的情況，采集滑膜或游離體標(biāo)本，做病理檢查達(dá)到診斷的目的，同時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡可確切了解滑膜的增生程度和部位以及關(guān)節(jié)軟骨的破壞情況，為治療方式的選擇提供可靠依據(jù)。此外，為提高診斷的準(zhǔn)確率，關(guān)節(jié)鏡檢查要系統(tǒng)、全面，多部位收集標(biāo)本。

3.2 關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療中的作用

關(guān)節(jié)鏡不僅通過檢查達(dá)到早期診斷的目的，而且在檢查的同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)?；で宄g(shù)有消腫、止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用[12]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能刨削增生的滑膜絨毛，切除關(guān)節(jié)游離體，清除靶器官病變，關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗既清除壞死組織、炎癥介質(zhì)，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調(diào)整關(guān)節(jié)滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù)，可有效減少滑膜刺激癥狀。但術(shù)中若發(fā)現(xiàn)半月板無損傷，只發(fā)現(xiàn)單純滑膜增生，考慮幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷可能性大，不必過多注重于滑膜清除術(shù)，應(yīng)側(cè)重于術(shù)后系統(tǒng)用藥治療[13]。術(shù)中若見到滑膜呈黃褐色絨毛樣增生或大量游離體樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量清除。發(fā)現(xiàn)半月板損傷，可一并予以治療。對于這種病例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)[14]：①手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者痛苦感較輕，可早期功能鍛煉；②可徹底切除膝關(guān)節(jié)滑膜的病理改變組織，對開放手術(shù)難以到達(dá)的關(guān)節(jié)囊后部病損也可完全清除；③手術(shù)創(chuàng)面出血少，避免術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及其引起的關(guān)節(jié)粘連和功能障礙；④首次手術(shù)療效欠佳的患者，可以再次手術(shù)，不會明顯增加關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

3.3 小兒膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)

患兒在清醒狀態(tài)下難以配合檢查及手術(shù)，需在全麻或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行。使用止血帶的時(shí)間盡量不超過1 h[15]。3歲及其以下的兒童，可以使用2.7 mm關(guān)節(jié)鏡，減少損傷；3歲以上的患兒可以使用4mm關(guān)節(jié)鏡，以便擴(kuò)大視野，利于觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。

總之，我們認(rèn)為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡診治小兒單膝關(guān)節(jié)滑膜炎直觀、微創(chuàng)，診斷客觀、準(zhǔn)確，確診后術(shù)中可一并清除病變部位，值得推廣，但費(fèi)用較高。