侯迎晨 賀晨宇 賀建業(yè) 閆斌斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)非常重要且較為困難，甲狀旁腺血運(yùn)保護(hù)是其功能保護(hù)的關(guān)鍵[1～3]。隨著外科手術(shù)器械的不斷更新以及手術(shù)精細(xì)化操作理念的推廣，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)的完整性和功能逐漸受到重視。有文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]：喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)因牽拉張力導(dǎo)致的功能受損達(dá)到71%，高于熱損傷的17%，通過低張力(lower tension,LT)下解剖RLN可降低其功能障礙的發(fā)生率。甲狀旁腺血運(yùn)同樣受術(shù)中牽張和熱損傷的影響[6]。文獻(xiàn)[2,6,7]報(bào)道對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)改變較多提及當(dāng)甲狀旁腺變暗紫色時(shí)建議行自體移植，而對(duì)其他外觀變化及手術(shù)操作對(duì)其血運(yùn)和外觀的影響報(bào)道較少。我們選擇2017年4～11月45例一側(cè)甲狀腺腺葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)手術(shù)中條件采用不同張力下解剖對(duì)上位甲狀旁腺進(jìn)行保留，回顧錄像資料，觀察上位甲狀旁腺色澤變化，分析不同張力下操作對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男13例，女32例。年齡22～74歲，(46.5±12.9)歲。均無與甲狀腺相關(guān)不適，體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位。術(shù)前均由專屬檢查小組做甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺占位，惡性可能，病灶最大徑0.2～1.0 cm，(0.65±0.23)cm。其中5例外院行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)我院病理科主任醫(yī)師會(huì)診確認(rèn)甲狀腺乳頭狀癌。合并2型糖尿病10例，高血壓病9例，冠心病1例，腦梗死1例。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血5項(xiàng)、生化、甲狀腺功能和甲狀旁腺激素檢查，年齡>45歲及有心血管病史者加做超聲心動(dòng)圖檢查，無手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷T1a期甲狀腺乳頭狀癌，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一治療組完成。全身麻醉，背部墊高，頸部輕度后仰，頸下部弧形小切口(<3.0 cm)入路，行腔鏡輔助患側(cè)甲狀腺葉及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除術(shù)(minimal invasion video-assistance thyroidectomy，MIVAT)：①直視下胸骨甲狀肌淺面建立穩(wěn)定操作腔隙。②探查甲狀腺表面與周圍組織關(guān)系并離斷峽部。③病變腺葉內(nèi)注射納米碳染色，對(duì)區(qū)域淋巴系統(tǒng)染色同時(shí)負(fù)顯影甲狀旁腺；分離清除喉前淋巴結(jié)并切除甲狀腺峽部，送淋巴結(jié)及切緣活檢。④分離環(huán)甲間隙，顯露甲狀腺上極血管，以超聲刀離斷。該步驟不游離甲狀腺后被膜，不常規(guī)顯露上位甲狀旁腺。⑤分離帶狀肌與中央?yún)^(qū)纖維脂肪組織膜性結(jié)構(gòu)，于無名動(dòng)脈水平顯露RLN頸部起始端，由頸部起始端向入喉處(順行)解剖頸部RLN全程，分離清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；RLN入喉處Berry韌帶以手術(shù)刀片進(jìn)行銳性分離。⑥于RLN入喉處外上方尋找負(fù)顯影上位甲狀旁腺，其周圍組織沿膜性結(jié)構(gòu)(圖1中上位甲狀旁腺與腺葉之間)做鈍性分離，根據(jù)視野顯露情況在低張力或高張力下完成上位甲狀旁腺的原位保留，整塊切除患側(cè)甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。解剖分離以鈍性分離為主，術(shù)中主要采用超聲刀止血。

1.3 觀察指標(biāo)

在完成患側(cè)甲狀腺葉和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除的前提下，保留上位甲狀旁腺及其周圍脂肪[3]，手術(shù)全程錄像，由治療組成員共同回顧判斷解剖上位甲狀旁腺過程中的張力及甲狀旁腺的血運(yùn)。

根據(jù)解剖甲狀旁腺過程中上位甲狀旁腺是否與甲狀腺之間產(chǎn)生張力分為低張力和高張力。低張力：分離保留上位甲狀旁腺及周圍脂肪組織時(shí)，上位甲狀旁腺及其周圍組織被推向氣管側(cè)，維持在原有位置，與腺體間因器械阻隔無張力產(chǎn)生(圖1)；高張力：分離保留上位甲狀旁腺及周圍脂肪組織時(shí)，上位甲狀旁腺及其周圍組織被器械牽拉與腺體間產(chǎn)生張力(圖2)。

參考Sung等[8]報(bào)道甲狀旁腺血運(yùn)變化，將正常、有血栓形成和異常的3度分組細(xì)化為4度，其中血運(yùn)正常細(xì)分為血運(yùn)完全正常和輕度充血。甲狀旁腺色澤變化分度：Ⅰ度，血運(yùn)正常，甲狀旁腺色澤無明顯改變(圖3)；Ⅱ度，充血，甲狀旁腺部分組織充血，色澤鮮紅(圖4)；Ⅲ度，甲狀旁腺組織淤血，顏色變暗(圖5)；Ⅳ度，甲狀旁腺無血供，呈暗紫色。

手術(shù)安全性指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；切口感染、淋巴漏和聲音嘶啞等并發(fā)癥以術(shù)后病程記錄和門診隨訪為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

45例手術(shù)均順利完成，病理診斷均為甲狀腺微小乳頭狀癌，其中Ⅰ期27例，Ⅲ期18例。無切口感染、淋巴漏，無喉返神經(jīng)離斷和術(shù)后當(dāng)日聲音嘶啞，1例術(shù)后第4天發(fā)生聲音減低，于術(shù)后11天恢復(fù)。所有病例門診隨訪，至2017年12月均未出現(xiàn)肢端麻木等甲狀旁腺功能減退癥狀。

圖1 右側(cè)甲狀腺葉(白箭頭)向左外側(cè)牽引，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在張力較低的條件下完成分離，血運(yùn)基本正常 圖2 上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在高張力下完成分離，色澤變暗 圖3 Ⅰ度：上位甲狀旁腺色澤無明顯改變，血運(yùn)良好 圖4 Ⅱ度：上位甲狀旁腺表面輕度充血 圖5 Ⅲ度：上位甲狀旁腺色澤略暗

2.2 上位甲狀旁腺血運(yùn)

上位甲狀旁腺外觀Ⅰ度18例(40%)，Ⅱ度19例(42%)，Ⅲ度8例(18%)，無Ⅳ度。低張力解剖26例，高張力解剖19例。由于都是T1a期乳頭狀甲狀腺癌，腫瘤<1 cm，均行患側(cè)甲狀腺葉和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除，不同張力解剖的手術(shù)難易程度一致，術(shù)者為同一組，具有可比性。低張力解剖的上位甲狀旁腺血運(yùn)情況好于高張力解剖，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量無顯著差異，見表1。

表1 低張力與高張力解剖手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過程中，RLN和甲狀旁腺外觀和功能的保護(hù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。由于甲狀旁腺的血運(yùn)非常脆弱[6]，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不能避免手術(shù)引起的甲狀旁腺外觀和血運(yùn)變化，進(jìn)而影響其功能，術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能降低。術(shù)后甲狀旁腺激素檢測(cè)用于評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響，對(duì)術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)的作用有限。甲狀旁腺的色澤改變與其血運(yùn)變化有關(guān)[8]，間接反映甲狀旁腺的受損情況。本文分析手術(shù)操作張力高低與上位甲狀旁腺色澤變化之間的關(guān)系，有利于通過提高手術(shù)技巧降低對(duì)上位甲狀旁腺血運(yùn)的影響。

3.1 甲狀旁腺的解剖

典型甲狀旁腺有4枚，多位于頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位，緊鄰甲狀腺。上位甲狀旁腺的位置相對(duì)比較固定，通常位于甲狀腺后被膜上2/3水平，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交點(diǎn)上約1 cm處，異位上位甲狀旁腺發(fā)生率<1%；而下位甲狀旁腺可以出現(xiàn)在頸部至心包上界這個(gè)區(qū)域內(nèi)的任何位置[8]。為減少解剖差異引起的偏倚，本研究?jī)H限于上位甲狀旁腺的觀察。

因有對(duì)側(cè)甲狀旁腺存在，單側(cè)甲狀腺葉切除很少引起甲狀旁腺功能低下[9]。本研究選擇單側(cè)病灶作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中需要做出操作選擇并進(jìn)行回顧性分析，保障手術(shù)的安全性和病人的利益。

3.2 術(shù)中甲狀旁腺的辨識(shí)

甲狀旁腺通常為黃褐色，可以與周圍淡黃色的淋巴結(jié)、脂肪組織、胸腺相鑒別[10]。近來國(guó)內(nèi)廣泛采用納米碳對(duì)甲狀旁腺的負(fù)顯像，提高對(duì)其的辨識(shí)率[7,11]，分辨較困難或誤切除后，可以采用術(shù)中快速病理證實(shí)。

3.3 術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)

文獻(xiàn)報(bào)道[1,2,6,9]可通過以下方式減少甲狀旁腺功能低下的發(fā)生：①避免采用全甲狀腺切除術(shù)；②血管分支近甲狀腺被膜結(jié)扎；③最好使用放大鏡，使用精細(xì)的器械完成精細(xì)解剖；④嚴(yán)格止血，保持術(shù)野組織清晰可辨識(shí)；⑤經(jīng)病理證實(shí)的已切除甲狀旁腺最好自體移植；⑥當(dāng)甲狀旁腺出現(xiàn)黑色或紫黑色改變時(shí)，建議行甲狀旁腺自體移植。

術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的辨識(shí)主要靠肉眼，而周圍脂肪組織與其色澤相近且也不被納米碳染色，容易出現(xiàn)誤判。王飛亮等[3]報(bào)道：多數(shù)甲狀旁腺周圍存在特異性附著脂肪，甲狀旁腺微血管結(jié)構(gòu)隱藏在特異性附著脂肪內(nèi)，對(duì)甲狀旁腺具有一定的支持保護(hù)作用。但這種作用是否具有普遍性，其機(jī)制如何，尚不清楚。

甲狀旁腺血運(yùn)改變對(duì)其功能有一定的影響。Sung等[8]報(bào)道手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察到有1枚以上甲狀旁腺色澤正常的病例，術(shù)后未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減低；也有文獻(xiàn)認(rèn)為保留甲狀旁腺的外觀與其功能沒有相關(guān)性，但保留甲狀旁腺周圍血管分支(束)對(duì)保護(hù)甲狀旁腺功能有益[6]。本組上位甲狀旁腺保留包括周圍纖維脂肪組織，26例采用低張力下完成上位甲狀旁腺保留，可能有助于其血運(yùn)保護(hù)。

3.4 腔鏡輔助技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中張力牽拉對(duì)上位甲狀旁腺血運(yùn)的影響

與常規(guī)開放手術(shù)相比，MIVAT手術(shù)的術(shù)野放大顯示使甲狀旁腺的精細(xì)解剖得以輕松完成，多角度視野讓術(shù)者根據(jù)需要選擇合適的手術(shù)入路，使低張力下完成甲狀旁腺周圍組織分離，保留甲狀旁腺周圍血運(yùn)得以實(shí)施。

本研究甲狀旁腺外觀Ⅰ度(正常)、Ⅱ度(充血)和Ⅲ度(淤血)改變分別為18例(40%)、19例(42%)、8例(18%)，無Ⅳ度改變。全組未出現(xiàn)RLN離斷和其他手術(shù)并發(fā)癥，客觀上表明不同張力條件下上位甲狀旁腺保留的安全性和可行性。

本研究低張力解剖26例，高張力解剖19例。低張力組外觀變化明顯優(yōu)于HT組(P=0.004)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于高張力解剖(P=0.000)。兩組數(shù)據(jù)說明了同一個(gè)結(jié)論：采用維持低張力狀態(tài)下完成甲狀旁腺的解剖，雖然需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但有益于降低對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)的影響。

綜上所述，在甲狀腺癌手術(shù)中進(jìn)行包括甲狀旁腺周圍脂肪組織的保留是安全可行的，在低張力條件下耐心細(xì)致解剖有利于降低對(duì)甲狀旁腺血運(yùn)的影響。甲狀旁腺的外觀與其功能之間存在一定的不確定性，良好的血運(yùn)保護(hù)是否能預(yù)防甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，尚需在雙側(cè)甲狀腺全切手術(shù)后繼續(xù)觀察。