劉元彬 張 智 鄭佳狀 陳 宇 汪凡棟 廖 偉 宋昭君

(四川省遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，遂寧 629000)

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、對脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點，成為單純腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[1]?，F(xiàn)今使用最多、最廣泛的技術(shù)是經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)，但對于脫垂型、巨大型、游離型、高髂嵴等特殊類型腰椎間盤突出，因受特殊解剖結(jié)構(gòu)的限制，經(jīng)椎間孔入路摘除突出的髓核有時非常困難，甚至?xí)斐缮窠?jīng)損傷[2]。Lee等[3]的研究顯示椎管內(nèi)巨大脫出及高度游離型椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔入路有高達15.7%的手術(shù)失敗率。經(jīng)椎板間入路可通過像操縱桿一樣移動工作通道的位置，直視下摘除椎管內(nèi)脫出及游離的髓核組織，摘除更徹底，可最大限度避免髓核殘留，可作為一種良好的補充手段。經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡髓核摘除與顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除(microendoscopic discectomy,MED)的手術(shù)入路相似，但椎間孔鏡手術(shù)切口更小，出血更少，對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞更少，不易發(fā)生術(shù)后硬膜囊及神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥[4]。且術(shù)中水介質(zhì)使手術(shù)視野更清晰，工作通道可進入椎管內(nèi)，可較大范圍調(diào)整觀察角度，能最大限度地避免摘除不徹底導(dǎo)致的髓核組織殘留。2010年7月～2016年11月，我院采用經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡治療巨大游離型腰椎間盤突出癥45例，現(xiàn)將近期療效報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男29例，女16例。年齡19～59歲，平均36.5歲。單純下肢放射痛31例，腰痛伴下肢反射痛14例，病程2天～1個月，跛行距離0～200 m。其中1例合并趾背伸功能障礙(腓總神經(jīng)癱瘓表現(xiàn))，1例合并鞍區(qū)麻木(馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn))。術(shù)前腰椎MRI提示單節(jié)段游離型腰椎間盤突出，突出物>椎管矢狀徑的50%，其中L3/42例，L4/514例，L5/S129例。術(shù)前腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.4±1.0)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀為腰痛及下肢放射痛，下肢痛癥狀重于腰痛；影像學(xué)與臨床表現(xiàn)、癥狀、體征一致；單節(jié)段巨大游離型腰椎間盤突出(突出物大于椎管矢狀徑的50%為巨大型，髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶完全突入椎管內(nèi)為游離型)；影像學(xué)檢查無節(jié)段性腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄；無基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 使用德國Spinendous脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及其配套器械。氣管插管全麻，俯臥位，腰橋墊高懸空腹部，C形臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段。切口約0.7 cm，選取多級擴張管通過皮膚、筋膜、肌肉組織到達黃韌帶表層，再次透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，置入工作通道，放入椎間孔鏡，鏡下再次觀察確認(rèn)黃韌帶。根據(jù)需要用磨鉆或咬骨鉗去除部分椎板，攬鉗在黃韌帶表面開一小口，使水柱進入椎管內(nèi)，借助水的壓力將椎管內(nèi)硬膜囊向前推移，旋轉(zhuǎn)工作通道進入椎管內(nèi)，辨認(rèn)椎管內(nèi)脂肪組織和硬膜囊、神經(jīng)根，確認(rèn)各部位解剖結(jié)構(gòu)后，用髓核鉗、雙極射頻等工具抓取摘除突出椎間盤髓核，探查椎管，完成手術(shù)操作。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后臥床1天，第2天可在腰圍保護下下床適當(dāng)活動，第3天出院，避免腰部劇烈活動1個月，并指導(dǎo)患者進行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第2天行腰椎間盤MRI檢查，與術(shù)前比較，評價椎間盤髓核摘除情況及神經(jīng)根、硬膜囊受壓情況。術(shù)前、術(shù)后1天、3個月、6個月進行腰腿痛VAS評分。采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定療效：優(yōu)，癥狀完全消失，活動無限制，恢復(fù)原來的工作和生活；良，有輕微腰痛或腿痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，腰腿痛癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重，需要進一步治療。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～75 min，平均60.5 min，術(shù)中出血量15～30 ml，無硬膜囊及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第2天復(fù)查MRI顯示脫出游離椎間盤髓核組織已摘除，硬膜囊、神經(jīng)根無受壓(圖1)。術(shù)后1天、3個月、6個月腰腿痛VAS分別為(2.2±1.0)分、(1.7±0.9)分、(0.8±1.1)分，均較術(shù)前(7.4±1.0)分明顯降低(配對t檢驗，t=36.049、27.678、31.132，P均=0.000)。術(shù)后6個月按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)35例，良7例，可2例，差1例(術(shù)前有趾背伸無力，隨訪期內(nèi)無明顯改善)，優(yōu)良率93.3%(42/45)。

圖1 患者男，44歲，術(shù)前腰椎MRI(A、B)示L4/5巨大游離椎間盤突出，術(shù)后第2天復(fù)查腰椎MRI(C、D)，無明顯硬膜囊受壓

3 討論

腰椎間盤突出癥根據(jù)髓核突出的程度可分為4型：膨出型，有完整的纖維環(huán)和后縱韌帶，髓核呈彌漫性膨出；突出型，髓核突破纖維環(huán)，但后縱韌帶仍完整；脫出型，髓核穿破后縱韌帶，但其根部仍在椎間隙內(nèi)；游離型，髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，完全突入椎管內(nèi)。對于巨大型腰椎間盤突出癥目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出物大于椎管矢狀徑的50%即可稱為巨大型腰椎間盤突出[5]。胡有谷等[6]提出的區(qū)域定位法指出，影像學(xué)資料上，無論突出物位于椎管的左半或者右半部分，只要超出椎管矢狀中線的1/2就稱為巨大型腰椎間盤突出。腰椎間盤脫出后，一般突出的椎間盤組織在重力作用下向后方或后下方移位，有時椎間盤組織突破后縱韌帶可游離于上位椎體后方甚至上一椎間隙水平下緣的椎管內(nèi)，有時突出的髓核組織與病變椎間盤可完全脫離，向上或下方游離。巨大游離型腰椎間盤突出髓核組織可產(chǎn)生機械壓迫，壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，造成神經(jīng)根水腫及神經(jīng)血液回流受阻，引起馬尾神經(jīng)損傷，常合并馬尾綜合征，表現(xiàn)為雙下肢不完全性癱瘓，會陰部感覺改變和大小便功能障礙[7]。巨大游離型腰椎間盤突出癥一旦確診，首選治療方法為手術(shù)，特別是出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害時應(yīng)盡早手術(shù)，條件允許的情況下可急診手術(shù)。

經(jīng)椎間孔鏡脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)可完全進入椎管內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)傷小，可在直視下摘除脫出、游離的髓核組織，并可較大范圍探查椎管，對脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響，是國內(nèi)外治療單純腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式。多數(shù)L5/S1椎間盤突出經(jīng)椎板間入路無需咬除或需較少咬除椎板，不剝離椎旁肌肉和韌帶，可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎管和神經(jīng)的干擾，對于高位椎板間入路多需用椎板咬骨鉗或鏡下磨鉆去除部分椎板以擴大骨性窗口，但對椎間關(guān)節(jié)無破壞，幾乎不影響脊柱穩(wěn)定性。椎板間入路可在椎管內(nèi)較大范圍調(diào)整工作通道方向，對于巨大游離型髓核組織摘除較徹底。Lee等[8]提出對于脫出超出上位椎弓根下緣和游離超出下位椎弓根中部者不主張采用椎間孔入路，對于巨大重度頭端脫出者需更加慎重，臨床上向頭端脫出更多發(fā)生于高位間隙，由于神經(jīng)解剖原因在建立通道及鏡下操作時極易造成上位出口神經(jīng)根損傷。經(jīng)椎間孔入路本身的局限性以及目前普遍采用硬鞘管內(nèi)鏡系統(tǒng)是造成無法確保徹底摘除重度游離椎間盤髓核組織的根本原因。有學(xué)者采用極外側(cè)入路，或?qū)τ谥囟任捕嗣摮霾捎米倒先肼凡⑷コ糠窒挛蛔倒暇壒琴|(zhì)以增大視野的方法，也無法從根本上克服這一技術(shù)缺陷，初學(xué)者采用經(jīng)椎間孔入路更應(yīng)慎重[9]。Kim等[10]對重度尾端脫出從對側(cè)椎間孔入路置管并逐漸到達患側(cè)脫出物，理論上可以解決患側(cè)椎弓根與上關(guān)節(jié)突對脫出物的遮擋，但需切除后方纖維環(huán)甚至后縱韌帶以獲得操作空間，且鞘管在椎管內(nèi)需橫跨硬膜囊前方，大大增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險，同時，對技術(shù)要求極高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，不建議常規(guī)采用。因此，是否有必要采用這樣一種實際創(chuàng)傷更大、風(fēng)險更高的技術(shù)去處理重度脫出游離的椎間盤值得商榷。而經(jīng)椎板間入路可作為一種良好的補充手段，且經(jīng)椎板間入路是術(shù)者熟悉的解剖入路，更易掌握。

后路經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療巨大游離型腰椎間盤突出癥療效確切，本組VAS評分術(shù)前(7.4±1.0)分，術(shù)后6個月降至(0.8±1.1)分，MacNab優(yōu)良率93.3%(42/45)，效果滿意，且無神經(jīng)根及硬膜損傷。但手術(shù)仍有較大難度，對經(jīng)驗不足者仍有一定挑戰(zhàn)，學(xué)習(xí)曲線陡峭。工作通道直徑較小(7 mm)，手術(shù)野較有限，對于巨大髓核組織有時無法整塊摘除，理論上存在髓核摘除不徹底、術(shù)后殘留癥狀的可能。

巨大游離型椎間盤突出癥因其病理解剖的特殊性，手術(shù)操作具有一定特殊性。我們的經(jīng)驗是：①術(shù)者能夠熟練進行椎間孔鏡操作，熟練使用椎板咬骨鉗、磨鉆等特殊器械，能夠精確分辨鏡下各組織結(jié)構(gòu)及各自解剖關(guān)系，如神經(jīng)根、硬膜囊、椎間盤等解剖結(jié)構(gòu)；②因為突出物巨大、游離，遠離正常解剖位置，可能對硬膜囊、神經(jīng)根等組織產(chǎn)生較大壓迫，使其發(fā)生較大位移和一些病理生理改變，須仔細辨別以免傷及神經(jīng)根等重要組織；③術(shù)前充分評估，當(dāng)術(shù)中摘除物體積與影像學(xué)不符時，應(yīng)充分旋轉(zhuǎn)、調(diào)整工作通道方向，徹底探查椎管，以免游離髓核殘留。

術(shù)中注意事項：①根據(jù)髓核向上或向下游離方向需磨除部分椎板以擴大骨窗，椎板磨除應(yīng)先于黃韌帶切除，以便術(shù)中使用磨鉆時黃韌帶可起到保護椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根的作用。②對于腋下型椎間盤突出，先摘除部分髓核組織以換取操作空間，使高張力神經(jīng)根向前塌陷松解，再旋轉(zhuǎn)工作通道，以免工作通道強行進入椎管對神經(jīng)根造成擠壓損傷。

綜上所述，對巨大游離型腰椎間盤突出癥，在熟練掌握椎間孔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，采用經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡髓核摘除，治療效果滿意，安全可行。