陳 杰 賴(lài) 釗 趙 斌 李 俊

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，自貢 643000)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺損傷導(dǎo)致胰管破裂，胰液在胰腺內(nèi)及胰周聚集，周?chē)辉錾睦w維肉芽組織包裹后形成的囊性病變。囊腫內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，故稱(chēng)假性囊腫。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,胰腺假性囊腫的診斷更容易。一般認(rèn)為當(dāng)囊腫持續(xù)增大(直徑>6 cm)產(chǎn)生癥狀、出現(xiàn)并發(fā)癥(如嘔吐、發(fā)熱或破裂致腹膜炎等)及不能排除惡性病變時(shí)，應(yīng)積極采取外科治療。傳統(tǒng)手術(shù)分為內(nèi)引流術(shù)(囊腫空腸吻合術(shù)、囊腫胃吻合術(shù))和外引流術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于胰腺疾病的診治。我科2012年10月～2016年6月成功施行完全腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)5例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：女，47歲，因反復(fù)上腹部脹痛6個(gè)月于2012年9月入院。入院前6個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，以劍突下為主，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)惡心、嘔吐、畏寒及發(fā)熱，無(wú)皮膚及鞏膜黃染。腹痛反復(fù)發(fā)作，彩超及CT檢查示胰腺體積顯著增大，最大平面約19.6 cm×8.6 cm×9.8 cm大小，以囊性密度為主(圖1)。ERCP示胰管解剖結(jié)構(gòu)正常，無(wú)囊腫-胰管交通或胰管狹窄，為D’EgidioⅠ型PPC。2012年9月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。氣管插管全麻，取仰臥位(頭部抬高10°～20°)。術(shù)者站在患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)。采用五孔法：臍部下緣做1 cm切口為觀察孔，直視下置入10 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；置入腹腔鏡探查腹腔、盆腔及病變部位。因囊腫位于胰體尾部，為利于操作，在右上腹鎖骨中線(xiàn)肋緣下及右側(cè)腹外側(cè)(臍部稍上水平)分別置入5、12 mm trocar，左上腹腋前線(xiàn)水平及左中腹鎖骨中線(xiàn)水平分別置入12、5 mm trocar。手術(shù)方法：①超聲刀分離腹腔內(nèi)粘連，顯露囊腫后在其最低位切開(kāi)囊腫壁(圖2)。吸凈囊腫內(nèi)液體并延長(zhǎng)切口至4～5 cm，清除囊內(nèi)壞死組織(圖3)。②在囊腫切緣用剪刀切取小塊囊壁組織送冰凍病理檢查(證實(shí)是假性囊腫)。③找出屈氏韌帶，無(wú)損傷鉗夾住距屈氏韌帶15 cm處空腸，游離系膜后以Endo-GIA切割、閉合此處空腸。將遠(yuǎn)端空腸襻提至囊腫最低處，超聲刀在距空腸斷端4～5 cm處切開(kāi)對(duì)系膜緣3～4 cm，在腹腔鏡下用4-0或5-0 prolene線(xiàn)(根據(jù)囊壁的厚度選擇)連續(xù)全層縫合囊壁及空腸(圖4)。④距吻合口約50 cm以Endo-GIA行空腸輸入、輸出襻間的側(cè)側(cè)吻合，殘端小口以4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉，間斷縫合關(guān)閉空腸系膜裂孔。沖洗腹腔。在囊腫-空腸吻合處放置1根引流管，停氣腹，縫合封閉各切口。手術(shù)時(shí)間180 min。術(shù)后第3天肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)食并拔除腹腔引流管。術(shù)后8 d出院。隨訪2年，無(wú)胰腺炎復(fù)發(fā)，定期復(fù)查彩超提示胰腺形態(tài)大小正常，囊腫消失(圖5)。

病例2：男，51歲，因反復(fù)上腹部隱痛9個(gè)月于2013年5月入院。入院前9個(gè)月患者進(jìn)食油膩飲食后突發(fā)中上腹疼痛，重癥胰腺炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。此后反復(fù)感上腹部隱痛不適，多次彩超及CT檢查示胰腺體尾部假性囊腫約15.6 cm×8.0 cm×9.6 cm大小。ERCP示囊腫-主胰管交通，但無(wú)主胰管狹窄，為D’EgidioⅡ型PPC。2013年6月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間160 min。術(shù)后第3天肛門(mén)排氣后進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第4天觀察引流管無(wú)明顯引流液后拔除引流管，術(shù)后8 d出院。隨訪2年，定期復(fù)查彩超囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。

病例3：男，36歲，因重癥胰腺炎后反復(fù)上腹脹痛不適5個(gè)月于2015年2月入院。CT提示胰腺體尾部假性囊腫約14.5 cm×9.1 cm×8.6 cm大小，且有分隔，行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)失敗。ERCP示主胰管無(wú)狹窄,D’Egidio Ⅰ型PPC。2015年2月全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間120 min。術(shù)后第3天進(jìn)流質(zhì)食并拔除腹腔引流管，術(shù)后9 d出院。術(shù)后8個(gè)月復(fù)查彩超未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

病例4：男，38歲，因反復(fù)上腹部疼痛1年加重1周于2016年2月入院?；颊咦允?年前曾患過(guò)急性胰腺炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。彩超及MRI檢查示胰腺假性囊腫約16.2 cm×10.3 cm×8.6 cm大小，膽囊結(jié)石合并膽囊炎。ERCP示主胰管無(wú)狹窄，為D’EgidioⅠ型PPC。2016年3月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間140 min。術(shù)后第2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管進(jìn)流質(zhì)食，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管，術(shù)后7 d出院。隨訪1年，定期復(fù)查彩超及CT提示胰腺形態(tài)大小正常，主胰管不擴(kuò)張，囊腫消失。

病例5：女，41歲，因反復(fù)上腹部隱痛6個(gè)月于2016年3月入院，CT檢查示胰腺頸體部假性囊腫約15.6 cm×8.1 cm×8.5 cm大小。ERCP示主胰管無(wú)狹窄，為D’Egidio Ⅰ型PPC。2016年4月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間150 min。術(shù)后第3天肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)食并拔除腹腔引流管，術(shù)后8 d出院。隨訪1年，定期復(fù)查彩超及CT均未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

圖1 CT示胰腺假性囊腫 圖2 在囊腫最低位切開(kāi)囊腫 圖3 吸凈囊內(nèi)液體，清除壞死組織 圖4 囊腫-空腸吻合 圖5 術(shù)后隨訪1年復(fù)查彩超示囊腫消失

2 討論

PPC主要有非手術(shù)治療和外科治療2種方式。在PPC無(wú)明顯臨床癥狀、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)明顯增大情況下，采取非手術(shù)治療，經(jīng)隨訪觀察部分PPC可自行消散吸收。PPC壓迫周?chē)匾鞴佼a(chǎn)生梗阻、囊腫繼發(fā)感染、膿腫形成或出血、消化道出血等[1，2]，應(yīng)積極采取外科治療。外科治療包括內(nèi)鏡引流術(shù)、傳統(tǒng)的外引流術(shù)和內(nèi)引流術(shù)。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使PPC的外科治療手段變得豐富。

外引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，但治療成功率偏低、復(fù)發(fā)率高、住院時(shí)間較長(zhǎng)等[3,4]。此外，穿刺后胰液丟失較多、引流管易堵塞且易復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期帶管引流活動(dòng)不便。目前認(rèn)為外引流術(shù)僅適用于胰管無(wú)梗阻，且胰管與囊腫不相通的PPC，以及PPC早期一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、急性PPC囊壁尚未成熟及囊腫快速增大有可能破裂者。因此，外引流現(xiàn)已很少使用。內(nèi)引流術(shù)包括囊腫-胃吻合術(shù)、 囊腫-十二指腸吻合術(shù)和囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

內(nèi)鏡引流相對(duì)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，避免胰液外漏，長(zhǎng)期治愈率較高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療PPC 的重要方法[5,6]。1983年Khawaja等[7]首先報(bào)道內(nèi)鏡下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)治療PPC。TED主要并發(fā)癥是出血、穿孔、感染、導(dǎo)管移位和堵塞，發(fā)生率>30%。因此，嚴(yán)格選擇治療指征，包括囊腫壁需成熟，囊腫壁與胃十二指腸粘連緊密(距離不超過(guò)1 cm)，穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)大血管，胰管應(yīng)與囊腫不相通等，同時(shí)抽吸囊液行脫落細(xì)胞及腫瘤標(biāo)記物檢查，排除囊性腫瘤及假性動(dòng)脈瘤等。此外，經(jīng)十二指腸乳頭引流(transpapillary drainage，TPD)需要囊腫與胰管相通。臨床上僅有40%左右的PPC患者符合內(nèi)鏡引流術(shù)指征。因此，探討腹腔鏡手術(shù)治療PPC的可能性和優(yōu)越性具有積極的臨床意義。

1994年 Frantzides等[8]第1次報(bào)道腹腔鏡下胰腺假性囊腫的治療經(jīng)驗(yàn)，隨后我國(guó)學(xué)者亦相繼報(bào)道相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)[9]。腹腔鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)是安全可行的，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)具有良好的術(shù)后效果及較低的病死率，清晰的視野有助于徹底清除壞死物質(zhì)及確切止血，總體效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式。Wu等[10]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)成功率達(dá)95%。但是上述報(bào)道多為腹腔鏡下胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)，且常發(fā)生吻合口出血、上腹隱痛、食欲不佳及反復(fù)感染等并發(fā)癥。此外，腹腔鏡下囊腫十二指腸吻合術(shù)由于容易出現(xiàn)十二指腸漏、出血等并發(fā)癥，病死率較高，臨床上已很少使用。

囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前最常用且被認(rèn)為是最理想的內(nèi)引流術(shù)[11，12]，優(yōu)點(diǎn)在于吻合口的位置選擇相對(duì)靈活，引流效果滿(mǎn)意，同時(shí)能有效減少感染。適應(yīng)證：①大的胰腺假性囊腫，發(fā)病時(shí)間>6周；②無(wú)囊腫內(nèi)感染或囊腫內(nèi)出血；③排除真性囊腫的可能性。禁忌證：①囊腫形成的時(shí)間短，無(wú)完整的纖維性囊壁；②真性囊腫；③體積較小的囊腫或位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腫。完全腹腔鏡下PPC與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)少有報(bào)道，本組5例手術(shù)均獲成功。術(shù)中出血少，術(shù)后患者痛苦小，可早期下床活動(dòng)并早期進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后7～9 d出院,遠(yuǎn)期隨訪亦無(wú)相關(guān)的并發(fā)癥。我們的體會(huì)是：①選擇囊腫最低位吻合，吻合口宜選擇在結(jié)腸后的位置，以利于囊腫內(nèi)容物的充分引流。②吻合口應(yīng)足夠大，一般應(yīng)在4.0～8.0 cm，以免吻合口狹窄導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)或繼發(fā)感染。③囊腫-空腸和空腸-空腸兩吻合口應(yīng)保持足夠距離(﹥30 cm)，一般以40 cm以上為佳，以免食物進(jìn)入囊內(nèi)引起污染。④徹底清理囊內(nèi)壞死組織，同時(shí)操作應(yīng)輕柔，以免誘發(fā)出血。我們認(rèn)為治療PPC，腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果滿(mǎn)意的優(yōu)點(diǎn)，雖然我們總結(jié)的病例不多，但我們的嘗試提示在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，具備精湛的腹腔鏡技術(shù)的情況下，該術(shù)式是安全可行的，值得推廣。