蘇浩，徐健，嚴(yán)激，朱紅軍，沈偉，宇霏，陳康玉，胡凱，劉志泉，王齊

心臟再同步治療（CRT）作為符合指征的慢性心力衰竭（心衰）患者的有效治療手段已被大量研究證實(shí)，傳統(tǒng)的CRT左心室電極導(dǎo)線主要通過冠狀竇途徑植入左心室心外膜，然而受解剖結(jié)構(gòu)的限制，有5%～8%的患者無法順利植入左心室心外膜導(dǎo)線，而在順利植入左心室心外膜導(dǎo)線的患者中有15%～20%未植入最佳位點(diǎn)[1,2]。針對(duì)經(jīng)冠狀竇途徑無法順利植入左心室心外膜導(dǎo)線的患者，以往多采用側(cè)胸壁小切口的方法將左心室電極縫在左心室心外膜[3]，而在心衰患者中此種方法無疑具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)。1998年Ja?s等[4]首先報(bào)道了采用右側(cè)股靜脈和頸內(nèi)靜脈混合入路經(jīng)房間隔植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線的雙心室起搏技術(shù)，然而由于左心室電極導(dǎo)線需穿過左心房和二尖瓣方能到達(dá)左心室心內(nèi)膜，因此導(dǎo)線相關(guān)的血栓栓塞及瓣膜損傷風(fēng)險(xiǎn)是其主要不足之處。針對(duì)上述方法的不足，Gamble等[5]在2013年首次報(bào)道了采用經(jīng)室間隔穿刺的方法順利植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線，該團(tuán)隊(duì)采用該方法先后對(duì)10例患者均成功植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線，顯示了該方法的安全性和有效性[6]。我中心于2014-08在國內(nèi)首次開展經(jīng)室間隔穿刺植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線的臨床實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道我中心2例經(jīng)冠狀竇途徑植入CRT左心室心外膜導(dǎo)線失敗、最終采用經(jīng)室間隔穿刺的方法成功植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例一

患者，男性，65歲。因反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣喘于2010-06首次入住我科，診斷“擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支阻滯（CLBBB）、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、2型糖尿病”，結(jié)合患者CLBBB、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%，為CRT植入ⅠA類指征，與患者溝通取得同意后擬行心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）植入術(shù)，然而術(shù)中冠狀竇逆行造影示冠狀竇開口畸形（無頂冠狀竇），經(jīng)冠狀竇途徑無法植入左心室心外膜導(dǎo)線，遂建議采用外科手術(shù)途徑，但患者及家屬均予拒絕，遂放棄手術(shù)。術(shù)后單純予以抗心衰藥物治療，癥狀改善后出院，期間患者反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘癥狀，多次入住我科。2014-08患者因心衰加重再次入住我科。

入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、CLBBB、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、2型糖尿病。輔助檢查：（1）心電圖示竇性心律，CLBBB，QRS時(shí)限160 ms；（2）超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）78 mm，LVEF 22%，二尖瓣中度反流，重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓 82 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

手術(shù)過程（圖1、圖2）：患者因冠狀竇開口畸形，常規(guī)經(jīng)冠狀竇途徑無法植入左心室心外膜導(dǎo)線，同時(shí)患者拒絕開胸手術(shù)植入左心室心外膜導(dǎo)線，故擬植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線?？紤]經(jīng)房間隔穿刺途徑存在較大的瓣膜損傷及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，治療組討論后擬嘗試經(jīng)室間隔穿刺途徑植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線。術(shù)前采用華法林抗凝，使凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）控制在2.0～3.0，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖排除左心室血栓。手術(shù)操作：穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，持續(xù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測，穿刺左鎖骨下靜脈置入三根J形鋼絲。先放置右心室除顫電極，再送入Agilis鞘管（St Jude Medical Inc.）至右心室，沿內(nèi)鞘送入房間隔穿刺針（St Jude Medical Inc.），調(diào)整Agilis鞘和穿刺針使內(nèi)鞘盡量貼靠室間隔中部，采用不同體位造影確定穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離間隔動(dòng)脈，將消融大頭頭端與穿刺針尾端相連，啟動(dòng)EinsiteNavx標(biāo)記消融和穿刺點(diǎn)。以10 W放電10 s消融室間隔，穿刺針于消融處穿刺室間隔，通過后退出針芯，注射造影劑證實(shí)穿刺針穿過室間隔。將Agilis鞘沿穿刺針?biāo)偷阶笮氖?，退出穿刺針，沿鞘送入J形鋼絲，期間靜脈應(yīng)用普通肝素5 000 U，退出Agilis鞘交換為左心室電極輸送鞘（St Jude Medical Inc.），沿輸送鞘將雙極主動(dòng)螺旋電極送至并固定于左心室前側(cè)壁心內(nèi)膜面。測試各項(xiàng)參數(shù)：起搏閾值0.4 V，0.4 ms；感知閾值12 mV；阻抗為420 Ω，10 V起搏證實(shí)無膈肌刺激。術(shù)后繼續(xù)服用華法林，使PT-INR保持在 2.0～3.0。

圖1 病例一術(shù)中X線影像

圖2 三維標(biāo)測室間隔穿刺點(diǎn)

術(shù)后隨訪：術(shù)后即刻心電圖示左心室電極起搏良好，QRS時(shí)限120 ms（圖3），程控示左心室電極起搏和感知閾值均良好（阻抗534 Ω，起搏閾值0.6 V）；超聲優(yōu)化左心室提前50 ms，QRS時(shí)限120 ms，二尖瓣反流減少。術(shù)后1個(gè)月、9個(gè)月和18個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，期間患者室間隔運(yùn)動(dòng)正常，穿刺點(diǎn)未見異常血流，心腔內(nèi)未見明顯血栓征象，具體結(jié)果見表1。

圖3 病例一術(shù)后心電圖

表1 病例一的術(shù)后隨訪結(jié)果

1.2 病例二

患者，男性，49歲。因反復(fù)心慌、胸悶外院診斷“擴(kuò)張型心肌病、一度房室阻滯、CLBBB”，于2015-11在外院行CRT-D植入術(shù)，術(shù)后自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。2016-08患者發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋下方包塊，按壓波動(dòng)感，考慮囊袋感染，遂于外院行CRT-D電極拔除術(shù)，2016-09擬再次行CRT-D植入術(shù)，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠狀竇口閉合，手術(shù)失敗。后患者心衰癥狀再次加重，為求植入CRT-D遂入我科?；颊?010年因重度二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全于我院心臟外科行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)。

入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、CLBBB、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、CRT-D術(shù)后囊袋感染、CRT-D電極拔除術(shù)后、二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后。輔助檢查：（1）心電圖示竇性心律，一度房室阻滯，CLBBB，QRS時(shí)限200 ms，PR間期280 ms；（2）超聲心動(dòng)圖示LVEDD 104 mm，LVEF 13%，肺動(dòng)脈高壓（估測肺動(dòng)脈收縮壓70 mmHg）伴中度三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣位及二尖瓣位人工瓣膜置換術(shù)后（雙人工瓣膜功能尚好）。

手術(shù)過程（圖4）：考慮患者左心室電極拔除后冠狀竇口閉合，常規(guī)經(jīng)冠狀竇途徑已無法植入左心室心外膜導(dǎo)線，目前僅有外科開胸放置左心室心外膜導(dǎo)線，或者采用經(jīng)房（室）間隔穿刺植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線?？紤]患者病情危重，外科開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，而房間隔穿刺又會(huì)嚴(yán)重影響二尖瓣（人工瓣）功能，因此采用經(jīng)室間隔穿刺植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線是較為理想的選擇。與患者溝通取得同意后擬采用經(jīng)室間隔穿刺的方法植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線。具體手術(shù)過程同病例一。

圖4 病例二術(shù)中X線影像

圖5 病例二術(shù)后心電圖

術(shù)后隨訪：患者即刻心電圖提示左心室起搏良好（圖5），術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月門診隨訪資料見表2。

表2 病例二的術(shù)后隨訪結(jié)果

2 討論

冠狀竇途徑是目前CRT左心室心外膜導(dǎo)線植入最常應(yīng)用的途徑，有報(bào)道其手術(shù)成功率在95%以上，而冠狀靜脈及其屬支解剖異常則是制約手術(shù)成功率進(jìn)一步提高的主要因素，包括冠狀竇開口閉塞、冠狀靜脈分支迂曲、冠狀靜脈夾層、膈神經(jīng)刺激和左心室瘢痕等因素可導(dǎo)致4%～8%患者手術(shù)失敗[6]，而對(duì)于那些成功植入左心室心外膜導(dǎo)線的患者，亦可能因無法保證電極位置最佳，導(dǎo)致CRT“低反應(yīng)”，甚至“無反應(yīng)”。經(jīng)過20年的發(fā)展，CRT用于慢性心衰治療已成為廣泛共識(shí)，隨著該技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，如何進(jìn)一步提高左心室電極植入成功率是目前急需解決的問題。

室間隔穿刺技術(shù)的關(guān)鍵在于穿刺室間隔，曾有報(bào)道采用經(jīng)室間隔穿刺途徑行室性心動(dòng)過速射頻消融，后續(xù)應(yīng)用心臟磁共振顯像技術(shù)評(píng)價(jià)室間隔提示穿刺部位完全閉合，未見異常穿間隔血流[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦顯示，即使采用18 F鞘管通過室間隔產(chǎn)生的大缺口亦能自然閉合[8]。Gamble等[5]于2011～2013年先后在10例患者開創(chuàng)性采用經(jīng)室間隔穿刺方法植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線，10例患者均成功植入，術(shù)中造影示室間隔穿刺過程中未見間隔部血管損傷，心電監(jiān)測亦未見明顯心律失常事件；最長隨訪19個(gè)月，室間隔穿刺部位愈合良好，無穿間隔血流，亦未見血栓栓塞及出血事件，左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線固定良好，相關(guān)閾值測試穩(wěn)定，10例患者中有9例達(dá)臨床有效（NYHA心功能分級(jí)改善至少1級(jí)），1例患者因未正規(guī)隨訪而無法評(píng)估療效，其中5例有完整超聲心動(dòng)圖隨訪資料的患者左心室收縮末期容積（LVESV）下降（21±28）%，LVEF升高（14±8）%，在這5例患者中有4例LVEF升高超過5%，2例左心室收縮末期容積降低超過15%。上述結(jié)果提示采用經(jīng)室間隔穿刺的方法植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線具有理想的手術(shù)成功率和療效。與Gamble等[5]的報(bào)道一致，本中心實(shí)踐亦顯示，對(duì)于經(jīng)冠狀竇途徑植入CRT左心室心外膜導(dǎo)線失敗的患者，采用室間隔穿刺的方法植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線具有較高的成功率和安全性。

針對(duì)經(jīng)冠狀竇途徑植入CRT左心室心外膜導(dǎo)線失敗的患者，以往多采用側(cè)胸壁小切口的方法將電極導(dǎo)線縫在左心室心外膜，而在心衰患者中此種方法無疑具有手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)，此外將電極導(dǎo)線縫在左心室心外膜對(duì)導(dǎo)線壽命及長期閾值參數(shù)穩(wěn)定性的影響，目前尚不能明確。1998年Ja?s等[4]首次報(bào)道了采用經(jīng)右側(cè)股靜脈和頸內(nèi)靜脈混合入路經(jīng)房間隔植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線技術(shù)，雖經(jīng)十多年不斷完善，但目前手術(shù)過程仍較為復(fù)雜，此外由于左心室電極導(dǎo)線需穿過左心房和二尖瓣方能到達(dá)左心室心內(nèi)膜，導(dǎo)線相關(guān)的血栓栓塞事件和瓣膜損傷風(fēng)險(xiǎn)成為其主要不足之處。而采用經(jīng)室間隔穿刺的方法植入左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線，一方面相對(duì)減少了外科手術(shù)的大創(chuàng)傷、高風(fēng)險(xiǎn)等不足，同時(shí)由于采用心內(nèi)膜起搏的方法激動(dòng)左心室，因此理論上較心外膜起搏的方法更接近生理性起搏，可能具有更好的療效；另一方面避免由于左心室電極導(dǎo)線無需穿過左心房和二尖瓣，導(dǎo)線在左心內(nèi)留存的長度更短，理論上可進(jìn)一步降低導(dǎo)線相關(guān)的血栓栓塞事件和避免二尖瓣損傷。雖然穿刺室間隔時(shí)有導(dǎo)致間隔部血管損傷、心律失常、穿間隔異常血流等風(fēng)險(xiǎn)，但上述風(fēng)險(xiǎn)在房間隔穿刺亦不能完全避免，另外相比于房間隔穿刺需要采用上下腔靜脈混合入路，室間隔穿刺僅需上腔靜脈入路即可完成手術(shù)，雖然術(shù)中采用了股動(dòng)脈入路行左心室和冠狀動(dòng)脈造影，但隨著手術(shù)操作的熟練，相關(guān)操作可能免于實(shí)施，或者由超聲心動(dòng)圖代為實(shí)施。

經(jīng)室間隔穿刺植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線是繼傳統(tǒng)經(jīng)冠狀竇途徑、外科手術(shù)途徑和房間隔穿刺途徑后的大膽嘗試，進(jìn)一步提高了CRT左心室導(dǎo)線植入的成功率，對(duì)于那些經(jīng)冠狀竇途徑植入失敗或者療效不佳的患者，不失為一種選擇。然而因左心室內(nèi)高壓力、高動(dòng)力狀態(tài)，對(duì)電極植入位置可能產(chǎn)生不利影響，特別是在開展該技術(shù)初期。同時(shí)因電極導(dǎo)線植入左心室腔內(nèi)，其潛在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，術(shù)前預(yù)防性抗凝及術(shù)后終身抗凝治療不可避免。此外，與經(jīng)冠狀竇途徑、外科手術(shù)途徑和房間隔穿刺途徑等既往術(shù)式歷經(jīng)十余年持續(xù)改進(jìn)不同，經(jīng)室間隔穿刺途徑術(shù)式開發(fā)時(shí)間較短，其療效、安全性、急性期損傷的危險(xiǎn)性、短期及長期有無左向右分流、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等尚需更多臨床實(shí)踐及更長時(shí)間隨訪資料，鑒于此，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中必需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

我中心于2014年在國內(nèi)率先開展經(jīng)室間隔穿刺植入CRT左心室心內(nèi)膜導(dǎo)線臨床實(shí)踐，并且開創(chuàng)性地將三維電標(biāo)測技術(shù)應(yīng)用于標(biāo)測室間隔穿刺位點(diǎn)，對(duì)于該術(shù)式的改良是一次有益嘗試，亦取得了不錯(cuò)的效果。此外，無論Gamble等[5]的報(bào)道還是我中心相關(guān)實(shí)踐，均采用射頻能量輔助室間隔穿刺，亦有采用Brockenberg針聯(lián)合Mullins穿間隔鞘成功到達(dá)左心室心內(nèi)膜消融室性心動(dòng)過速的報(bào)道，后者也不失為一種通過室間隔的有效方式。該術(shù)式后期主要需在術(shù)式改良、操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)化、血栓栓塞事件預(yù)防等方面進(jìn)一步完善，若能較好解決上述問題，相信其必能在臨床得到更廣泛的應(yīng)用。