王耀申，沈麗娟，劉曉航，彭衛(wèi)軍

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032

血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是最常見的腎臟良性腫瘤，由血管、平滑肌和脂肪組成。典型的AML由于脂肪成分較多，在CT上可清楚地分辨出脂肪密度區(qū)，診斷較容易。但AML患者中有3%～5%由于脂肪含量少，難以與腎癌相鑒別［1-2］，部分文獻報道少脂肪腎AML與乳頭狀腎細胞癌和腎嫌色細胞癌無論 MRI信號還是CT密度都十分接近［3］，常需穿刺活檢甚至手術(shù)才能定性。

CT增強的定量分析對少脂肪AML的鑒別診斷有一定意義。但少脂肪腎AML與乳頭狀腎細胞癌及嫌色腎細胞癌的強化方式較接近，且操作程序較復雜［4-5］，臨床應用受到限制。近年來，有學者嘗試用定量分析CT密度方法進行鑒別。部分研究表明，有一定數(shù)量的像素密度低于-20或-10 HU的腫塊為AML的概率較高，以低于-20或-10 HU作為診斷依據(jù)有助于鑒別，但在實際操作中，靈敏度和（或）特異度有待提高［6-7］。本研究嘗試對少脂肪腎AML平掃 CT密度及其直方圖參數(shù)進行分析。一方面，文獻報道少脂肪腎AML的密度較腎嫌色細胞癌和乳頭狀腎細胞癌稍高，因此平均密度與相應直方圖參數(shù)可能具有鑒別診斷意義；另一方面，部分少脂肪腎AML仍含有少量脂肪，因此像素密度最低的10%像素密度仍可能較低，其與平均密度的比值可能較腎嫌色細胞癌與乳頭狀腎細胞癌更低，可輔助鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2012年3月—2017年10月經(jīng)手術(shù)病理證實且術(shù)前行CT檢查的少脂肪腎AML 18例。其中男性8例，女性10例；年齡31～60歲，平均47.7歲。根據(jù)病理診斷標準，高倍鏡視野下脂肪細胞數(shù)量少于總數(shù)25%的AML為少脂肪型AML［8］。另選取病理證實的腎嫌色細胞癌15例（男性6例，女性9例，年齡36～69歲，平均55.2歲）和乳頭狀腎細胞癌22例（男性10例，女性12例，年齡32～67歲，平均54.6歲）。入組標準：術(shù)前行CT檢查；病灶無明顯壞死出血；無明顯轉(zhuǎn)移及周圍組織侵犯。

1.2 CT檢查方法

使用德國SIEMENS公司Somation 64層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～250 mA，螺距1，層厚1～5 mm，層間距5 mm。所有患者掃描均包括平掃、動脈期和靜脈期。采用CT機專用高壓注射器，對比劑為碘伏醇80～120 mL（含碘300 mg/mL），流率為2.0～2.5 mL/s，分別在開始注射對比劑后25～30 s、75～80 s行動脈期和靜脈期掃描。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫(yī)師對CT圖像進行觀察分析，記錄一般形態(tài)特征后，在影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）共同測量平掃時病灶大小及最大層面平均密度，然后應用系統(tǒng)自帶Histogram軟件測量10%、25%和50%的密度值。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用t檢驗比較少脂肪腎AML與腎嫌色細胞癌和乳頭狀腎細胞癌的平均密度，直方圖10%、25%、50%密度，以及10%/平均密度值，選取有統(tǒng)計學差異的參數(shù)進行少脂肪腎AML與腎嫌色細胞癌、乳頭狀腎細胞癌的鑒別診斷。應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各參數(shù)診斷效能的優(yōu)劣，同時應用約登指數(shù)選取最佳靈敏度和特異度及相應界值。

2 結(jié) 果

2.1 一般形態(tài)特征

所有病灶均為單發(fā)，少脂肪腎AML病灶位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑為15～50 mm，平均（30±12）mm。腎嫌色細胞癌位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑15～52 mm，平均（35±18）mm。乳頭狀腎細胞癌位于左腎6例，右腎4例；5例位于腎外，5例位于腎內(nèi)；病灶最大徑13～52 mm，平均（33±15）mm。所有病灶均邊界清楚，無鈣化或出血。

2.2 CT平掃特征

少脂肪腎AML的平均密度及直方圖10%、25%和50%密度均顯著高于腎嫌色細胞癌和乳頭狀腎細胞癌（P＜0.05），但10%/平均密度比值差異無統(tǒng)計學意義（圖1，表1）。以平均密度及直方圖10%、25%、50%密度鑒別少脂肪腎AML與腎嫌色細胞癌的ROC曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.80、0.76、0.78和0.82（圖2），各參數(shù)效能差異無統(tǒng)計學意義，靈敏度和特異度分別為85%和62%（界值24 HU），70%和75%（界值18 HU），60%和87.5%（界值31 HU），75%和87.5%（界值37 HU）。鑒別少脂肪腎AML與乳頭狀腎細胞癌的AUC為0.69、0.70、0.68和0.72，各參數(shù)效能差異無統(tǒng)計學意義，靈敏度和特異度分別為70%和 56.5%（界值42 HU），50% 和87%（界值21 HU），55%和87%（界值28 HU），60%和87%（界值32 HU）。

圖1 患者的CT診斷圖像及腫瘤平均密度分析A，B：女性患者，51歲，右腎乳頭狀細胞癌的平均密度及直方圖10%、25%、50%密度；C，D：女性患者，41歲，左腎嫌色細胞癌的平均密度及直方圖10%、25%、50%密度；E，F(xiàn)：男性患者，45歲，少脂肪腎AML的平均密度及直方圖10%、25%和50%密度。少脂肪AML各參數(shù)均明顯高于嫌色細胞癌和乳頭狀細胞癌

表1 少脂肪腎AML和腎嫌色細胞癌、乳頭狀腎細胞癌的平均密度及直方圖參數(shù)比較

圖2 平掃CT密度及直方圖參數(shù)鑒別少脂肪腎AML與腎嫌色細胞癌的ROC曲線

圖3 平掃CT密度及直方圖參數(shù)鑒別少脂肪腎AML與乳頭狀腎細胞癌的ROC曲線

3 討 論

本研究表明，少脂肪腎AML的平均密度顯著高于腎嫌色細胞癌與乳頭狀腎細胞癌，根據(jù)密度可鑒別少脂肪腎AML與后兩者，但靈敏度和特異度有待提高。

本研究中，少脂肪腎AML平均密度及10%密度明顯高于腎嫌色細胞癌和乳頭狀腎細胞癌，10%/平均密度比值無明顯差異，證明少脂肪腎AML缺乏影像學方法可探查的脂肪，靠改進分析方法尋找脂肪存在的證據(jù)目前并不可行。Chaudhry等［9］比較少脂肪腎AML、腎透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌密度在 0、-5、-10、-15、-20及-25 HU以下像素所占比例，發(fā)現(xiàn)以上參數(shù)均無明顯差異，無法以此進行鑒別診斷。Simpfendorfer等［10］研究表明，如以像素密度在-20以下為標準，診斷少脂肪腎AML的特異度可達100%，但靈敏度僅17%，表明大部分少脂肪腎AML中脂肪含量極少，傳統(tǒng)診斷AML的方法并不適用。雖然有MRI研究應用化學位移方法檢測脂肪，鑒別少脂肪腎AML的靈敏度和特異度可達90%以上［11］，但此研究中少脂肪腎AML入組標準為CT上無肉眼可見脂肪，而非病理標準，且選擇的惡性腫瘤種類復雜，包括各種腎細胞癌甚至淋巴瘤，其結(jié)果的可重復性值得商榷。另一項類似研究則發(fā)現(xiàn)，只有1/12少脂肪腎AML可用化學位移檢出信號明顯下降［12］。本研究通過分析腫瘤中像素密度最低的方法，也無法將以上腫瘤鑒別，再次證明靠在腫瘤中尋找可見脂肪的方法來診斷少脂肪腎AML比較困難。

近年來，有相當部分與病理對照的影像學研究證實，由于少脂肪腎AML富含平滑肌和血管組織，密度明顯高于以上皮成分為主的腎癌［13-14］。部分研究根據(jù)CT密度比較，提出可根據(jù)少脂肪腎AML的高密度特點與非透明細胞腎癌進行鑒別診斷［3,14］。本研究也證實了這一方法的可行性，少脂肪腎AML與腎嫌色細胞癌、乳頭狀腎細胞癌在平均密度和直方圖參數(shù)上有顯著差異。應用ROC曲線評估診斷效能時，AUC為0.69～0.82，靈敏度和特異度總體上優(yōu)于應用像素方法的以住研究［9-10］。但在此靈敏度和特異度水平，仍很難做到精確診斷，常需穿刺活檢進一步確認。Jeong等［3］研究表明，腎AML與皮質(zhì)的密度比高于腎嫌色細胞癌與乳頭狀腎細胞癌，用腎AML與皮質(zhì)的密度比鑒別腎AML與非透明細胞腎癌的AUC為0.733，與本研究接近。直方圖參數(shù)的診斷效能并不優(yōu)于平均密度，這可能是少脂肪腎AML的均勻性較好，本研究入組的腎癌也要求無明顯壞死，因此很難發(fā)現(xiàn)有特征性的密度變化。

本研究存在以下不足：首先，樣本量較少，可能會產(chǎn)生一定偏倚；其次，雖然對患者采用完全一致的技術(shù)參數(shù)，但診斷應用的是腫瘤密度絕對值，而非腫瘤與皮質(zhì)的比值，可能會將患者個體差異帶入研究中。本研究表明，少脂肪腎AML的密度及其直方圖參數(shù)明顯高于腎嫌色細胞癌與乳頭狀腎細胞癌，根據(jù)密度差異可鑒別少脂肪腎AML與后兩者，但靈敏度和特異度仍有待提高。