范文階， 姜 飛， 王 暉， 陸品相， 郭 琦， 鐘蕓詩(shī)

1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普通外科，上海 200031 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032

十二指腸黏膜下腫瘤(SMT)較少見(jiàn)，大多數(shù)患者沒(méi)有明顯臨床癥狀[1-2]。雖然內(nèi)鏡下治療胃腸道腫瘤應(yīng)用越來(lái)越多[3-4]，但十二指腸病變部位特殊，內(nèi)鏡下切除尤其內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)治療十二指腸SMT的應(yīng)用并不多。

因此，本研究回顧性分析我院12例十二指腸SMT行EFR術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)進(jìn)一步的臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心2015年4月至2017年12月行內(nèi)鏡下切除十二指腸黏膜下病變(SMT)45例，其中26.67%(12/45)行內(nèi)鏡下十二指腸EFR，其余33例患者接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療(表1)。12例患者中男性8例，女性4例，年齡22～67歲，平均(44.8±24.4)歲。病變最大徑1.0～7.0 cm，平均最大徑(3.38±0.4)cm；病變位于球部8例，降部3例，球降部交界處1例。所有患者均行CT檢查以了解病變生長(zhǎng)方式和與腔外器官的關(guān)系。其中4例CT提示向腔外生長(zhǎng)。術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，術(shù)中判斷腫瘤層次后行EFR。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 患者一般臨床資料

1.2 內(nèi)鏡下全層十二指腸切除術(shù)治療SMT

1.2.1 主要器械 ERBE公司海博刀，IGG-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器；Olympus公司GIF Q260Z胃鏡，GIF-2T240雙鉗道胃鏡，EU-M 30 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，微超聲探頭采用UM-2R和UM-3R，頻率分別為12 MHz、20 MHz。D-201.11802透明帽，KD-620LR HooK刀，NM-4L-1注射針，F(xiàn)G-8U-1異物鉗，SD-230U.20圈套器，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-600-135止血夾，CO2氣泵。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸SMT病灶后，采用脫水充盈法對(duì)病灶進(jìn)行超聲掃描，觀察病變大小、外形、邊界、內(nèi)部回聲強(qiáng)度及起源于十二指腸壁層次。

1.2.3 EFR切除十二指腸SMT 術(shù)前空腹，采用氣管插管全身麻醉。EFR步驟如下(圖1)，標(biāo)記：應(yīng)用氬氣刀于黏膜隆起病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記。注射：于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射靛胭脂和含腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液。切開(kāi)病變外側(cè)黏膜：用海博刀和IT刀沿標(biāo)記環(huán)切開(kāi)十二指腸黏膜。切除病灶：用IT刀沿病灶邊緣進(jìn)行黏膜下剝離，判斷病灶位置深，同固有肌層關(guān)系密切時(shí)，決定全層切除，用IT刀沿病灶邊緣全層切除病灶。創(chuàng)面處理：應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(APC)或熱活檢鉗處理創(chuàng)面出血點(diǎn)和可見(jiàn)的小血管，必要時(shí)金屬止血夾鉗夾處理出血點(diǎn)，止血完全后改用雙鉗道治療鏡，使用金屬鈦夾和尼龍繩“荷包縫合”縫合創(chuàng)面。

圖1 EFR全層切除十二指腸SMT

A:十二指腸黏膜下腫塊;B:標(biāo)記后切開(kāi);C:ERBE公司海博刀全層切除;D:尼龍繩縫合創(chuàng)面;E:縫合后;F:完整切除標(biāo)本

1.3 術(shù)后處理及隨訪 EFR術(shù)后于內(nèi)鏡下常規(guī)放置胃管，置于十二指腸創(chuàng)面下5 cm，術(shù)后患者半臥位，予禁食、十二指腸引流，預(yù)防感染，抑制胃酸分泌，補(bǔ)液等處理。觀察有無(wú)遲發(fā)性出血，腹腔感染等。術(shù)后第1天均行上腹部CT檢查了解腹腔內(nèi)滲出情況。一般于術(shù)后第5天拔除胃管，逐步進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。1個(gè)月后隨訪內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月各復(fù)查1次，之后建議患者每年復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 結(jié)果(表2)表明：12例十二指腸SMT均一次性行EFR完整切除，病灶起源于固有肌層。術(shù)前超聲檢查結(jié)果與術(shù)中評(píng)估對(duì)照，病灶起源層次基本一致，為11/12(91.67%)，內(nèi)鏡治療耗時(shí)28～55 min，中位時(shí)間40.5 min，住院時(shí)間6～12 d，中位住院時(shí)間8 d。術(shù)后病理：胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)6例，Brunner腺瘤2例，脂肪瘤1例，類癌1例，異位胰腺1例，囊腫1例。

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥處理 術(shù)中出血：術(shù)中活動(dòng)性出血予氬氣電漿凝固術(shù)(APC)和(或)熱活檢鉗處理；2例術(shù)中因出血量大(約250 mL)，上述方法止血效果不佳，予快速切除病灶，沖洗創(chuàng)面，充分顯露出血點(diǎn)后，熱活檢鉗電凝止血加金屬夾鉗夾處理后成功止血。術(shù)后遲發(fā)性出血：2例術(shù)后第3天胃管內(nèi)有間斷性鮮紅血，出現(xiàn)遲發(fā)性出血，1例經(jīng)保守治療后出血停止，1例經(jīng)再次內(nèi)鏡下止血成功。術(shù)后疼痛：術(shù)后4例患者出現(xiàn)中上腹部較劇烈持續(xù)性疼痛，多次腹部CT檢查提示手術(shù)區(qū)域有少量滲液，經(jīng)保守治療2 d后疼痛緩解。12例患者無(wú)1例因出血或無(wú)法縫合創(chuàng)面而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)或死亡。12例患者接受了2～31個(gè)月隨訪，無(wú)進(jìn)食習(xí)慣改變及腹部不適、無(wú)狹窄。隨訪1個(gè)月時(shí)內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面基本愈合。

表2 十二指腸SMT行EFR手術(shù)情況分析

GIST：胃腸道間質(zhì)瘤

3 討 論

原發(fā)性十二指腸腫瘤發(fā)病率低(0.02%～0.59%)，該部位SMT的發(fā)病率更低[1]。十二指腸SMT的臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小和部位有關(guān)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部疼痛等。由于SMT癥狀不典型，診斷常較困難。其內(nèi)鏡下形態(tài)多樣，多表現(xiàn)為黏膜下隆起，而黏膜表面完整。內(nèi)鏡超聲目前是術(shù)前診斷消化道黏膜隆起性病變尤其是SMT的最好方法[2]。十二指腸SMT病理類型多樣，包括Brunner腺瘤、異位胰腺、炎癥、脂肪瘤、GIST及囊腫等，尤以前兩者多見(jiàn)。本研究病理資料顯示，GIST 6例，Brunner腺瘤 2例，以GIST最多見(jiàn)，可能與納入研究的病例起源于肌層有關(guān)。

十二指腸SMT尚無(wú)明確的治療指南，GIST、類癌均有惡性潛質(zhì)[5]，異位胰腺、Brunner腺瘤則有惡變可能[2,6]。十二指腸SMT首選治療方法為外科手術(shù)切除，包括胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段切除、十二指腸腫瘤局部切除等。十二指腸位置特殊，與胰腺關(guān)系密切，手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，因此患者常難以接受。近年來(lái)隨著超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的廣泛開(kāi)展，對(duì)于絕大多數(shù)十二指腸SMT均能通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)切除，但對(duì)于瘤體較大、瘤體與漿膜層緊密連接，特別是向腔外生長(zhǎng)的間質(zhì)瘤，ESD術(shù)往往對(duì)瘤體切除不完整，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，術(shù)中穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。隨著ESD技術(shù)的提高，出現(xiàn)了對(duì)部分消化道黏膜下病變進(jìn)行全層切除的技術(shù)，即EFR。

近3年來(lái)，本院共施行了45例十二指腸SMT內(nèi)鏡下切除術(shù)，其中12例因瘤體大，與固有肌層緊密連接或腫瘤向腔外生長(zhǎng)，施行了內(nèi)鏡下EFR術(shù)。術(shù)前充分準(zhǔn)備，在手術(shù)室做好腔鏡聯(lián)合或開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。具體操作：沿病灶標(biāo)記，環(huán)形切開(kāi)正常黏膜剝離顯露病灶，證實(shí)病灶來(lái)源于固有肌層，與固有肌層聯(lián)系緊密或向腔外生長(zhǎng)；使用IT刀沿病灶邊緣環(huán)形全層切除(IT刀由于刀前緣絕緣，不易損傷十二指腸腔外臟器)；術(shù)中避免切除病灶掉入腹腔，可用牙線將病灶固定于十二指腸黏膜上，通過(guò)圈套器取出病灶；改用雙鉗道，對(duì)創(chuàng)面用金屬鈦夾和尼龍繩進(jìn)行荷包縫合。12例SMT行內(nèi)鏡下EFR手術(shù)，均順利完整切除病灶，手術(shù)耗時(shí)較ESD時(shí)間短，切除病灶需約20 min，整個(gè)手術(shù)中位耗時(shí)約40 min。

由于十二指腸解剖位置特殊，腸腔彎曲，操作空間狹小，且與膽管胰管毗鄰，手術(shù)難度大，需要具有豐富內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能勝任。EFR的并發(fā)癥主要包括術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血、創(chuàng)面縫合不嚴(yán)密外滲、術(shù)后十二指腸狹窄梗阻。術(shù)中出血影響內(nèi)鏡下手術(shù)視野，可導(dǎo)致手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)手術(shù)，因此術(shù)中即刻出血預(yù)防和處理顯得至關(guān)重要[7-8]。術(shù)中邊緣動(dòng)脈出血，出血量大，巧用玻璃帽壓迫，沖洗顯露出血點(diǎn)，熱活檢鉗電凝止血。本組2例術(shù)中出血量較大，約250 mL，其中1例沖洗顯露創(chuàng)面邊緣出血點(diǎn)，熱活檢鉗電凝止血成功；另1例電凝止血失敗，快速切除病變，沖洗顯露邊緣出血點(diǎn)，金屬鈦夾夾閉止血成功。由于創(chuàng)面暴露在十二指腸液胰液和膽汁中，術(shù)后遲發(fā)性出血和滲漏是嚴(yán)重的并發(fā)癥。為預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血，病灶完整切除后，創(chuàng)面邊緣仔細(xì)搜尋滲血情況和出血，予以APC處理和熱活檢鉗電凝止血。術(shù)中胃鏡直視下將胃管置于十二指腸創(chuàng)面下方。術(shù)后禁食、抗炎、抑制胃酸分泌、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌。胃管及時(shí)引流十二指腸液，減少胃液、十二指腸液對(duì)創(chuàng)面刺激及外滲。嚴(yán)密觀察引流液顏色和腹部體征。術(shù)后24 h行腹部CT檢查，了解創(chuàng)面周圍和腹腔滲出情況。本組12例患者均予以十二指腸引流和術(shù)后第1天常規(guī)腹部CT檢查。2例術(shù)后第3天出現(xiàn)胃管內(nèi)鮮紅血液，考慮為遲發(fā)性出血。1例經(jīng)保守對(duì)癥處理出血停止；另1例經(jīng)再次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，予以熱活檢鉗電凝止血后出血停止。4例出現(xiàn)中上腹部持續(xù)較劇烈腹痛，CT提示創(chuàng)面周圍和后腹膜有少量滲出，經(jīng)胃管引流和對(duì)癥處理，第2天腹痛明顯緩解。復(fù)查CT創(chuàng)面周圍滲出緩解。12例無(wú)1例中轉(zhuǎn)手術(shù)或術(shù)后外科手術(shù)處理。平均住院8 d后出院。12例患者隨訪1個(gè)月時(shí)創(chuàng)面基本愈合，無(wú)狹窄梗阻。

綜上所述，內(nèi)鏡下EFR是一種一次性整塊完整切除病灶的微創(chuàng)治療方法，安全有效，較外科手術(shù)治療創(chuàng)傷小，代表了內(nèi)鏡治療發(fā)展方向。Sakon等[9]認(rèn)為，對(duì)于胃鏡、超聲內(nèi)鏡及CT提示病變體積較大(最大徑>3 cm)，與固有肌層密不可分，尤其向腔外生長(zhǎng)為主的十二指腸SMT，可行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)(LECS)。該類患者經(jīng)嚴(yán)密術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)后積極十二指腸引流及抗炎、抑酸、抑酶治療處理，內(nèi)鏡下EFR術(shù)后可恢復(fù)快。因此，內(nèi)鏡下EFR可作為十二指腸SMT，特別是向腔外生長(zhǎng)病變內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的選擇之一。