結(jié)直腸癌是世界上常見的腫瘤之一，隨著結(jié)腸鏡檢查的普及和結(jié)直腸息肉的切除，其發(fā)病率已經(jīng)顯著下降。但在中國，結(jié)腸鏡檢查在人群中的接受程度還比較低，尤其是無癥狀人群，所以許多結(jié)直腸癌患者就診時已處于中晚期，伴有腸梗阻、重度貧血、便血等并發(fā)癥，手術(shù)效果較差，預(yù)后不良。因此，加強對早期大腸癌的診治和對高危人群的普查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對提高患者生存率和生存質(zhì)量有重要意義。

異常隱窩病灶（aberrant crypt foci，ACF）是Bird等［1］用實體鏡于1987年在大腸癌的動物模型中首次發(fā)現(xiàn)。遂后Prêtlow等［2］于1991年在人的大腸黏膜中也發(fā)現(xiàn)了ACF。是指由單個或多個異變腺窩聚集而成的病灶，而異變腺窩不同于正常腸腺之處為：1）腺管染色加深，面積擴大；2）管腔口呈橢圓、鋸齒狀、裂隙狀等；3）上皮層增厚。ACF直徑為0.2～0.7 cm，需要應(yīng)用亞甲蘭或靛胭脂染色才能在內(nèi)鏡下清楚顯示，被認為是目前光鏡下可視的大腸癌最早期的改變，并被認為是大腸癌演進過程中最早期的黏膜改變（圖1）。

臨床工作中，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡，ACF病變檢出率逐漸升高，且數(shù)目較多（圖1A），其發(fā)生率遠高于大腸癌及息肉的發(fā)病率。所以，ACF與大腸癌的關(guān)系尚需進一步研究明確。且臨床上上述病變是否需要處理、如何處理（內(nèi)鏡下鉗除還是藥物治療）、是否需要隨訪及隨訪時間等問題，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進一步研究給予指導(dǎo)。另外，目前ACF被廣泛用于動物模型中作為評價致癌和抑癌因素的觀察指標(biāo)，尤其是部分藥物在結(jié)直腸癌動物模型中的療效評價［3-5］，但其合理性亟待進一步研究。

圖1 直腸內(nèi)鏡檢查情況

基于上述原因，本研究通過2年時間動態(tài)觀察患者的直腸ACF及單個ACF的自然發(fā)展變化過程，初步探討ACF與結(jié)直腸癌的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2013年1月至2014年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查，符合試驗要求并同意參加該項研究的100例患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：因本研究動態(tài)觀察直腸ACF的自然發(fā)展變化過程，故需排除已知常見的致癌或抑癌因素，所以研究對象需排除：1）自身或直系親屬中有結(jié)直腸腫瘤病史者，包括初次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤者；2）炎癥性腸病患者；3）研究期間疾病需要服用非甾體類藥物（研究表明其對ACF具有抑制作用［6］）超過1個月者；4）膽囊切除后患者；5）近半年內(nèi)有吸煙、飲酒史、肥胖等結(jié)腸癌的致癌因素者；6）其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致預(yù)計生存年限≤2年者。入組的100例患者，其中男性54例，女性46例，年齡范圍為35～73歲，平均年齡為53歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究接受結(jié)腸鏡檢查并符合試驗條件的100例患者，在完成全結(jié)腸鏡檢查退鏡至直腸時（因直腸易于觀察及監(jiān)測，且患者耐受性好），用0.4%靛胭脂進行黏膜染色，觀察并記錄直腸ACF的數(shù)目，對于ACF陽性患者選擇1枚具有代表性的ACF，留取圖片，并準(zhǔn)確記錄其位置（與肛門的距離及順時針幾點位置）、大小、腺管開口形狀，在1年及2年復(fù)查結(jié)腸鏡時由同一位檢查醫(yī)師觀察直腸ACF數(shù)目的變化，重點觀察ACF的變化（消失，進展為息肉、腺瘤、癌，或僅體積大小、腺管開口形狀變化等）。在2年觀察結(jié)束時，對存在的部分ACF取活檢進行病理組織學(xué)檢查，同時取周圍正常黏膜作為對照。于內(nèi)鏡下切除檢查期間所發(fā)現(xiàn)的腺瘤、息肉，對疑有癌變傾向者立即活檢、內(nèi)鏡下切除，必要時行外科手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸ACF病變于0、1、2年的陽性率和數(shù)目變化

直腸ACF病變分別于0、1、2年的陽性率情況見表1。第1年有2例患者由于身體狀況不宜行腸鏡檢查退出，2例患者由于心腦血管疾病需口服阿司匹林治療退出；第2年有1例患者不耐受腸鏡檢查退出，4例患者需長期口服阿司匹林退出；本研究隨訪過程中的失訪率為9%。在初次結(jié)腸鏡檢查時，100例患者有66例直腸ACF陽性；第1年復(fù)查腸鏡，96例患者中有69例直腸ACF陽性，第2年復(fù)查腸鏡，91例患者中49例直腸ACF陽性。采用χ2檢驗對ACF病變于0、1、2年的發(fā)生率進行比較發(fā)現(xiàn)，ACF病變在2年內(nèi)的陽性率變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.229，P=0.073）。

表1 ACF病變分別于0、1、2年的陽性率比較

ACF的數(shù)目變化見表2，初次結(jié)腸鏡檢查直腸ACF陽性的66例患者，其平均ACF數(shù)目為（5.6±4.1）枚；第1年復(fù)查結(jié)腸鏡，直腸ACF陽性的69例患者，其平均ACF數(shù)目為（5.0±5.3）枚；第2年復(fù)查結(jié)腸鏡，直腸ACF陽性的49例患者，其平均ACF數(shù)目為（4.9±4.8）枚。采用方差分析發(fā)現(xiàn)，ACF數(shù)目的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 初次結(jié)腸鏡檢查選擇重點觀察的66枚ACF 2年內(nèi)的變化情況

初次行結(jié)腸鏡檢查，直腸存在ACF的66例患者，每例患者選擇1枚具有代表性的ACF，留取圖片，并準(zhǔn)確記錄其位置（距肛門的距離及順時針幾點位置）、大小、腺管開口形狀，在1年及2年復(fù)查結(jié)腸鏡時觀察其變化。ACF隨著時間的變化逐漸消失，繼續(xù)存在或發(fā)展為息肉、腺瘤甚至癌。圖2所示為相鄰的2枚ACF在0、1、2年腸鏡下的表現(xiàn)，可見隨時間變化，這2枚ACF體積逐漸增大，且在2年復(fù)查腸鏡時，其旁有新發(fā)ACF（白色箭頭）。將所觀察的來自不同患者的66枚ACF分別以原患者ACF數(shù)目［7］（平均5.6枚，因此按照＜6枚或≥6枚分組，大?。ǎ?0個腺管或≥10個腺管）及腺管開口形狀（橢圓形、非橢圓形）分層，比較ACF在隨訪2年時的消失率、仍然存在率和進展為息肉腺瘤率（表3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1）直腸ACF數(shù)目＜6枚較≥6枚的患者更易消失，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）；2）腺管開口為橢圓形較非橢圓形者更易消失，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）；3）腺管開口為非橢圓形者更易進展為腺瘤、息肉（本研究未見進展為癌者），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。

2.3 ACF的病理學(xué)表現(xiàn)

最后一次復(fù)查結(jié)腸鏡時，直腸ACF陽性的49例患者分別鉗取1枚ACF及周圍正常黏膜行病理學(xué)檢查，其中47枚ACF示增生性，2枚示輕度不典型增生（4%）（圖3），該比例與國外研究報道不典型增生發(fā)生比例相一致［8］。其中圖3B～D可見病灶周圍正常腺體，對比鮮明。同時圖3C～D中分別可以看到1個處于分裂狀態(tài)的腺管（箭頭所示），該現(xiàn)象在ACF中較為常見，甚至可以看到三分裂、四分裂、多分裂相的腺管，而在正常對照黏膜中較為少見［9］。本研究49對進行病檢的ACF和正常對照黏膜中分別有17例和3例存在分裂相的腺體，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 0、1、2年ACF陽性病例存在ACF的平均數(shù)目

圖2 同一例患者初次結(jié)腸鏡檢查時2枚相鄰的ACF的圖片（A）及其在1年（B）和2年（C）后復(fù)查腸鏡時的圖片（黑色箭頭所示），在2年復(fù)查腸鏡時其旁可見新發(fā)ACF（白色箭頭所示）

表3 初次檢查的66枚ACF兩年后的變化情況 n（%）

圖3 ACF病理檢查情況（H&E×40）

3 討論

自從1987年Bird等［1］研究發(fā)現(xiàn)ACF以來，國際上對ACF的研究很多，主要是通過流行病學(xué)、動物模型及人ACF的基因、分子生物、組織病理、內(nèi)鏡下表現(xiàn)等層面的研究來揭示ACF的本質(zhì)及其與大腸癌的關(guān)系。研究認為，大腸癌的發(fā)生途徑主要有3個：正常黏膜-ACF-腺瘤-癌、正常黏膜-ACF-癌、正常黏膜-denovo癌，可見ACF是大腸癌發(fā)生的一個早期階段，但是因ACF的發(fā)生率及數(shù)目遠遠高于大腸癌的發(fā)病率，所以ACF中僅一小部分會繼續(xù)進展，這在大腸癌的動物模型中已經(jīng)得到證實［10］。關(guān)于人ACF的隨訪研究較少，且時間較短。基于此，本研究通過2年時間內(nèi)鏡下隨訪觀察人直腸ACF的變化，并排除了常見的致癌、抑癌因素的影響，盡量觀察ACF的自然發(fā)展過程。關(guān)注患者整體直腸ACF陽性率和數(shù)目的改變，同時追蹤了單個ACF的發(fā)展變化。

本研究隨訪結(jié)果顯示，初次檢查、1年和2年后的ACF陽性率及平均ACF數(shù)目變化的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與原有的ACF不斷消失，同時新的ACF出現(xiàn)形成動態(tài)平衡有關(guān)；也可能因為隨訪時間較短，尚無顯著性差異出現(xiàn)。這與Pinsky等［11］對ACF 1年的隨訪研究結(jié)果有所偏差，該研究結(jié)果顯示，初次腸鏡檢查的ACF陽性率略高于1年后的陽性率。有待于擴大樣本及延長隨訪時間來開展研究進一步明確。

本課題組通過分析66枚ACF發(fā)現(xiàn)，來自于ACF＜6枚的病例以及腺管開口為橢圓形的ACF消失概率更大，反之更易發(fā)展為息肉或腺瘤。提示在臨床工作中，對于直腸ACF數(shù)目較多的病例、腺管開口為非橢圓形的ACF應(yīng)格外關(guān)注，定期隨訪。

本研究顯示，ACF隨時間的自然變化大部分繼續(xù)存在或自行消失，少數(shù)發(fā)展為息肉、腺瘤，提示ACF呈異質(zhì)性，部分ACF消失退化，部分繼續(xù)進展為腺瘤甚至癌。因本研究是在排除常見的致癌及抑癌因素作用和影響的情況下進行，故ACF不宜作為評價致癌和抑癌因素的觀察對象。這一現(xiàn)象由盧青等［12］在化學(xué)誘導(dǎo)大鼠結(jié)腸癌動物模型中也觀察到，隨著時間的推移，在無任何抑癌因素的干預(yù)下，部分結(jié)直腸ACF消失，這是其自然發(fā)展過程，也印證了上述觀點。而Raju等［13］研究報道關(guān)于大腸癌動物模型中，ACF是否可以作為抑癌因素評價指標(biāo)，認為ACF呈動態(tài)變化，在初始階段，其大小和數(shù)目不斷增加，而到中后期則由于基因變化出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸，部分會進一步發(fā)展，部分會逐漸退化消失，所以ACF早期仍然是理想的大腸癌抑癌因素的觀察指標(biāo)。目前，諸多研究藥物或食物對結(jié)直腸癌抑制作用的實驗及臨床研究將ACF作為觀察指標(biāo)［3-5］，顯然需要更多有力且充分的研究結(jié)果來證實。

本研究在對ACF進行病理學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，ACF中可見許多處于分裂相的腺管，較周圍正常黏膜增多。在組織進行包埋的過程中，腺體的方向及切片位于哪個部位均會影響到分裂相腺體數(shù)目的判斷，腺管多于底部開始分裂［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)，ACF中因處于分裂相狀態(tài)的腺體遠遠多于正常黏膜，提示ACF較正常黏膜分裂增殖活躍?？尚性鲋诚嚓P(guān)的基因及蛋白（如Ki-67）表達分析以進一步印證。

本研究存在局限性，如目前尚缺乏隨訪追蹤個體ACF的報道，本課題組嘗試追蹤觀察，但時間較短，且因未對ACF進行標(biāo)記后追蹤，僅靠內(nèi)鏡下記錄的位置和形態(tài)在復(fù)查時判斷，存在偏差。人結(jié)直腸ACF的演變是一個較為漫長的過程，可能需要更長時間的隨訪觀察來了解其演變，也需要安全的標(biāo)記技術(shù)對不同的ACF進行標(biāo)記后追蹤觀察其變化，才能真正了解ACF本質(zhì)及其與結(jié)直腸癌的關(guān)系，為臨床工作提供更為確鑿的證據(jù)。