李燁 焦競 湯潔 胡勇

武漢市第四人民醫(yī)院(武漢市普愛醫(yī)院)骨科，湖北 武漢 430000

隨著人口老齡化及人們壽命的延長，骨質疏松的患病率不斷增加，骨質疏松性骨折的發(fā)病率和死亡率也隨之增加，降低了患者的生活質量，給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔[1]。肱骨近端骨折是老年患者最常見的骨質疏松性骨折之一，約占全身骨折的 5%[2]，隨著我國人口老齡化進程的加快，發(fā)病率也逐年增加，而且在近 30 年內增長近 3 倍[3]。老年人隨著機體功能的衰退，此類患者手術耐受能力、預期的肢體康復均明顯降低，而骨強度的下降使手術難度提高且增加了骨折內固定失敗的風險。對于老年骨質疏松性肱骨近端骨折的治療，由于患者年齡較大，治療方案既要考慮功能恢復問題，還要考慮治療方案安全性問題。近年來，隨著技術及內固定材料的發(fā)展，鎖定鋼板越來越多地用于治療肱骨近端骨折，并取得了較好的治療效果，然而由于骨質疏松基礎疾病的存在，內固定失效常有發(fā)生[4]?？紤]老年肱骨近端合并骨質疏松，本研究在肱骨近端骨折術后使用促進骨形成的抗骨質疏松藥物甲狀旁腺激素(1-34，PTH)，探索PTH結合鎖定鋼板治療骨質疏松性肱骨近端骨折的可行性，效果較好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2013年7月～2015年1月我院就診的骨質疏松性肱骨近端骨折老年患者100例為研究對象，年齡 55～75歲，平均年齡(63.65±7.56)歲。將100例患者隨機分為治療組(50例)和對照組(50例)。治療組男性患者20例，女性患者30例；對照組男性患者22例，女性患者28例。所有患者均符合病例納入標準和病例排除標準。病例納入標準：1)患者均有明確外傷史，肩關節(jié)活動障礙，經X射線檢查確診肱骨近端骨折；2)采用骨密度測量儀檢查確診為骨質疏松癥；3)患者均為閉合骨折，無血管神經損傷；4)年齡為 55～75歲。病例排除標準：1)伴有明顯血管、神經損傷的患者；2)合并心腦血管疾病的患者；3)伴有其他嚴重骨折的患者；4)不能耐受手術的患者；5)對PTH過敏的患者。所有患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行鎖定鋼板內固定手術?；颊呷胧液筮M行頸叢+臂叢麻醉，取仰臥位，采取肩關節(jié)前入路，行10～15 cm 斜行切口，將三角肌和胸大肌間隙切開，并將三角肌和頭靜脈向外側牽拉，將肱二頭肌短頭肌腱向內側牽拉并進行游離，充分暴露肱骨近端，注意保護頭靜脈、關節(jié)囊和肩袖血運；使用克氏針對復位后骨折部位進行臨時固定，并在 C 型臂 X 線機透視下進行確認，將合適長度的肱骨近端鎖定接骨板置于肱骨近端外側，并采用鎖定螺釘進行固定，對存在骨缺損的患者進行植骨修復處理，C 型臂 X 線機透視檢查內固定物位置準確無誤，活動肩關節(jié)確保固定物堅強，最后對傷口進行沖洗，置引流管，逐層縫合，術后預防感染治療。

1.3 術后治療

所有患者術后均口服補充元素鈣500 mg/天和維生素D 200U/天(凱思立D，上海安盛藥業(yè)公司)；實驗組術后開始每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側；連續(xù)使用6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1疼痛情況：采用疼痛數字分級法(NRS)[5]評估兩組患者患處疼痛情況，分別記錄術后當日、術后3天、術后1周、術后2周患者疼痛情況。由患者評價自身疼痛情況，由0～10(無痛～劇痛)選取合適的數字。

1.4.2術后恢復情況比較： 并發(fā)癥:觀察記錄術后兩組患者相關并發(fā)癥情況，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨頭壞死。肩關節(jié)功能:術后隨訪1年，采用Neer評分系統(tǒng)[6]評價 2 組患者肩關節(jié)功能的恢復情況。根據評定內容將總得分分為優(yōu)(>90分)，良(80～89分)，可(70 ～79分)，差(<70 分)。

1.4.3手術效果 ：分別記錄兩組患者術后骨折愈合時間、骨痂出現時間、住院時間及腫脹消退時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術后當日、術后3 d時兩組患者疼痛情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1周、術后2周時，治療組NRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 2 組患者疼痛情況NRS評分比較分Table 1 Comparison of NRS scores between the 2 groups n=50)

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者在術后第12個月時，患者肩關節(jié)功能恢復情況治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且術后并發(fā)癥發(fā)生率治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但兩組具體并發(fā)癥種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表 2 兩 組患者術后恢復情況比較(n=50)例(%)Table 2 Comparison of the status of postoperative recovery between the two groups (n=50)

2.3 手術效果比較

治療組骨折愈合時間、骨痂出現時間、住院時間及腫脹消退時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術效果比較天Table 3 Comparison of the efficacy of the surgery between

3 討論

本研究選取100例老年骨質疏松性肱骨近端骨折患者作為研究對象，所有患者都予以鎖定鋼板治療；對照組術后補充鈣片及維生素D，治療組在對照組的基礎上加用PTH，通過6個月的干預，觀察兩組患者患處疼痛情況、相關并發(fā)癥情況，如骨折不愈合、感染、畸形愈合、肱骨頭壞死和肩關節(jié)功能以及骨折愈合時間、骨痂出現時間、住院時間及腫脹消退時間等情況。結果表明PTH對老年骨質疏松肱骨近端骨折患者內固定術后安全有效，可以明顯降低術后患者疼痛評分，增加肩關節(jié)功能評分，減少術后并發(fā)癥和術后住院時間等。這些結果表明老年骨質疏松性肱骨近端骨折內固定術后使用PTH治療安全有效，是一種合適的提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥，改善患者預后的方法，值得臨床推廣使用。

許多因素能導致骨質疏松，如老年、女性、白種人及亞洲人種、有骨質疏松家族史、髖部骨折家族史、乳糖不耐癥、代謝性骨病、惡性腫瘤等，其中年老是骨質疏松最重要的相關因素，骨折的發(fā)生率也隨著年齡的增長而增加[7]。老年人骨質疏松性肱骨近端骨折是臨床上常見的損傷，骨折多由低能量創(chuàng)傷引起，相關因素有低骨密度、身高降低、母親曾發(fā)生過髖部骨折，有跌倒受傷史，較少體力活動和平衡能力差等[8]。老年人肱骨近端骨折容易成為復雜骨折，易粉碎，并多伴有肩關節(jié)脫位，加之骨質疏松后骨骼質量差，治療上比較棘手。骨質疏松患者的肱骨近端骨折是鎖定鋼板的獨特適應征，然而當肱骨近端內側皮質支撐不良，又沒有其他補救措施的情況下，也會骨折畸形愈合[4]。重度骨質疏松患者肱骨頭內的骨質嚴重疏松，軟骨下骨很薄，無法給螺釘提供足夠的把持力，一旦出現應力，就有可能出現內固定失效，如果螺釘沒有抓住軟骨下骨，那么失效的可能性就會進一步增加。因此，改變骨質情況對老年骨質疏松性肱骨近端骨折術后愈合顯得尤為重要。

近年來, 間歇應用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關注, 且其與其他抗骨質疏松藥物的聯(lián)合治療可達到較好效果。PTH作為治療骨質疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調節(jié)作用，能刺激成骨細胞骨形成，促進骨骼的礦化。在降低骨折風險，提高骨密度和骨質量方面有肯定療效。國內目前治療骨質疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調節(jié)劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質量的療效較差。動物和臨床試驗結果[9-11]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細胞形成新骨, 促進皮質骨形成, 且可改善骨的微結構, 增加骨力學強度, 從而降低骨折風險。研究表明PTH不僅介導成骨細胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細胞，從而溝通成骨-破骨細胞之間聯(lián)系。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結構。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質的厚度及骨的機械強度，還能增加絕經后骨質疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉換指標。

我們研究結果表明老年骨質疏松患者肱骨近端骨折術后使用PTH效果顯著，可以明顯降低術后患者疼痛評分，增加肩關節(jié)功能評分，減少術后并發(fā)癥和術后住院時間等。這些結果主要歸功于PTH促進成骨的作用，PTH可以明顯改善患者的骨代謝狀態(tài)，改變骨折局部成骨活性，因此骨折愈合時間縮短；同時骨折愈合加快，進一步改善骨折處疼痛，患者愿意活動肩關節(jié)；而且PTH改善骨折局部的骨質，減少骨折處內固定的松動，因此骨折穩(wěn)定性佳，進一步改善患者愈合。因此，我們建議老年骨質疏松性肱骨近端骨折術后使用PTH是一種合適，可以加速骨折愈合，改善關節(jié)功能，對愈合有積極作用的方法。