鄧春鳳 李朝暉 張春華

在心腎綜合征的分類(lèi)中，急性心衰引起的急性腎損傷屬于I型心腎綜合征（cardiorenal syndrome，I-CRS）[1]，其發(fā)病率高且預(yù)后兇險(xiǎn)，是心血管終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2-3]。盡早進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是提高I-CRS療效的關(guān)鍵。 KIM-1是一種新型的腎功能指標(biāo)，多項(xiàng)研究提示KIM-1可作為一個(gè)高敏感性、高特異性的腎小管損傷早期診斷標(biāo)記物[4]。cTnT主要存在于心肌，其濃度與心肌損傷程度成正比，眾多研究顯示CKD患者合并cTnT升高，與更高的心血管事件有關(guān)[5]。故本研究針對(duì)I-CRS，探討該類(lèi)患者KIM-1及cTnT水平在早期診斷I-CRS的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月—2018年1月我院急性左心衰竭患者78例，年齡（52.63±8.25）歲，男性56例，女性22例，入選標(biāo)準(zhǔn)：既往心功能在NYHA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，為突發(fā)急性左心衰2小時(shí)內(nèi)入院；既往腎功能正常，SCr＜84 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎功能不全、近期使用腎毒性藥物史、嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重肝功能不全、貧血、腫瘤等病史。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意。急性腎功能損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)SCr較基礎(chǔ)值升高＞50%，或SCr絕對(duì)值上升＞25 mmol/L[6]。另選擇30例正常人群作為對(duì)照組，年齡（54.74±8.66）歲，男性15例，女性15例。

1.2 方法

根據(jù)I-CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，將急性左心衰竭發(fā)生后出現(xiàn)AKI者為CRS組（31例），未出現(xiàn)AKI者為NCRS組（47例），對(duì)照組（30例）。按時(shí)間點(diǎn)采集患者血清及尿液，分析cTnT、SCr及KIM-1水平。

檢測(cè)方法：收集所有患者0 h（入院時(shí)即刻，定義為發(fā)病2 h之內(nèi)）、24 h、72 h、168 h的血清及尿液，3 500 r/min離心3～5 min取上清液，統(tǒng)一檢測(cè)所有血清cTnT及SCr，ELISA試劑盒（美國(guó)RD公司）檢測(cè)尿液KIM-1，操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同組別受試者各時(shí)間點(diǎn)血清SCr、cTnT比較

在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上CRS組的SCr均高于對(duì)照組，從24 h時(shí)開(kāi)始高于NCRS組（P＜0.05）。在24 h、72 h時(shí)間點(diǎn)的CRS組SCr也較前一時(shí)間點(diǎn)升高超過(guò)50%且SCr絕對(duì)值上升＞25 mmol/L（P＜0.05），符合AKI標(biāo)準(zhǔn)，而NCRS組和對(duì)照組不符合AKI標(biāo)準(zhǔn)。

CRS組cTnT從0 h即高于對(duì)照組和NCRS組（P＜0.05），NCRS組的cTnT在各時(shí)間點(diǎn)也均高于對(duì)照組（P＜0.05）。CRS組和NCRS組的cTnT在24 h時(shí)間點(diǎn)達(dá)到最高，而對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)cTnT均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同組別受試者各時(shí)間點(diǎn)尿液KIM-1水平比較

在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，CRS組的KIM-1均高于其它兩組（P＜0.05），而NCRS組從第0 h時(shí)KIM-1也高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同組別受試者血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲線AUC比較

檢測(cè)SCr診斷I-CRS的最佳時(shí)間為72 h，AUC為1.000（95%CI 0.000～1.000），檢測(cè)cTnT的最佳時(shí)間為發(fā)病后168 h，AUC為0.826（95%CI 0.791～0.897），檢測(cè)KIM-1的最佳時(shí)間為24 h，AUC為0.970（95%CI 0.948～0.998）。見(jiàn)表3。

表1 不同組別受試者血清SCr、cTnT比較

表2 不同組別受試者尿液KIM-1比較（ng/L）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲線AUC（95%CI）

3 討論

2010年KDIGO和ADQI工作組發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)，將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征[7]。其中I-CRS是指急性心功能惡化導(dǎo)致腎功能異常的一組臨床綜合征。I-CRS的發(fā)生可明顯增加患者住院天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房住院率以及病死率[8]。

在本研究中可見(jiàn)，在發(fā)病初始，傳統(tǒng)指標(biāo)SCr只在CRS組和NCRS組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRS組從0 h時(shí)開(kāi)始即高于NCRS組，故可認(rèn)為KIM-1可更靈敏的識(shí)別出早期發(fā)生的I-CRS。KIM-1是一種新發(fā)現(xiàn)的跨膜蛋白，可特征性的表達(dá)于受損的腎近曲小管上皮細(xì)胞頂膜[9]，而腎臟近曲小管上皮細(xì)胞的損害又是急性腎損害的重要環(huán)節(jié)之一，上述結(jié)果提示KIM-1，可以比SCr更靈敏的反映急性左心衰對(duì)腎臟的損害。比較ROC曲線AUC，對(duì)此三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)檢測(cè)，最早出現(xiàn)最佳檢測(cè)時(shí)間的是尿KIM-1，這也提示KIM-1具有比SCr和cTnT更早的診斷價(jià)值。

cTnT是反映心肌細(xì)胞有無(wú)損傷的重要指標(biāo)，越嚴(yán)重的心肌損害，越容易引起其他重要臟器功能的繼發(fā)性惡化[10]。在本研究中可知，急性左心衰發(fā)生后，CRS組和NCRS組的血清cTnT水平迅速升高，且兩組間0 h的cTnT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CRS組的血清cTnT持續(xù)處于高位水平，而NCRS組則逐步回落，其原因考慮cTnT的表達(dá)除與心肌細(xì)胞受損直接相關(guān)外，也與腎功能惡化、cTnT代謝受阻有關(guān)[11-12]。故在本研究中未發(fā)現(xiàn)cTnT對(duì)I-CRS患者有較好的早期診斷價(jià)值。

綜上所述，針對(duì)I-CRS而言，KIM-1可以比SCr更早的反應(yīng)出急性心衰對(duì)腎臟的影響，cTnT的血清表達(dá)水平受多重影響，其價(jià)值有限。