伍 蓓

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科 廣州 510080)

出院預(yù)結(jié)算是在患者正式辦理出院前提前辦理結(jié)算，以期提高患者的就醫(yī)感受，優(yōu)化出院流程，提高工作效率。根因分析法(Root Cause Analysis)，是一個(gè)用于找出造成績(jī)效變異(問(wèn)題發(fā)生)的最基本或根本原因的程序。根因分析的核心價(jià)值在于找出預(yù)防措施的工具，避免未來(lái)類似事件再發(fā)生，最終成果是要制定可行的“行動(dòng)計(jì)劃”。我院為縮短住院結(jié)算病人排隊(duì)的等待時(shí)間，提出出院預(yù)結(jié)算的新思路。我院出院病人辦理結(jié)算排隊(duì)的等待時(shí)間較長(zhǎng)，平均在15～30min，為探究出院結(jié)算環(huán)節(jié)的影響因素，本研究采用根因分析法進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 事件描述

2017年1～3月，客服科收到我院出院病人投訴20例，稱出院結(jié)算時(shí)間偏長(zhǎng)，最長(zhǎng)的超過(guò)1h。經(jīng)客服科、醫(yī)保物價(jià)科、財(cái)務(wù)部、信息科、設(shè)備科聯(lián)合調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)16例為醫(yī)保病人，4例為公費(fèi)醫(yī)療病人，對(duì)病人、收費(fèi)員、相關(guān)科室工作人員經(jīng)過(guò)了解情況后，進(jìn)行了問(wèn)題的梳理和討論，并使用異常事件判定樹(shù)(ID T)，見(jiàn)圖1，進(jìn)行判斷，確定為系統(tǒng)問(wèn)題，遂采用RCA步驟，查找事件發(fā)生的原因，并制定了整改措施。

2 出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)事件的RCA 步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1成立RCA小組

RCA小組組長(zhǎng)1名，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任；組員7名，由客服科、醫(yī)保物價(jià)科、財(cái)務(wù)部、信息科、設(shè)備科等職能科室主任及科室成員組成。各小組成員均經(jīng)RCA培訓(xùn)。

圖1 出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)的事件決策樹(shù)

2.1.2定義問(wèn)題

RCA小組成員逐一對(duì)事件發(fā)生的相關(guān)責(zé)任人和職能科室主任進(jìn)行了訪談，運(yùn)用3W1E方法(What、Where、When、Extent)按時(shí)間發(fā)生的先后次序填寫(xiě)時(shí)間序列表，見(jiàn)表1，使用“頭腦風(fēng)暴法”還原事件發(fā)生的過(guò)程，并確定了事件發(fā)生的主要問(wèn)題。

表1 出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)事件的時(shí)間序列表

時(shí)間事件2017.3.4二次臨購(gòu)高值耗材使用后立即收費(fèi)2017.3.14招標(biāo)辦議價(jià)5個(gè)工作日后通知設(shè)備科2017.3.15設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格后,價(jià)格比實(shí)際招標(biāo)高2017.3.17耗材未匹配2017.3.18出院結(jié)算

2.1.3資料收集

訪談過(guò)程中收集了一線工作人員的口述說(shuō)明、系統(tǒng)記錄的痕跡、相關(guān)交接單的證明。

2.2 找出近端原因

根據(jù)RCA小組收集到的資料，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及差異分析法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)的近端原因，見(jiàn)表2。

表2 出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)事件的差異分析表

時(shí)間事件正確作法(標(biāo)準(zhǔn)流程)是否有差異(Y/N)主要問(wèn)題差異原因分析(近端原因)2017.3.4二次臨購(gòu)高值耗材使用后立即收費(fèi)招標(biāo)辦議價(jià)后通知設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目后,方能收費(fèi)Y未經(jīng)議價(jià)后直接收費(fèi)住院醫(yī)生急于收費(fèi)2017.3.14招標(biāo)辦議價(jià)5個(gè)工作日后通知設(shè)備科立即通知設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目Y招標(biāo)后未及時(shí)通知維護(hù)制度不完善2017.3.15設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格后,價(jià)格比實(shí)際收費(fèi)高設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)價(jià)格,科室方能錄入收費(fèi)項(xiàng)目Y科室錄入的實(shí)際收費(fèi)價(jià)格高于議價(jià)價(jià)格第一次議價(jià)后設(shè)備科維護(hù)收費(fèi)項(xiàng)目未進(jìn)行設(shè)置關(guān)閉2017.3.17耗材未匹配就辦理入庫(kù)操作設(shè)備科先匹配耗材,再進(jìn)行入庫(kù)操作Y耗材未匹配未匹配醫(yī)保類別

2.3 確認(rèn)根本原因

RCA小組繼續(xù)針對(duì)近端原因，逐一討論，利用“5 Why’s Tool”分析工具(圖2)，深挖根本原因，發(fā)現(xiàn)根本原因在于：部分三四級(jí)手術(shù)復(fù)雜，沒(méi)有辦法事先知道手術(shù)耗材的規(guī)格，導(dǎo)致反復(fù)進(jìn)行高值耗材的臨購(gòu)申請(qǐng)；臨購(gòu)招標(biāo)工作流程(SOP)繁瑣；系統(tǒng)設(shè)置不流暢；責(zé)任心不強(qiáng)。

圖2 出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)事件的“5 Why’s Tool”分析

3 制定改進(jìn)措施

3.1 設(shè)定臨購(gòu)高值耗材的審批有效期

由RCA小組討論，凡同一規(guī)格的臨購(gòu)高值耗材(單價(jià)等于或高于50000元)經(jīng)審批通過(guò)采購(gòu)后，設(shè)定審批有效期，在有效期內(nèi)使用前無(wú)需重復(fù)提出臨購(gòu)申請(qǐng)。形成會(huì)議紀(jì)要后，交招標(biāo)工作小組討論。

3.2 簡(jiǎn)化招標(biāo)工作流程

臨購(gòu)高值耗材由招標(biāo)辦組織招標(biāo)后，必須及時(shí)以書(shū)面的形式出具通知書(shū)，交設(shè)備科辦理入庫(kù)申請(qǐng)。

3.3 完善系統(tǒng)設(shè)置

經(jīng)招標(biāo)通過(guò)的臨購(gòu)高值耗材臨床科室完成收費(fèi)后，將有關(guān)證明交設(shè)備科，設(shè)備科完成關(guān)閉收費(fèi)操作，避免臨床科室再次使用時(shí)出現(xiàn)收費(fèi)價(jià)格高于招標(biāo)價(jià)的情形。

3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

設(shè)備科加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，組織科室內(nèi)部人員學(xué)習(xí)耗材維護(hù)操作，定時(shí)輪崗，制定崗位輪轉(zhuǎn)制度和替代制度。

4 結(jié)果

通過(guò)對(duì)出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題進(jìn)行RCA分析，針對(duì)人員、系統(tǒng)、過(guò)程等方面進(jìn)行干預(yù)機(jī)制，將2017年1～3月及4～6月平均出院結(jié)算時(shí)間進(jìn)行比較，采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)施后的平均住院結(jié)算時(shí)間明顯短于實(shí)施前的(P<0.05)，見(jiàn)表4。

5 討論

瑞士奶酪理論(Swiss cheese model)，由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授James. Reason于1990年提出，解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈。每一片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線(defensive layer),奶酪上的空洞系此環(huán)節(jié)可能的失誤點(diǎn)。若奶酪上的空洞連成一線，光線能穿過(guò)，亦代表事件發(fā)生[1]。Reason指出，防線(Defences)上的空洞可依原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤(Active failures)以及后端的潛在失誤(Latent failures)。奶酪上的空洞就相當(dāng)于事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，空洞越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。

表3 關(guān)于出院結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)事件的行動(dòng)計(jì)劃

根本原因?qū)Σ呤马?xiàng)開(kāi)始日期完成日期負(fù)責(zé)人員手術(shù)復(fù)雜,反復(fù)進(jìn)行手術(shù)高值耗材的臨購(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)定臨購(gòu)耗材的審批有效期價(jià)格至少50000元的同一規(guī)格的高值耗材審批有效期延長(zhǎng)2017.4.52017.4.8招標(biāo)工作小組臨購(gòu)高值耗材SOP繁瑣簡(jiǎn)化SOP招標(biāo)后及時(shí)通知設(shè)備科辦理入庫(kù)申請(qǐng)2017.4.52017.4.6招標(biāo)辦設(shè)備科系統(tǒng)設(shè)置不流暢完善系統(tǒng)設(shè)置審批過(guò)的臨購(gòu)耗材第一次完成收費(fèi)后及時(shí)通知設(shè)備科,完成關(guān)閉收費(fèi)操作2017.4.52017.4.5設(shè)備科責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)針對(duì)本職崗位工作職責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流2017.4.52017.4.9設(shè)備科

表4 實(shí)施前后出院結(jié)算時(shí)間對(duì)比

時(shí)間例數(shù)(n)平均出院結(jié)算時(shí)間(min)實(shí)施前3045實(shí)施后5632t2.064P0.041

根據(jù)對(duì)本研究所提及的事件的層層剖析可知，空洞如下：(1)臨床科室未經(jīng)議價(jià)后直接收費(fèi)；(2)招標(biāo)辦未及時(shí)通知設(shè)備科維護(hù)；(3)科室錄入的實(shí)際收費(fèi)價(jià)格高于議價(jià)價(jià)格；(4)耗材未匹配。當(dāng)空洞(即風(fēng)險(xiǎn))無(wú)法被上一層奶酪的空洞所遮蓋，失誤在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)、同一事件發(fā)生時(shí)，就會(huì)發(fā)生不良事件。

作為管理者來(lái)說(shuō)，就要堵住每一環(huán)節(jié)的漏洞，即盡可能堵住奶酪的“空洞”；同時(shí)要多設(shè)防控環(huán)節(jié)，即盡可能加工奶酪，多切幾片，切薄一些，環(huán)環(huán)相扣[2]。就本研究來(lái)說(shuō)，通過(guò)設(shè)定臨購(gòu)高值耗材的審批有效期、簡(jiǎn)化招標(biāo)工作流程、完善系統(tǒng)設(shè)置、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等改進(jìn)措施，層層防控，最后達(dá)到縮短出院結(jié)算時(shí)間，優(yōu)化服務(wù)流程，提高病人滿意度的效果。

6 本次活動(dòng)的不足

本次活動(dòng)雖然大大縮短了出院結(jié)算時(shí)間，但是仍有待提高，如公費(fèi)醫(yī)療患者結(jié)算時(shí)未及時(shí)提交特殊檢查申請(qǐng)審批，導(dǎo)致公醫(yī)患者結(jié)算時(shí)間延長(zhǎng)等。提示我們要繼續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)措施，運(yùn)用PDCA工具不斷持續(xù)優(yōu)化流程。