周綺華 黃慶艷 馮浩堅(jiān) 許國(guó)增 何建靈

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 CT室 廣州 511400)

為了觀察CT磁共振成像在滑膜軟骨瘤病診斷中的應(yīng)用效果，選擇2016年8月～2017年9月期間在我院接受診斷和治療的滑膜骨軟骨瘤病患者30例作為研究對(duì)象進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年9月期間在我院接受診斷和治療的滑膜骨軟骨瘤病患者30例作為研究對(duì)象。全部患者均出現(xiàn)了不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，其中關(guān)節(jié)腫脹16例，活動(dòng)受限8例，關(guān)節(jié)彈響4例，關(guān)節(jié)絞索2例。發(fā)病部位：膝關(guān)節(jié)18例，髖關(guān)節(jié)5例，踝關(guān)節(jié)5例，肩關(guān)節(jié)2例。18例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。

1.2 方法

30例均用64層飛利浦IngenuityCT，層厚2mm，層距2mm進(jìn)行平掃檢查；并用西門子 Magnetom Espree I-Class1.5T MRI掃描儀，常規(guī)橫斷面、冠狀面以及矢狀面掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

30例患者關(guān)節(jié)囊、滑囊及腱鞘內(nèi)可見大小不一、數(shù)目不等、形態(tài)不規(guī)則的鈣化或骨化的游離體，呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或圓環(huán)狀(圖1、2、5)。鈣化或游離體位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)12例，滑囊內(nèi)8例，腱鞘內(nèi)3例，關(guān)節(jié)囊與滑囊內(nèi)7例。24例見患者關(guān)節(jié)滑膜不同程度增厚并結(jié)節(jié)狀隆起。全部患者關(guān)節(jié)內(nèi)可見不同程度積液。6例可見繼發(fā)性關(guān)節(jié)并改變，表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、骨質(zhì)侵蝕吸收、關(guān)節(jié)間隙變窄等。

2.2 MRI表現(xiàn)

30例有不同程度的關(guān)節(jié)積液，24例患者M(jìn)RI有關(guān)節(jié)滑膜增厚、毛糙，26例伴有關(guān)節(jié)軟組織腫脹，21例MRI發(fā)現(xiàn)軟骨瘤結(jié)節(jié)較CT數(shù)量多。鈣化或骨化的游離體呈長(zhǎng)T1WI，短T2WI信號(hào)；滑膜表面結(jié)節(jié)狀增厚呈等T1WI，稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)；軟骨游離體呈短T1WI，長(zhǎng)T2WI信號(hào)；較大游離體周邊呈稍短或等T1WI，稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，中心呈短T1WI,長(zhǎng)T2WI信號(hào)。

圖1

圖2

圖3

圖1～3左側(cè)股骨頭變扁、塌陷，左髖關(guān)節(jié)下部可見多個(gè)環(huán)狀、心圓狀高密度灶，周圍軟組織腫脹。

圖4

圖5

圖4右膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，并可見多個(gè)散在結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)灶，呈T1WI等，T2WI-tirm低信號(hào)，膝關(guān)節(jié)可見少量積液。圖5右膝關(guān)節(jié)內(nèi)可見多個(gè)散在結(jié)節(jié)狀高密度灶，周圍軟組織稍腫脹。

圖6

圖7

圖8

圖6～8與圖1～3為同一患者，MRI示左股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)面下可見T1WI低、等，T2WI及T2WI-tirm周邊低，中心等或高信號(hào)，左髖關(guān)節(jié)積液。

2.3 兩種檢查診斷率

兩種檢查方式的診斷率無(wú)顯著差異，CT診斷有28例符合(93.3%)，MRI檢查有27例符合(90.0%)，診斷率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2=0.218，P=0.640>0.05，見表1。

表1 CT和MRI檢查診斷率對(duì)比

檢查方法檢查例數(shù)診斷例數(shù)診斷率CT302893.3%MRI302790.0%χ20.218P0.640

3 討論

3.1 病因、病理和臨床表現(xiàn)

滑膜骨軟骨瘤病是指滑膜深層未分化間葉細(xì)胞分化為軟骨體，骨軟化內(nèi)化骨形成骨軟骨體，核心部位可能因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)中斷壞死而出現(xiàn)鈣化和骨化?；す擒浌橇霾∫蛏胁淮_切，有創(chuàng)傷、感染、胚胎、腫瘤和代謝等多種學(xué)說(shuō)，其中創(chuàng)傷和胚胎學(xué)說(shuō)最為研究人員所接受。1977年Milgram[1]提出滑膜骨軟骨瘤病是一種有自愈傾向的滑膜化生病變，多見于21～50歲，男性患者多于女性，一般為單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，也可雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。膝關(guān)節(jié)為主要病變部位，約占50%，可累及髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)[2～3]。患者一般有外傷病史，病理變化主要為滑膜增厚、滑膜表面大小不一軟骨結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)鈣化或骨化，影響患者正常關(guān)節(jié)功能和日常工作生活。關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，滑膜骨軟骨瘤的臨床診斷難度較高[4]。

滑膜骨軟骨瘤病一般認(rèn)為是滑膜受創(chuàng)、炎癥刺激導(dǎo)致的反應(yīng)性增生引發(fā)，滑膜細(xì)胞化生為軟骨細(xì)胞在滑膜內(nèi)逐漸沉積，血管生長(zhǎng)，最終形成骨化中心，繼續(xù)生長(zhǎng)為息肉狀長(zhǎng)蒂狀組織，和滑膜相連接，長(zhǎng)大后脫落，形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，失去血液供應(yīng)，外圍軟骨從骨液中獲取營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)生長(zhǎng)，最終成為大體積瘤體[5]。滑膜、滑囊、腱鞘內(nèi)的軟骨性、纖維軟骨性和軟骨性小體一般來(lái)自關(guān)節(jié)滑膜結(jié)締組織轉(zhuǎn)化出的黃色軟骨結(jié)節(jié)。大的結(jié)締組織可以有蒂或者和滑膜直接連接，也可以脫落并形成游離體進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

滑膜骨軟骨瘤病多侵犯關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛腫脹、功能障礙，需要盡早診斷及時(shí)治療。該病可分為3個(gè)階段：首先在滑膜內(nèi)病變期，滑膜明顯增生肥厚，關(guān)節(jié)軟組織腫脹，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，軟骨結(jié)節(jié)位置和滑膜內(nèi)、滑膜相連，軟骨季節(jié)可能有沙粒狀鈣化；游離體游動(dòng)期，軟骨結(jié)節(jié)部分將逐漸向滑膜外游動(dòng)，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)為可融合團(tuán)塊狀，伴隨環(huán)狀軟骨基質(zhì)鈣化；游離期軟骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離，外層軟骨細(xì)胞仍然可從滑液汲取營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)生長(zhǎng)，鈣化與骨化也更加明顯，少部分骨軟骨體可侵蝕關(guān)節(jié)囊，破裂而脫出[6]。骨軟骨體會(huì)造成相鄰骨的壓迫性骨吸收，并導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病改變。

3.2 CT及MRI表現(xiàn)

滑膜骨軟骨瘤的典型CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)部或周圍的骨化結(jié)節(jié)，一般為圓形、橢圓形或者半球形，大小不等。小的游離體一般內(nèi)外部密度差異較小，體積較大的游離體一般中間密度低，四周密度高，形成圍繞中心松質(zhì)骨的致密環(huán)，該致密環(huán)為軟骨基質(zhì)鈣化層，可合并相鄰關(guān)節(jié)增生和蛻變以及骨贅[7]。MRI能更加清晰顯示增厚滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，特別對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織及未骨化和鈣化的軟骨瘤結(jié)節(jié)顯示較X線和CT更清楚[8]。CT和MRI診斷相比，CT更加方便快捷，可以明確診斷，但是存在密度分辨率有限以及組織相互重疊的問(wèn)題。CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變和未鈣化骨軟骨瘤體、骨質(zhì)破壞以及積液，而MRI則能夠進(jìn)一步顯示關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)軟骨以及積液情況。

3.3 鑒別診斷

滑膜骨軟骨瘤病根據(jù)好發(fā)部位、典型影像表現(xiàn)和臨床癥狀可以準(zhǔn)確診斷，但是臨床需要和剝脫性骨軟骨炎、骨性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病相鑒別。剝脫性骨軟骨炎骨骺邊緣部分會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死，原發(fā)部位會(huì)因?yàn)檐浌菈乃蓝粝鹿琴|(zhì)缺損窩，游離體和缺損窩大小相等。骨性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有典型游離體表現(xiàn)，老年人多發(fā)，一般為對(duì)稱性發(fā)病，主要病理表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)增生硬化，邊緣可見不規(guī)則骨贅。大骨節(jié)病和骨軟骨瘤病最明顯的差異是大骨節(jié)病一般周身多關(guān)節(jié)多發(fā)，患者一般身材矮小關(guān)節(jié)粗大，游離體相對(duì)較少，游離體改變不如關(guān)節(jié)改變明顯[8]。

總之，CT和MRI均可以用于滑膜骨軟骨瘤病的臨床鑒別診斷，但是CT診斷速度更快效率更高，而MRI診斷則能夠提供更多病變組織細(xì)節(jié)信息。