1.河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院病理科

2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院外科 (河南 鄭州 451191)

黃孝宇1 陳曉磊2 郭蕊馨2

肺癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占80%[1]，5年總生存率不足15%[2]。大部分NSCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已至晚期，不宜行手術(shù)治療。早期發(fā)現(xiàn)與治療在NSCLC防止過(guò)程中具有積極重要的意義，直接影響NSCLC的治療效果[3]。因此，必須注重NSCLC的早期篩查與規(guī)范化治療。準(zhǔn)確判斷NSCLC分期對(duì)NSCLC的治療及判斷預(yù)后顯得尤為重要。多層螺旋CT(Multislice Spiral Computed Tomography MSCT)采用多層掃描及圖像重建技術(shù)，能顯著提高圖像分辨率,可進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)掃描能清楚反映NSCLC微小病灶，反映肺血管解剖及受累情況，為治療NSCLC提供重要參考。我院2012年1月～2017年6月收治的NSCLC患者，應(yīng)用MSCT判斷分期，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年1月～2017年6月收治的84例NSCLC患者臨床資料，其中男性51例，女性33例，年齡31～80歲，平均年齡(54.48±1.78)歲，病程1～4年，平均病程(2.59±1.48)年?？人?、咳痰31例，痰中帶血29例，胸悶氣促10例，胸背痛12例。病理分期：IA期24例，IB期20例，IIA期15例，IIB期10例，IIIA期7例，IIIB期8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.病理確診為NSCLC的患者；2.病例資料齊全的患者；3.知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.妊娠期、哺乳期患者；2.對(duì)比劑過(guò)敏的患者；3.心、肝、腎功能衰竭的患者；4.水腫患者；5.枯草熱患者。

1.2 方法應(yīng)用飛利浦64排128層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描注意事項(xiàng)：(1)要求患者提供過(guò)往手術(shù)史、疾病史、外傷史、過(guò)敏史(含碘過(guò)敏史)及原手術(shù)病理，作為是否進(jìn)行MSCT掃描的重要依據(jù)。(2)遇到不配合的患者，如患者意識(shí)不清，暴躁不安影響掃描結(jié)果，可給予相應(yīng)鎮(zhèn)靜或麻醉。危重癥患者需有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參及家屬陪同掃描。(3)增強(qiáng)掃描需家屬同意，簽訂同意書(shū)，并告知增強(qiáng)掃描的作用及可能發(fā)生的副作用。檢查后需留床觀察15min。(4)掃描前除去檢查部位的體表金屬及高密度物品。(5)擺好體位直至檢查完畢，掃描胸腹腔時(shí)要保持呼吸平穩(wěn)或進(jìn)行屏氣。掃描醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)異常情況，要及時(shí)通過(guò)對(duì)講機(jī)告知。掃描管電壓120kv，管電流300mAs，層厚5mm，薄層重建1.25mm，對(duì)比劑注射速度2.5mL/s。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的審片醫(yī)生應(yīng)用雙盲法進(jìn)行閱片，綜合平掃、增強(qiáng)、重建片，判斷病灶位置、大小、心態(tài)等。NSCLC分期標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟肺癌第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。(1)T分期：原發(fā)肺癌侵犯的范圍，包括原發(fā)肺癌大小、局部侵犯情況及腫瘤結(jié)節(jié)。(2)N分期：區(qū)域淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。(3)M分期：腫瘤是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處肝臟轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移最短直徑＞1cm。掃描后所有患者接受手術(shù)解除肺葉及掃清淋巴結(jié)，清除組織送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估MSCT臨床分期與病理分期的一致性:一致性判斷標(biāo)準(zhǔn)為Kappa：(1)Kappa＜0.4，代表一致性不滿意；(2)Kappa0.4～0.75，代表一致性滿意；(3)Kappa＞0.75，代表一致性非常滿意。計(jì)算MSCT靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.00軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”形式表示，單因素分析及樣本構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)形式表示，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT掃描T分期與病理結(jié)果對(duì)照本組84例患者中82例患者T分期與病理T分期結(jié)果一致，總一致率83.33%，一致性非常滿意(Kappa=0.79)，見(jiàn)表1。4例CT-T4分期患者中，1例患者已病理證實(shí)病灶累及隔胸膜，但未侵犯縱隔內(nèi)臟，故而降為T3期。14例CT-T3患者中，1例患者經(jīng)病理證實(shí)為非主動(dòng)脈受累，2例診斷為T4期，同側(cè)肺葉結(jié)節(jié)為良性病變1例診斷為T2期。52例CT-T2期患中有5例患者術(shù)后探及縱隔胸膜，3例患者術(shù)中探及心包診斷為T3期。1例患者因接近臨界值時(shí)測(cè)量腫瘤大小存在偏差診斷為T1期。14例CT-T1患者中2例患者因病灶周邊發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致測(cè)量腫瘤直徑出現(xiàn)誤差，診斷為T2期。

2.2 MSCT掃描N分期與病理結(jié)果對(duì)照84例NSCLC患者中有18例患者發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，83例N分期患者與病理結(jié)果一致(Kappa=0.51)。38例CT-N0患者中病理已經(jīng)證實(shí)10例N1區(qū)淋巴癌轉(zhuǎn)移，2例為縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。22例CT-N1患者中經(jīng)病理證實(shí)8例患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例患者發(fā)生縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為N2期。24例CT-N2期患者中，病理證實(shí)5例患者未發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此診斷為N0期，3例患者術(shù)中探及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為N1期。

2.3 MSCT對(duì)各小組NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能將18例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行分組，分組標(biāo)準(zhǔn)參考際肺癌研究協(xié)會(huì)2009年最新肺癌淋巴結(jié)分布圖為標(biāo)準(zhǔn)，其中N1區(qū)淋巴結(jié)可分為10～11組，N2區(qū)則分為2～9組，判斷MSCT對(duì)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度見(jiàn)表3。

2.4 MSCT對(duì)NSCLC患者TNM分期結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照CT-IA中經(jīng)病理證實(shí)有20例IA患者，CT-IB中經(jīng)病理證實(shí)有18例IB患者，CT-IIA中經(jīng)病理證實(shí)有13例IIA患者，CT-IIB中經(jīng)病理證實(shí)有8例IIB患者，CT-IIIA中經(jīng)病理證實(shí)有5例IIB患者，CT-IIIB中經(jīng)病理證實(shí)有3例IIIB患者，見(jiàn)表4。

3 討 論

術(shù)前準(zhǔn)確判斷NSCLC分期，有利于精準(zhǔn)選擇外科治療方案，提高預(yù)后[4-6]。MSCT可以明確反映原發(fā)腫瘤位置、大小、性狀，判斷腫物累及范圍[7-12]。臨床醫(yī)生根據(jù)MSCT結(jié)果能對(duì)縱膈淋巴及腫大肺門進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[13]，能有效輔助醫(yī)生評(píng)價(jià)NSCLC分期，提高診斷正確性。本文研究結(jié)果顯示，CT-T分期與病理T分期具有高度一致性(Kappa=0.75)，總符合率83.33%。CT-T分期與病理N分期具有一致性(Kappa=0.51)，總符合率98.913%。表明MSCT可以較好的顯示病灶位置，明確解剖關(guān)系，能提高檢測(cè)正確性。NSCLC臨床分期容易受各種因素影響，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否行外科切除手術(shù)。本文研究結(jié)果顯示，8.9組的淋巴結(jié)特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，高于其他組。9組陰性預(yù)測(cè)值及精準(zhǔn)度最高。10組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及靈敏性最低。提示10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上存有一定的缺陷。TNM分期結(jié)果對(duì)照組顯示，總符合率為76.19%；表明MSCT檢查NSCLC的TNM分期具有重要的診斷價(jià)值。早期NSCLC腫瘤較小，病情隱匿，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。MSCT因?yàn)槊鞔_腫瘤邊界、大小，三維成像技術(shù)能刻畫(huà)腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，因此分期一致性較高。

表1 MSCT掃描T分期與病理結(jié)果對(duì)照

表2 MSCT掃描N分期與病理結(jié)果對(duì)照

表3 MSCT對(duì)各小組NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

表4 MSCT對(duì)NSCLC患者TNM分期結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

圖1 CT顯示左肺縱隔旁軟組織腫塊。圖2 CT顯示左肺葉下葉軟組織腫塊，病灶密度不均。圖3 隆突下見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。

綜上所述，MSCT在診斷NSCLC的TNM分期中起到重要的作用，但在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況上有一定的局限性。本文樣本選擇時(shí)間較長(zhǎng)，研究周期較大，臨床情況較復(fù)雜，故而進(jìn)行回顧性分析。在選擇研究病例時(shí)出現(xiàn)偏移，未將其他類型納入研究，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量及類型，進(jìn)行客觀、細(xì)致分析。