河南大學(xué)淮河醫(yī)院呼吸科(河南 開封 475000)

徐 鋒 張祎捷 韓紀(jì)昌張雅軍

肺癌可對人類健康造成嚴(yán)重危害，有調(diào)查表明，男性群體中肺癌發(fā)病率占首位，且其在女性群體中也呈現(xiàn)出不斷上漲趨勢，不僅影響患者正常生活，而且增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對肺癌給予早期診斷，可延長患者生存期，因而早發(fā)現(xiàn)早診治具有重要意義[1-2]。早期診斷過程中，輔助檢查手段發(fā)揮著巨大作用。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)日益發(fā)展的背景下，肺癌診斷常用輔助檢查方法為X線、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、電子計算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)等。X線誤診率相對較高；MRI特異性較低，且價格昂貴；CT在肺癌診斷以及分期上具有較高價值，屬于無創(chuàng)檢查，故較常用于肺癌診斷[3-4]。本文以64例周圍型肺癌作為研究對象，分析其CT影像表現(xiàn)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月～2018年1月收治的64例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為周圍型肺癌患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有發(fā)熱、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸不暢、胸痛等臨床癥狀；②接受X線與CT檢查；③行手術(shù)治療，且術(shù)后病理檢查顯示為周圍型肺癌；④原發(fā)性肺癌；⑤CT影像資料完整，具備完整病程記錄；⑥對本次研究知情，愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肺癌；②CT影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查資料不全；③存在手術(shù)禁忌證；④智力或者精神障礙，不能配合完成各項(xiàng)檢查。男45例，女19例，患者年齡45～68歲，平均(58.24±6.02)歲。其中26例沒有明顯癥狀，經(jīng)過體檢發(fā)現(xiàn)；28例由于長期咳嗽并且痰中有血接受檢查發(fā)現(xiàn)，10例由于惡性消瘦，產(chǎn)生典型肺癌體征接受檢查發(fā)現(xiàn)；患者術(shù)后病理學(xué)檢查為：鱗癌14例，腺癌29例，小細(xì)胞癌10例，支氣管肺泡癌7例，類癌2例，透明細(xì)胞癌2例。

1.2 方法采取螺旋CT機(jī)(型號：美國GE Hispeed NX-i)進(jìn)行CT檢查，將工作參數(shù)設(shè)置如下：電流值125mA，電壓值220V，矩陣為512×512，平掃過程中層厚與層間距均為8mm，肺窗與縱隔窗分別為900/550、400/45；進(jìn)行增強(qiáng)掃描時，保持層厚與層間距仍為2mm，以3.5ml/s速率注入造影劑[優(yōu)維顯(國藥準(zhǔn)字號：J20130152，生產(chǎn)廠家：Bayer Pharma AG，370：100ml)]。使用美國PICKER/IQ掃描機(jī)，將掃描圖像送至工作站處理，工作站數(shù)據(jù)庫采用戴爾VV5.0軟件包，能夠完平面、斜面、曲面以及三維容積重建過程。64例患者影像學(xué)診斷均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)。指導(dǎo)患者取仰臥位，先予以平掃，然后在病灶部位進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析安排3名資料較高放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，如若意見不一致，需要共同討論獲得一致。閱片內(nèi)容主要為：①病灶分布、大小、形態(tài)；②病灶邊緣分型；③病灶密度分型；④病灶和鄰近組織關(guān)系分型。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布、大小、形態(tài)特征64例患者，其中43例(67.19%)右肺(包括29例上葉、5例中葉、9例下葉)，21例(32.81%)左肺(包括10例上葉，7例中葉、4例下葉)；病灶大?。?4例患者肺癌面積為1.3cm×0.9cm～12.9cm×6.5cm，平均(6.52±0.68)cm×(3.17±0.34)cm；形態(tài)特征：23例(35.94%)不規(guī)則斑片陰影，41例(64.06%)圓形、類圓形陰影。

2.2 病灶邊緣分型64例肺癌患者中，6例(9.37%)邊緣光滑整齊，58例(90.63%)為不光滑平整清晰，其中不光滑平整清晰包括21例毛刺征、27例分葉征與10例小泡征。

2.3 病灶密度分型64例患者中，26例(40.62%)實(shí)質(zhì)高密度影，27例(42.19%)低密度影，11例(17.19%)密度不均勻；25例(39.06%)磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)，12例(18.75%)蜂房樣結(jié)節(jié)，18例(28.13%)空泡征樣結(jié)節(jié)，9例(14.06%)軟組織密度結(jié)節(jié)。

2.4 病灶和鄰近組織關(guān)系分型64例患者中，36例(56.25%)為凹陷征，28例(43.75%)為血管集束征。

2.5 案例分析見圖1-12。

3 討 論

肺段及其以下小支氣管較容易產(chǎn)生周圍型肺癌，因?yàn)樾≈夤茏陨砩斫Y(jié)構(gòu)，管壁非常薄，故腫瘤細(xì)胞易透過該管壁侵入肺內(nèi)，同時部分腫瘤細(xì)胞可以通過淋巴結(jié)擴(kuò)至肺小葉，最終形成結(jié)節(jié)或者是腫塊[5-6]。采用X線檢查肺癌時，由于解剖位置重疊，無法準(zhǔn)確顯示胸水之中、橫隔縱隔、肺門、脊柱后、肺尖以及心臟等部位小病灶。CT具有高分辨率，并且無解剖結(jié)構(gòu)方面的影響，因而能清晰顯示肺部組織以及隱蔽病灶，結(jié)合密度、形態(tài)、邊差異做出準(zhǔn)確判定[7-8]。

本組研究顯示，64例患者中，41例(64.06%)圓形、類圓形陰影；58例(90.63%)為不光滑平整清晰，其中不光滑平整清晰包括21例毛刺征、27例分葉征與10例小泡征；26例(40.62%)實(shí)質(zhì)高密度影，27例(42.19%)低密度影；25例(39.06%)磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)，18例(28.13%)空泡征樣結(jié)節(jié)；36例(56.25%)為凹陷征，28例(43.75%)為血管集束征與喬永明等[9]研究結(jié)論一致。提示周圍型肺癌患者CT診斷主要象征包括圓形、類圓形陰影、分葉征、毛刺征、實(shí)質(zhì)高密度影或者低密度影、磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)、空泡征樣結(jié)節(jié)、凹陷征或者血管集束征。

圖1-2 患者性別男，年齡48歲，CT影像圖片顯示，右肺下葉背段可見偏心厚壁空洞，邊緣可見毛刺。圖3-4 患者性別女，年齡52歲，CT影像圖片顯示，左肺下葉軟組織密度影，邊緣毛糙，可見毛刺征，可見分葉征象，臨近胸膜呈牽拉改變，可見胸膜凹陷征。圖5-6 患者性別男，年齡60歲，CT影像圖片顯示，左肺上葉類圓形軟組織影，邊緣可見毛刺征象，和鄰近組織關(guān)系為血管集束征。圖7-8 患者性別男，年齡56歲，CT影像圖片顯示，右肺上葉可見一局限性軟組織密度結(jié)節(jié)影，大小25×22mm，邊緣清晰，略呈分葉狀，其周圍可見胸膜凹陷。圖9-10 患者性別男，年齡62歲，CT影像圖片顯示，左肺上葉可見軟組織密度塊狀影，呈分葉征，周圍可見毛刺征。圖11-12 患者性別女，年齡45歲，CT影像圖片顯示，右上肺葉后段近胸膜水平軟組織密度結(jié)節(jié)影，最大截面27×21mm，邊緣清晰，周圍胸膜牽拉。

周圍性肺癌診斷依據(jù)主要為形態(tài)學(xué)，CT影象學(xué)表現(xiàn)如下：①分葉征：腫瘤邊緣存在不整齊隆突，并且邊緣線凹凸，貌似花瓣分葉樣，屬于最常見征象， 某些良性腫瘤或者重癥結(jié)核發(fā)作期，腫塊與結(jié)核球影象學(xué)上也會出現(xiàn)分葉征，因此仍需結(jié)合患者體征進(jìn)行綜合分析與診斷；②毛刺征：病灶腫瘤細(xì)胞將會浸潤正常組織，引起結(jié)締組織之內(nèi)不規(guī)則纖維細(xì)胞不斷增生，導(dǎo)致肺間隔細(xì)胞產(chǎn)生纖維性增厚現(xiàn)象，周圍肺組織表現(xiàn)出邊緣細(xì)并且呈毛刺狀突起[10-11]；③磨玻璃征：接近空泡征，病灶腫瘤細(xì)胞生長期間緊貼肺泡壁，引起肺泡壁應(yīng)激反應(yīng)，處于異常增厚狀態(tài)，黏液與腫瘤細(xì)胞均有可能閉塞肺泡腔，產(chǎn)生孤立病灶，通常直徑小，需要和其他相似疾病區(qū)別；④空泡征：病灶部位腫瘤細(xì)胞生長過程中緊貼肺泡壁，故可保存肺泡形態(tài)，沒有破壞支架，一旦小支氣管呈現(xiàn)囊狀擴(kuò)張現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞就會被排出，同時保存殘存黏液，最終形成空泡征。若幾個空泡征相連，將有密度低病灶，其中直徑約為1～3mm，并且數(shù)量多，具有清晰邊界，表現(xiàn)為蜂窩狀。⑤胸膜凹陷征：具有較高檢出率，其產(chǎn)生和毛刺征較為相似，需加以區(qū)別；⑥血管集束征：一般在良性結(jié)節(jié)中較為少見。周圍性肺癌診斷中，容易與轉(zhuǎn)移瘤、發(fā)作期結(jié)核球、纖維瘤以及炎性假瘤相混淆。其中轉(zhuǎn)移瘤具有移動性，表現(xiàn)為動態(tài)增大特點(diǎn)[12-13]。結(jié)核球亦存在典型胸膜凹陷征表現(xiàn)，但邊界非常清晰，具有整齊邊緣線，沒有毛刺，并且分葉切跡少，存在衛(wèi)星病灶，通常位于肺背段，呈現(xiàn)干酪壞死物質(zhì)。纖維瘤影像圖像邊界清晰，沒有毛刺征，并且呈高密度，不存在中間空洞，偶見分葉征。炎性假瘤表現(xiàn)出血管集束征，由于沒有肺癌細(xì)胞壞死，故無牽拉僵直征象，表現(xiàn)為凹陷征朝向中心并且邊緣平直特點(diǎn)[14-15]。

綜上，CT檢查周圍型肺癌時，初期病灶比較微小，容易出現(xiàn)漏診時間，故平掃后需要對疑似病變予以多次薄層掃描進(jìn)行攝影放大；CT掃描周圍型肺癌具有圓形、類圓形陰影、分葉征、毛刺征、實(shí)質(zhì)高密度影或者低密度影、磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)、空泡征樣結(jié)節(jié)、凹陷征或者血管集束征等基本征象，盡管該類征象不同時產(chǎn)生，仍需在疾病初步判斷中給予重視。