四川省綿陽市骨科醫(yī)院放射科(四川 綿陽 621000)

周 鵬

肩關節(jié)周圍炎(簡稱為肩周炎)是指肩關節(jié)周圍的肌腱、韌帶、關節(jié)囊、滑囊發(fā)生退行性病變或慢性無菌性炎癥，促使關節(jié)周圍軟組織發(fā)生廣泛性粘連，導致肩關節(jié)活動受限和慢性疼痛[1]。肩袖損傷是指由膠原蛋白纖維組成的較堅韌的肩袖肌腱發(fā)生創(chuàng)傷性炎性病變，可合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎性病變，引發(fā)活動障礙和疼痛[2]。兩者早期臨床癥狀均為肩關節(jié)疼痛，存在明顯壓痛，關節(jié)活動受限或障礙，僅依靠病史、臨床癥狀或體格檢查，不足以鑒別肩周炎和肩袖損傷，常運用影像學手段進行確切診斷，如核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、關節(jié)鏡檢查[3]。本研究回顧性分析我院2015年5月～2017年5月期間收治的經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診為肩周炎或肩袖損傷的69例患者臨床資料，旨在探討MRI優(yōu)化組合序列診斷肩周炎與肩袖損傷的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年5月～2017年5月期間收治的經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診為肩周炎或肩袖損傷的69例患者臨床資料，納入標準：①符合中華中醫(yī)藥學會2013年提出的肩周炎診斷標準[4]；②符合2010版AAOS《肩袖疾病臨床實踐指南》中的肩袖損傷診斷標準[5]；③經(jīng)關節(jié)鏡檢查確診為肩周炎或肩袖損傷；④存在明顯的肩關節(jié)活動受限；⑤肩關節(jié)周圍存在固定壓痛點；⑥均接受關節(jié)鏡檢查和核磁共振成像MRI檢查；⑦臨床資料完整。排除標準：①存在骨關節(jié)器質性病變者；②既往有頭頸部外傷史者；③有高血壓史或合并惡性腫瘤者；④有類風濕性關節(jié)炎、韌帶斷裂或脫位、骨折等疾病者；⑤肩周疼痛區(qū)或其周圍存在神經(jīng)功能受損者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦未行MRI檢查或影像學資料不全者。69例患者年齡42～78(55.68±4.79)歲，男性38例，女性31例；其中40例有外傷史（撞傷、摔傷或車禍等)，29例為慢性肩關節(jié)疼痛；病程1～9(4.38±1.16)月。

1.2 MRI檢查方法 采用GE1.5T的磁共振機(美國)和肩GPFLEX柔韌線圈，患者取仰臥位，暴露并固定肩關節(jié)，使線圈中心位于肱骨頭下約3cm處，肩關節(jié)靠近中線，頭部先進，行橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位掃描，先行常規(guī)掃描，然后進行優(yōu)化組合序列掃描，掃描序列有：橫軸位，T1WI(TR/TE=500/15ms)，T2WI(TR/TE=3000/60ms)；斜冠狀位，平行于岡上肌腱，T1WI(TR/TE=500/15ms)，T2WI-STIR(TR/TE=3500/80ms)；斜矢狀位，平行于關節(jié)盂，T2WI-STIR(TR/TE=3500/80ms)；質子加權像(PDWI)序列；矩陣256×256，層厚3mm，層間距1mm，掃描野(FOV)18cm×18cm。

1.3 診斷標準和分級標準肩周炎：可觀察到肌腱損傷；肩部滑囊積液；肩周肌肉或肌腱慢性勞損可表現(xiàn)為T1 WI高信號，T2 WI高低混雜信號；肩袖韌帶變形和鈣化性岡上肌肌腱炎均為陰性表現(xiàn)。

肩袖損傷：肌腱關節(jié)面或滑囊面于T2WI、PDWI序列呈局限性明顯高信號，未累及肌腱全層，即判定為肩袖部分撕裂；在PDWI、STIR序列中出現(xiàn)貫通肌腱滑囊面與關節(jié)面彌漫性或局限性高信號，或肩袖肌腱存在部分缺損并伴有肌肉回縮改變即判定為肩袖完全撕裂。

肩袖損傷分級[6]：若肩袖形態(tài)正常、信號為低信號且均勻一致即判定為0級；若肩袖形態(tài)正常、于均勻一致的低信號中出現(xiàn)彌漫性或短線樣高信號影則判定為1級；若肩袖形態(tài)異常、肌腱變薄、呈高信號改變則判定為2級；若肩袖低信號影中斷或低信號被高信號影所取代并累及肌腱全層，或出現(xiàn)肌腱回縮表現(xiàn)即判為3級。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以關節(jié)鏡檢查結果為金標準，計量數(shù)據(jù)以()表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 關節(jié)鏡檢查結果 肩周炎22例，岡上肌腱肌腱炎11例，岡下肌腱肌腱炎6例，三角肌滑囊積液8例，盂肱關節(jié)腔積液4例，肩胛下肌滑囊積液4例，肱二頭肌肌腱炎2例。肩袖損傷47例，岡上肌腱損傷27例，伴肩周軟組織水腫10例；肩關節(jié)積液伴滑囊腫脹20例；伴肱骨大結節(jié)骨折5例；岡下肌腱損傷10例；小圓肌腱損傷5例；肩胛下肌腱損傷4例。損傷分級：1級9例，2級30例，3級8例。

2.2 MRI優(yōu)化組合序列在肩周炎診斷中的價值 MRI優(yōu)化組合序列診斷肩周炎的正確率為97.10%(67/69)，靈敏度為95.45%(21/22)，特異度為97.87%(46/47)。見表1。

表1 MRI優(yōu)化組合序列在肩周炎診斷中的價值

表2 MRI優(yōu)化組合序列在肩袖損傷診斷中的價值

表3 MRI優(yōu)化組合序列對肩袖損傷情況的分析

圖1 肩周炎和肩袖損傷MRI圖像。圖Ⅰ為典型的肩周炎，可觀察到盂肱關節(jié)腔及腋囊窩有少量積液，肩胛下肌肌腱未見明顯異常信號影；圖Ⅱ為肩袖損傷（損傷2級），岡上肌肌腱連續(xù)，邊界欠規(guī)整，內見條片狀T2高信號影，關節(jié)腔、腋囊窩和三角肌深部筋膜可見長T2液性信號影；圖Ⅲ為岡上肌腱部分撕裂（損傷3級），T2WI fs序列顯示岡上肌腱附著處可見未累及全層的斑點狀高信號（箭頭），岡上肌腱變薄，部分中斷，岡上肌腱上下緣內可見線樣高信號；圖Ⅳ、Ⅴ為岡上肌腱全層撕裂（損傷3級），（T2WI、T2WI fs）斜矢狀位上顯示岡上肌腱于肱骨大結節(jié)附著處肌腱全層撕裂，在脂肪抑制相上可見撕裂口（圖Ⅳ箭頭），肌腱增粗、肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮，肩峰-三角肌下滑囊內可見條片狀高信號影（圖Ⅴ箭頭），肱骨頭骨髓水腫；圖Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ為外傷所致肩袖損傷，岡上、岡下肌腱形態(tài)欠規(guī)整，邊緣模糊，但連續(xù)性存在，肌腱內信號明顯增高，岡上、岡下肌腱交界處可見條片狀高信號（圖Ⅵ箭頭），T2WI fs上顯示清楚，周圍脂肪間隙明顯消失，關節(jié)囊內明顯液體信號影，肱骨大結節(jié)明顯水腫；肩胛下肌腱附著處信號增高，連續(xù)性存在（圖Ⅷ箭頭），關節(jié)盂唇磨損（圖Ⅸ箭頭）。

2.3 MRI優(yōu)化組合序列在肩袖損傷診斷中的價值 MRI優(yōu)化組合序列診斷肩袖損傷的正確率為98.55%(68/69)，靈敏度為97.87%(46/47)，特異度為100%(22/22)。見表2。

2.4 MRI優(yōu)化組合序列對肩袖損傷情況的分析 肩袖損傷46例，岡上肌腱損傷26例，伴肩周軟組織水腫10例；肩關節(jié)積液伴滑囊腫脹20例；伴肱骨大結節(jié)骨折5例；岡下肌腱損傷10例；小圓肌腱損傷5例；肩胛下肌腱損傷5例。T1WI與T2WI-STIR序列陽性檢出率間存在顯著差異(p＜0.05)，優(yōu)化序列掃描結果顯示，岡上肌腱斜冠狀位、斜矢狀位及橫軸位T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳，岡下肌腱斜冠狀位及橫軸位T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳，小圓肌腱及肩胛下肌腱橫軸位T1WI+T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳。

3 討 論

許多患者因肩關節(jié)疼痛、活動障礙或活動受限而入院就診，部分肩袖損傷患者被誤診為肩周炎，而事實上兩者存在根本性區(qū)別，肩周炎的病理基礎為退行性病變或無菌性炎癥導致的液體滲出或軟組織粘連，肩袖損傷的病理基礎為創(chuàng)傷性炎癥導致的膠原纖維病變及連續(xù)性中斷等[7]。在臨床上，肩周炎不屬于單一的疾病，常被岡上肌腱肌腱炎、岡下肌腱肌腱炎、肱二頭肌肌腱炎等具體的疾病所替代，眾多學者認為，肩周炎是由創(chuàng)傷、年齡、氣候變化、體位、內分泌紊亂等多重因素引發(fā)的綜合征[8-9]。肩袖肌腱的撕裂是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌肌腱組成的一個袖套狀包繞肱骨頭，與肩關節(jié)的關節(jié)囊密切相連，具有維持盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性和為肩關節(jié)活動提供動力的作用，慢性卡壓、急性外傷為其主要病因[10]。兩者在臨床上最大的區(qū)別在于肩袖損傷患者存在肩頸部夜間疼痛和患肢高舉過頭頂時的活動疼痛，嚴重影響患者的睡眠[11]。

依靠患者病史、主訴癥狀、體格檢查等均具有一定的主觀性，較難準確鑒別肩周炎和肩袖損傷，關節(jié)鏡檢查是臨床診斷肩袖損傷的“金標準”，但因其是一種有創(chuàng)檢查不易被患者接受；MRI具有良好軟組織分辨率和對比度、多平面成像等優(yōu)點，T1WI可清楚顯示肩袖肌和肌腱的解剖結構，顯示肩部盂肱關節(jié)腔和滑囊有無積液，并根據(jù)損傷情況進行肩袖損傷分級，是目前為止鑒別肩周炎和肩袖損傷最理想的非侵入式檢查方法[12]。T2WI在顯示病灶部位和大小上具有獨特優(yōu)勢，但對于退變組織的診斷因受到脂肪的干擾而影響其準確性，目前，國內外的研究重點都集中在尋找最佳序列上[13]。本研究應用優(yōu)化組合序列對肩周炎或肩袖損傷的69例患者進行診斷，并與關節(jié)鏡檢查結果進行對比，發(fā)現(xiàn)其診斷肩周炎、肩袖損傷的準確性非常高。

本研究通過MRI多方位、多序列、多角度掃描，觀察肩袖解剖結構、肌腱行走情況、肩袖損傷程度、信號改變等進行肩周炎和肩袖損傷的診斷，結果顯示，MRI優(yōu)化組合序列診斷肩周炎的正確率為97.10%(67/69)，靈敏度為95.45%(21/22)，特異度為97.87%(46/47)；MRI優(yōu)化組合序列診斷肩袖損傷的正確率為98.55%(68/69)，靈敏度為97.87%(46/47)，特異度為100%(22/22)；證實MRI優(yōu)化組合序列在診斷肩周炎、肩袖損傷中準確性非常高。另外，T1WI與T2WI-STIR序列陽性檢出率間存在顯著差異，優(yōu)化序列掃描結果顯示，岡上肌腱斜冠狀位、斜矢狀位及橫軸位T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳，岡下肌腱斜冠狀位及橫軸位T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳，小圓肌腱及肩胛下肌腱橫軸位T1WI+T2WI-STIR序列顯示陽性檢出率較佳；說明同一肌腱在不同掃描方位或序列上的顯示存在差異，MRI診斷肩袖損傷時應進行多方位、多角度、多序列的觀察，并結合患者病史、臨床癥狀和體格檢查進行綜合診斷，準確鑒別肩周炎與肩袖損傷，以免延誤最佳治療時機。

綜上所述，MRI是臨床診斷肩周炎、肩袖損傷的重要手段，具有無創(chuàng)、分辨率高、定位精確等特點，優(yōu)化組合序列掃描可反映不同的病理特征，結合多角度和多方位成像，更有助于提高診斷正確率，為臨床對癥治療提供有效的影像學依據(jù)。