賈億卿，陳瑞豐，黃立嵩，王雪飛，劉玉杰，黃 超，單 毅

海軍總醫(yī)院 急診科，北京 100048

狂犬病是由狂犬病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染疾病，屬于人畜共患疾病，我國是狂犬病高發(fā)國家，近年來有逐漸上升趨勢[1-3]。犬咬傷傷口感染率一直比較高，如何正確處置好犬咬傷傷口，對于急診外科醫(yī)生尤為重要。苯扎氯銨溶液在婦產(chǎn)科、骨科、普外科以及麻醉科等多科室應(yīng)用，具有安全性高、刺激性小、抗感染效果好等特點(diǎn)。本院急診外科作為北京市狂犬病免疫與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化門診，2007 - 2017年犬咬傷患者就診人數(shù)超過8萬。本研究在犬咬傷傷口清創(chuàng)中應(yīng)用苯扎氯銨溶液和碘伏溶液并對比觀察分析，探討苯扎氯銨溶液的臨床應(yīng)用效果。在臨床工作中我科醫(yī)生將378例犬咬傷患者隨機(jī)分為兩組，分別對苯扎氯銨溶液聯(lián)合碘伏溶液、單獨(dú)碘伏溶液處置的傷口進(jìn)行對比研究。

對象和方法

1研究對象 2016年12月- 2017年12月我院急診外科就診的犬咬傷患者378例，男性212例，女性166例，年齡18 ～ 34(25.9±3.8)歲。犬咬傷傷口位于雙上肢和雙下肢，上肢198例、下肢180例。傷口長度3.7±1.4(1 ～ 9) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)犬咬傷至處置傷口的時間在2 h之內(nèi)；2)傷口深及皮下，部分傷口可深達(dá)淺筋膜深層及肌層；3)探查無明顯神經(jīng)及肌腱損傷，無異物殘留，無明顯軟組織缺損；4)傷口無明顯感染跡象；5)患者本身均無自身免疫性缺陷、感染、發(fā)熱及糖尿病等疾病，而且近期未使用相關(guān)的免疫抑制劑等藥物。操作者術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)告知治療方案，患者表示理解和接受后簽署手術(shù)及治療知情同意書，拒絕者不納入本研究。將全部患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(應(yīng)用苯扎氯銨溶液聯(lián)合碘伏溶液處置傷口)188例和對照組(單純應(yīng)用碘伏溶液處置傷口)190例，兩組性別、年齡、傷口情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2術(shù)前準(zhǔn)備 藥品材料采用0.10%苯扎氯銨溶液(廣東洛斯特制藥有限公司，生產(chǎn)批號161106A03)、0.50%碘伏溶液(北京四環(huán)衛(wèi)生藥械廠有限公司，生產(chǎn)批號20161108)、0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥集團(tuán)，批號1611043701)。術(shù)前應(yīng)去除衣物完全暴露傷口，體毛較多者傷口及周圍5 cm清潔備皮。將0.10%苯扎氯銨溶液和0.50%碘伏溶液按照1：10的比例用0.9%氯化鈉注射液稀釋后備用。術(shù)者嚴(yán)格按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》的要求對患者進(jìn)行注射狂犬病疫苗主動免疫或者注射狂犬病人免疫球蛋白被動免疫。

3清創(chuàng)手術(shù) 對照組采用20%肥皂水和一定壓力的流動清潔水輪流交替沖洗傷口至少15 min，徹底去除污物和淤血，先用過氧化氫和0.50%碘伏溶液處置傷口，再用大量0.05%碘伏溶液對傷口表面和內(nèi)部軟組織進(jìn)行徹底清洗和消毒，必要時配合應(yīng)用無菌棉球和紗布，時間5 ～ 10 min，傷口表面皮膚予以0.5%碘伏溶液進(jìn)行大面積消毒，然后按照外科清創(chuàng)原則認(rèn)真對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，去除壞死失活組織、間斷縫合傷口并用凡士林紗條引流傷口。實(shí)驗(yàn)組對犬咬傷傷口沖洗處理同對照組，之后再用0.01%苯扎氯銨溶液對傷口表面和內(nèi)部進(jìn)行徹底清洗和消毒，必要時配合應(yīng)用無菌棉球和紗布，時間5 ～ 10 min，傷口表面皮膚予以用0.1%苯扎氯銨溶液進(jìn)行消毒后，然后按照外科清創(chuàng)原則認(rèn)真對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，去除壞死失活組織、間斷縫合傷口并用凡士林紗條引流傷口。處置完傷口后兩組均行敷料包扎。術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白預(yù)防破傷風(fēng)。常規(guī)予以頭孢地尼分散片0.1 g口服，3次/d，連服3 d，預(yù)防感染。間隔2 d定期換藥。

4觀察指標(biāo) 1)傷口沖洗和消毒過程中的疼痛指數(shù)：采用數(shù)字疼痛評分法(numeric pain rating scale，NPRS)，0 分無痛，1 ～ 3 分輕度疼痛，4 ～ 6分中度疼痛，7 ～ 10分重度疼痛。2)犬咬傷傷口感染率：以下幾項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)之一判斷傷口發(fā)生感染：①機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過38.1℃，而且除外呼吸道感染等其他易導(dǎo)致發(fā)熱等疾病因素)；②傷口形成膿腫(傷口局部腫脹壓痛，可觸及波動感，超聲提示膿腫形成)；③淋巴管炎(四肢可見一條及以上的紅線向著近心端逐漸延伸，伴有淋巴結(jié)腫大和局部壓痛)；④或同時具備以下5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)：傷口周圍看見3 cm以上的皮膚軟組織發(fā)紅；犬咬傷傷口周圍的壓痛；犬咬傷傷口周圍的皮膚軟組織腫脹；傷口處可見膿性分泌物；血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞超過10.2×109/L[4]。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，疼痛得分組間比較采用t檢驗(yàn)，傷口感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組疼痛指數(shù)比較 在犬咬傷傷口沖洗和消毒過程中，實(shí)驗(yàn)組傷口疼痛明顯較對照組輕(2.87±0.94 vs 5.98±1.01，P=0.000 1)。見表 1。

2兩組感染率比較 實(shí)驗(yàn)組無發(fā)熱，無淋巴管炎，4例出現(xiàn)傷口局部膿腫，9例具有4項(xiàng)及以上傷口感染的次要標(biāo)準(zhǔn)。對照組有2例發(fā)熱，1例淋巴管炎，7例出現(xiàn)傷口局部膿腫，21例具有4項(xiàng)及以上傷口感染的次要標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)組感染率低于對照組(7.43% vs 14.21%，P=0.021)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between patients in two groups

討 論

苯扎氯銨溶液是一種較早應(yīng)用于臨床的高效殺菌的消毒劑，屬陽離子表面活性劑，復(fù)合碳鏈的季銨鹽類。苯扎氯銨溶液可高濃度聚集在菌體的表面，通過與病原微生物所帶陰離子結(jié)合影響細(xì)菌新陳代謝，改變病菌細(xì)胞膜的滲透性和通透性，導(dǎo)致菌體腫脹破裂，蛋白變性及壞死[5]。苯扎氯銨不但對金黃色葡萄球菌有良好的滅菌作用，也對其他傷口感染常見細(xì)菌和致病性酵母菌有良好的殺滅作用，而且毒性較低，基本無刺激性[6-11]。苯扎氯銨溶液是無色無味的清澈透明的水溶液，感觀性狀較好，使用苯扎氯銨溶液后無色素沉著，美觀的同時便于觀察傷口的愈合情況。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對照組應(yīng)用稀釋的碘伏溶液沖洗消毒過程中患者的疼痛指數(shù)為5.98±1.01，屬于中度疼痛；而實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用苯扎氯銨溶液沖洗消毒過程中患者的疼痛指數(shù)為2.87±0.94，屬于輕度疼痛。大劑量應(yīng)用碘伏溶液沖洗，可造成局部脂肪液化，抑制纖維細(xì)胞增殖，影響傷口和創(chuàng)面愈合。0.1%苯扎氯銨溶液在處理骨科開放性傷口沖洗消毒時，可以較好地清除傷處血漬及其他污漬，具有顯著的局部殺菌滅菌作用[11-13]。碘伏溶液由于含有碘，對皮膚黏膜具有較強(qiáng)的刺激性，低濃度的碘伏也有一定的刺激性，可以產(chǎn)生局部的皮炎。兩種犬咬傷傷口沖洗消毒方式都會給患者帶來不同程度的痛苦，小兒和女性患者疼痛耐受度比較差，處置傷口時配合欠佳，急診外科在處置犬咬傷傷口時，為了減輕患者的疼痛，更好地進(jìn)行徹底清創(chuàng)處置傷口，建議在處置傷口前予以0.01%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉處理。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組采用苯扎氯銨溶液對犬咬傷傷口沖洗消毒處置后的感染率明顯低于采用碘伏溶液的對照組，犬咬傷創(chuàng)口中最常見的菌種是犬屬巴斯菌，其次是鏈球菌、葡萄球菌、莫拉克氏菌屬、奈瑟菌屬、梭形桿菌屬、擬桿菌屬、嗜卟啉擬桿菌屬等[14]，苯扎氯銨溶液對上述細(xì)菌均可起到較好的殺菌作用[15-17]。碘伏溶液是一種比較傳統(tǒng)的、臨床應(yīng)用廣泛的消毒劑。國外文獻(xiàn)報(bào)道，傷口修復(fù)的主要細(xì)胞成纖維細(xì)胞在0.01%和0.025%的碘溶液中生長減緩，在0.1%和1.0%的碘溶液中生長完全抑制，即使是較低濃度的碘伏溶液也對人的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生毒性，而使得傷口愈合速度減緩[18]。然而苯扎氯銨溶液在傷口的組織修復(fù)愈合等方面起到有利的作用，其0.1%以下濃度的溶液對皮膚無刺激性，具有更高的安全性。

臨床工作中使用苯扎氯銨溶液時需要注意一下幾點(diǎn)：1)每次使用后需要將瓶蓋擰緊，減少污染，避免暴露于空氣中變性影響消毒作用；2)紗布、棉球具有吸附作用，不宜長時間浸泡在苯扎氯銨溶液中。

綜上所述，采用碘伏溶液聯(lián)合0.01%苯扎氯銨溶液對犬咬傷傷口進(jìn)行沖洗消毒，可以大大減輕患者的疼痛感覺。碘伏聯(lián)合苯扎氯銨溶液較單純碘伏溶液對犬咬傷傷口能夠起到更好的抗感染效果。鑒于苯扎氯銨溶液的刺激性小、痛苦少、消毒抑菌效果好、化學(xué)性質(zhì)比較穩(wěn)定、安全性高的特點(diǎn)，處置傷口時更容易被廣大患者所接受。