佟玲玲,敖 禹,孫小淳,鄒積艷*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130033;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 兒科ICU)

1 臨床資料

病例：女性患者，因不規(guī)則陰道流血2個(gè)月伴嚴(yán)重頭暈、乏力急診入院。20年前曾有輸血史，無(wú)過(guò)敏癥狀；7天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸血治療，輸血過(guò)程中出現(xiàn)胸悶氣短，停止輸血后緩解。查體：體溫36.2℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓110/60 mmHg。神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚粘膜蒼白，平車(chē)推入，行走困難。20年前曾有輸血史。婦科檢查：宮頸光滑，子宮前位，大小約7 cm×6 cm×6 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)性尚可，無(wú)壓痛，于子宮前壁可觸及肌瘤結(jié)節(jié)外凸，雙附件區(qū)未觸及明顯異常。彩超：子宮前位，宮體大小6.4 cm×6.7 cm×8.5 cm，輪廓清晰，各壁反射欠均勻。于子宮前壁可探及一大小5.1 cm×4.9 cm的低回聲區(qū)，宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射，厚2.1 cm，回聲不均勻，其內(nèi)可探及一大小2.0 cm×1.4

cm的中等回聲區(qū)。于左側(cè)附件區(qū)可探及一大小6.2 cm×2.6 cm的無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則。右側(cè)附件未見(jiàn)異?；芈暋ＱＲ?guī)：血紅蛋白30.0 g/L。因極重度貧血，需立即急診輸血糾正貧血。輸血前予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧，并給予地塞米松、異丙嗪預(yù)防過(guò)敏，給予緩慢輸O型紅細(xì)胞懸液，輸血開(kāi)始18 min內(nèi)未見(jiàn)明顯輸血反應(yīng)，輸血18 min后出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難，血壓110/60 mmHg、脈搏80次/分，立即停止輸血、留置導(dǎo)尿，并給予地塞米松抗過(guò)敏、補(bǔ)液后癥狀未緩解，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，血壓及血氧下降，血氧飽和度波動(dòng)于70%-85%、血壓波動(dòng)于45-65/0 mmHg之間、脈搏115 min-1，意識(shí)模糊、呼之不應(yīng)。迅速給予腎上腺素0.5 mg，靜脈滴注多巴胺、甲強(qiáng)龍、快速補(bǔ)液，血壓逐漸升至正常，意識(shí)逐漸恢復(fù)，經(jīng)緊急搶救后靜點(diǎn)多巴胺下血壓維持在90-115/50-66 mmHg，血氧飽和度100%，尿?yàn)榈S色。立即聯(lián)系輸血科再次核對(duì)血型及交叉配血無(wú)誤。但患者極重度貧血，有嚴(yán)重的頭暈、乏力，仍急需輸血治療。免疫學(xué)檢查結(jié)果：IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體C3和C4均在正常參考值范圍內(nèi)、復(fù)查肝功正常。請(qǐng)輸血科會(huì)診，考慮可嘗試輸洗滌紅細(xì)胞，但仍不能排除過(guò)敏、休克的可能，與患者家屬詳細(xì)溝通病情，家屬認(rèn)可再次過(guò)敏的可能，故2天后嘗試輸洗滌紅細(xì)胞，分次共輸注洗滌紅細(xì)胞6U，輸血過(guò)程順利，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

急性輸血反應(yīng)是指血液成分輸注結(jié)束后24 h內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)，包括發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓反應(yīng)和溶血反應(yīng)等。急性輸血反應(yīng)的發(fā)生原因尚不清楚。去除白細(xì)胞可以減少急性輸血反應(yīng)，這一點(diǎn)似乎可以支持一部分發(fā)熱反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)是對(duì)供者白細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)或血液成分在儲(chǔ)存過(guò)程中累積的生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑所致[1]。另外，患者既往輸血史和輸血反應(yīng)史非常重要，部分患者再次輸血時(shí)會(huì)發(fā)生急性輸血反應(yīng)。有些體內(nèi)缺失IgA的患者首次輸血時(shí)可以形成抗體，當(dāng)再次輸入含IgA的血液制品時(shí)，出現(xiàn)過(guò)敏性輸血反應(yīng)[1]。

洗滌紅細(xì)胞即全血經(jīng)離心后在無(wú)菌條件下首先分出血漿并去除白細(xì)胞，向紅細(xì)胞內(nèi)加入無(wú)菌生理鹽水混勻，再離心去除殘余的白細(xì)胞，如此反復(fù)洗滌3次最終去除98%以上的血漿，90%以上的白細(xì)胞、血小板，同時(shí)也去除了保存過(guò)程中產(chǎn)生的鉀、氨、乳酸等代謝產(chǎn)物。

血液中的白細(xì)胞含有HLA抗原、血漿中含有血漿蛋白，它們是引起輸血過(guò)敏和發(fā)熱反應(yīng)的主要原因。對(duì)于需要多次輸注紅細(xì)胞的患者來(lái)說(shuō)，輸注洗滌紅細(xì)胞可有效降低上述反應(yīng)的發(fā)生幾率。

本病例報(bào)告中的患者輸血幾分鐘后出現(xiàn)休克癥狀，休克發(fā)生后立即停止輸血，并聯(lián)系輸血科再次核對(duì)血型及交叉配血無(wú)誤，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急搶救措施，立即給予抗過(guò)敏、快速補(bǔ)液，升壓對(duì)癥處理后血壓逐升漸至正常，意識(shí)逐漸恢復(fù)，整個(gè)搶救過(guò)程中尿色尿量正常，復(fù)查膽紅素及免疫球蛋白在正常范圍內(nèi)，可排除急性溶血性輸血反應(yīng)。故考慮為急性輸血反應(yīng)中的過(guò)敏反應(yīng)。2天后輸注洗滌紅細(xì)胞后未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，而洗滌紅細(xì)胞正是去除了98%以上的血漿，90%以上的白細(xì)胞、血小板，因此考慮本例可能是由于供體白細(xì)胞含有的HLA抗原或血漿中含有血漿蛋白所致的過(guò)敏性休克。

急性輸血反應(yīng)發(fā)生后臨床醫(yī)生采取有效的處理方案非常關(guān)鍵[2]。通過(guò)本例總結(jié)如下： (1)輸血過(guò)程中出現(xiàn)任何懷疑輸血相關(guān)的異常情況，首先要停止輸血，因?yàn)槿缂毙匀苎暂斞磻?yīng)等嚴(yán)重的輸血反應(yīng)是劑量依賴(lài)性的。同時(shí)要保持靜脈通路通暢，停止輸血后滴注生理鹽水，保持靜脈通路；還要根據(jù)輸血反應(yīng)的類(lèi)型采取相應(yīng)的治療措施改善癥狀。(2)核對(duì)患者信息、血型及交叉配血是否有誤(3)仔細(xì)察看剩余的血液是否有溶血或其他異常情況，如紅細(xì)胞懸液受到細(xì)菌污染，血的顏色會(huì)發(fā)生變化。 (4)填寫(xiě)院內(nèi)系統(tǒng)的輸血不良反應(yīng)，并通知輸血科。

[1]Knowles S(Ed.) and Cohen H on behalf of the Serious Hazards ofTransfusion ( SHOT) Steering Group.The 2010 Annual SHOT Re-port (2011)[C].2011,07.

[2]褚曉凌,王洪燕,郭永建.英國(guó)急性輸血反應(yīng)調(diào)查和處理指南解讀[J].中國(guó)輸血雜志,2014,2:219.