康天華,于 雷,邊 麗,韓 玉,楊建征

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041)

直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者自然生存時間為6-12個月，同時伴有肺轉(zhuǎn)移的生存時間更短[1]，直腸癌目前以手術(shù)治療為主，對于可行根治術(shù)切除的中晚期直腸癌患者目前先行術(shù)前化療或放化療結(jié)合，使腫瘤降期，提高RO切除率[2]。但目前資料表明術(shù)前放化療可以增加局部控制率，但未能增加長期生存率[3]，由于術(shù)前同步放化療治療時間較長，對于晚期患者極有可能發(fā)生腫瘤進(jìn)展，導(dǎo)致可切除病灶進(jìn)展為不可切除，影響治療，直腸癌術(shù)中放療因無術(shù)前等待，效果較好，有望成為治療中晚期直腸癌的新模式?，F(xiàn)介紹1例經(jīng)我院完成直腸癌根治術(shù)結(jié)合術(shù)中放療同時切除肝轉(zhuǎn)移灶的患者，該患者經(jīng)術(shù)中放療后效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，64歲，因排便習(xí)慣改變20天于2016-07-07日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，每日約4-5次，便不成形，便中可見少量鮮血，量少，約2 ml。伴里急后重。排便前自述下腹部不適，排便后緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡示：距肛緣9-10cm潰瘍。病理回報(bào)：腺癌。遂于2016年7月12日來我院結(jié)直腸外科就診。患者家族中未發(fā)現(xiàn)同類疾病患者。

查體：淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。(胸膝位)肛門外觀無異常，直腸指診：未觸及明顯腫物，退指指套未染血。

直腸MRI：子宮形態(tài)未見異常，前壁肌層內(nèi)結(jié)節(jié)狀等T1短T2信號。約尾骨水平直腸管壁增厚，管腔狹窄，最大徑線約15 mm，T2WI呈稍高信號，與周圍組織脂肪間隙存在。膀胱形態(tài)、信號如常。雙側(cè)髂血管及腹股溝區(qū)未見明顯直徑>1 cm的腫大淋巴結(jié)影。

肝膽脾CT：肝臟表面光滑，輪廓清晰，各葉比例適中，肝裂無明顯增寬，肝實(shí)質(zhì)見多發(fā)類圓形低密度影，較大者直徑為15 mm，平均CT值為14 Hu，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，肝左葉外側(cè)段見類圓形低密度影，大小為18 mm×12 mm，平均CT值為27 Hu，增強(qiáng)掃描，動脈期及靜脈期病灶邊緣輕度強(qiáng)化，平衡期邊緣強(qiáng)化減低，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。膽囊大小、形態(tài)未見異常，其內(nèi)未見異常密度影。右半橫結(jié)腸及升結(jié)腸腸壁增厚，增強(qiáng)掃描結(jié)腸壁明顯強(qiáng)化。

胸部高清CT：兩肺紋理增多，紊亂，左肺上葉見點(diǎn)狀鈣化灶，左肺見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，較大者直徑為10 mm，氣管及主支氣管開口通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸膜見多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者直徑為5 mm，兩側(cè)胸腔未見明顯積液。

治療經(jīng)過：患者于2016-07-20 行Dixon直腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療、腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。具體為先行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，切除肝部病灶，肝臟手術(shù)結(jié)束后，再行Dixon直腸癌根治術(shù)，切除腫瘤后，移除標(biāo)本，對術(shù)中放療機(jī)器Intrabeam調(diào)試，將施源器放入腹腔內(nèi)腫瘤瘤床處。用紗墊將周圍腸管遮擋，避免放射性損傷。開始行術(shù)中放療，放療射線為50 kV低能X線，靶區(qū)劑量為18Gy。術(shù)中放療約30 min。放療結(jié)束后，撤除施源器，沖洗腹腔，探查無出血和滲出后，行直腸乙狀結(jié)腸斷端吻合，關(guān)腹，手術(shù)過程順利。術(shù)后病理：(直腸)中分化腺癌，浸潤至漿膜下層，脈管及神經(jīng)可見癌浸潤，雙切緣未見癌浸潤，另送吻合口未見癌浸潤，腸系膜淋巴結(jié)(9/19)內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移，另送腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(0/2)未見癌轉(zhuǎn)移， pTNM分期：T3N2bMx，(肝)送檢肝組織內(nèi)可見腺癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果:BRAF V600E突變特異性抗體(VE1)(Ventana免疫組化增強(qiáng)擴(kuò)增試劑盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(+)、CDX2(+)、CD34(-)、Ki67(陽性率70%)、P53(陽性率30%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)。術(shù)后恢復(fù)順利，2016-08-05開始行第1周期CapeOx方案化療，具體化療方案為：奧沙利鉑300 mg，第1天?？ㄅ嗨麨I1 500 mg/日2次，第1-14天，21天1周期。完成第1次化療后，無明顯異常，順利出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成剩余6周期化療。后期隨訪影像學(xué)無特異改變，CEA術(shù)后化療后持續(xù)降低，因后期隨訪中肺部轉(zhuǎn)移灶得到控制，患者未進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移灶的切除。

2 討論

薈萃分析[4]表明，術(shù)中放療應(yīng)用于局部晚期直腸癌及復(fù)發(fā)直腸癌，能夠提高局控率和五年生存率。然而，目前術(shù)中放療在直腸癌的應(yīng)用很少，尤其KV級X的應(yīng)用寥寥無幾。根據(jù)直腸癌2017NCCN指南，對于直腸癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶若能根治切除，其首選治療原則為術(shù)前放化療+根治性手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶+術(shù)后化療。目前眾多資料表明，術(shù)前同步放化療能增加局部控制率，不能增加長期生存率。術(shù)前放化療治療時間較長。治療期間有可能發(fā)生腫瘤進(jìn)展，延誤最佳的手術(shù)時機(jī)。同時由于術(shù)前放化療增加了放療相關(guān)的不良反應(yīng)和血液學(xué)毒性，部分病人不能耐受其不良反應(yīng)，直腸癌對放療敏感，放療是控制中晚期直腸癌局部癥狀的有效手段，但受腫瘤周圍危機(jī)器官限制，傳統(tǒng)外照射的照射劑量被限制在45-50Gy，無法達(dá)到瘤床的有效照射劑量(60Gy)。由于不能較好地保護(hù)周圍危機(jī)器官，直腸癌的術(shù)前及術(shù)后放療的并發(fā)癥發(fā)生率均在10%以上[5]。另外術(shù)后放療往往需要等傷口愈合后才能進(jìn)行，給殘余亞臨床病灶的增殖提供了時間，因此術(shù)中放療逐漸被嘗試應(yīng)用于中晚期直腸癌可根治切除患者?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，病理已確診為腺癌，肝膽脾CT示肝左葉外側(cè)段低密度影，左肺及右側(cè)胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影，未行PET-CT檢查。肝部病灶術(shù)后病理已證實(shí)為腺癌轉(zhuǎn)移，肺尚未行手術(shù)，肺轉(zhuǎn)移癌的CT影像改變常為多發(fā)球形病變，密度均勻，輪廓清楚或模糊，以兩肺中下野外帶較多，少數(shù)可為單發(fā)灶，結(jié)合患者病史及胸部CT，其肺部結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移性癌可能性較大。該患者為老年女性，身體耐受有限，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且肺部出現(xiàn)多個病灶，術(shù)前放化療時間過長，極有可能導(dǎo)致肺部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，由可切除轉(zhuǎn)為不可切除。同時行直腸原發(fā)灶及肝肺轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)對患者負(fù)擔(dān)較大，綜合考慮后決定先行直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶根治切除聯(lián)合術(shù)中放療，待患者手術(shù)恢復(fù)后行肺部轉(zhuǎn)移灶切除及術(shù)后化療。

術(shù)中放療：術(shù)中放療是指在手術(shù)過程中用放療設(shè)備對原發(fā)腫瘤瘤床、殘存灶和淋巴引流區(qū)等部位施行近距離單次大劑量照射的一種放療方法。術(shù)中放療的歷史已超過百年，但由于術(shù)中早期放療設(shè)備問題，進(jìn)步緩慢，隨著計(jì)算機(jī)應(yīng)用、新型移動放療設(shè)備的研制，近二十年術(shù)中放療得到迅速發(fā)展，目前常用術(shù)中放療設(shè)備可分為兩種，1種為1996年投入商業(yè)化生產(chǎn)的Mobetron,采用高能電子線進(jìn)行治療，具有4-12MeV4種能量。另一種為1997年蔡司公司推出的術(shù)中光子治療儀Intrabeam,采用40-50 kv的低能X射線照射腫瘤和瘤床。相對于Mobetron，Intrabeam具有體積較小，重量較輕，防護(hù)要求較低，滑輪系統(tǒng)方便靈活等優(yōu)點(diǎn)，使得術(shù)中放療中Intrabeam的應(yīng)用越來越廣[6]。受解剖位置影響，直腸癌術(shù)后定位殘余的腫瘤組織有一定難度，直到目前，定位直腸前壁的殘余腫瘤組織仍非常困難[7]。術(shù)中放療主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中放療在術(shù)中可視下進(jìn)行，可精確設(shè)定照射野，遮擋危機(jī)器官，減少并發(fā)癥；②單次大劑量照射，相對生物效應(yīng)高，一般一次18-20 Gy的術(shù)中放療劑量相當(dāng)于50 Gy的體外照射，并且于手術(shù)中進(jìn)行，有效減少腫瘤乏氧細(xì)胞比例，增加局部控制率。③在術(shù)中進(jìn)行一次性照射，縮短了放療時間，避免治療時間過長導(dǎo)致腫瘤或殘存腫瘤的生長[8]。術(shù)中放療在直腸癌中的應(yīng)用初見成效，但是還欠缺隨機(jī)對照研究證實(shí)。根據(jù)不同分期、不同術(shù)式探索出更為精確的放療劑量和范圍，以及與術(shù)后放療結(jié)合方式、間隔時間等問題仍需進(jìn)一步探索[9]。以往的直腸癌術(shù)中放療，絕大多數(shù)是應(yīng)用高能電子線治療，低能量X線由于與電子線不同特點(diǎn)，可能存在適應(yīng)癥和療效等方面諸多不同，隨著術(shù)中放療的不斷成熟、發(fā)展，我們將會見到更多具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究報(bào)告，展現(xiàn)術(shù)中放療在腫瘤綜合治療中的作用。

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