于 瑩，王 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033)

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease,CHD)，簡稱冠心病，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥占CHD的絕大多數(shù)，因此，習(xí)慣上把CHD視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的同義詞。頸動(dòng)脈超聲檢查具有非入侵性、廉價(jià)、快速、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，并且可以清晰顯示頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)斑塊?；谶@些優(yōu)勢(shì)，頸動(dòng)脈超聲可以在早期篩選無癥狀個(gè)體的過程中，通過對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)及頸動(dòng)脈斑塊的測(cè)量來進(jìn)一步降低心血管事件(CVD)在普通人群中的發(fā)病率[1]?，F(xiàn)為探討頸動(dòng)脈超聲對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值而綜述如下。

1 CAS與CHD的相關(guān)性

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是全身動(dòng)脈性疾病，主要累及大中動(dòng)脈，是動(dòng)脈壁尤其是內(nèi)中膜發(fā)生脂質(zhì)、復(fù)合碳水化合物、血液成分的沉積，伴有血管平滑肌和膠原纖維增生及不同程度壞死和鈣化的一種疾病[2]。外周動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。有研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者，降脂治療后頸動(dòng)脈IMT的降低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的消退顯著相關(guān)，這為兩者臨床表現(xiàn)的一致性提供了理論依據(jù)。

2 頸動(dòng)脈超聲預(yù)測(cè)冠心病的方法

2.1頸動(dòng)脈IMT的測(cè)量

頸動(dòng)脈包括4個(gè)部分：頸總動(dòng)脈(CCA)，分叉部(球部)，頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)。正常頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜厚度的測(cè)定值各異。IMT可以在CCA，分叉和ICA中測(cè)量[3]，在頸動(dòng)脈IMT測(cè)量過程中的難點(diǎn)之一是使所有頸動(dòng)脈段(A-CIMT)成像,特別是ICA-IMT。在2013年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC / AHA)頒布心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南后[4]，一項(xiàng)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究發(fā)現(xiàn)CHD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可以通過添加所有頸動(dòng)脈段(A-CIMT)進(jìn)行改進(jìn)。此外，因?yàn)镃CA-IMT的測(cè)量比A-CIMT更容易且更可靠，所以測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊和CCA-IMT為CV風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了很好的參數(shù)[5]。ACC/AHA指南指出，頸動(dòng)脈IMT作為第三級(jí)證據(jù)水平，不建議作為首次動(dòng)脈粥樣硬化CV事件(ASCVD)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常規(guī)測(cè)量應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[6]。在該指南公布之后，結(jié)合頸動(dòng)脈IMT和斑塊，包括斑塊組織特征和斑塊負(fù)荷，使用三維超聲在各種研究中都優(yōu)于單獨(dú)測(cè)量。此外，內(nèi)膜厚度的變化與老齡化和早期動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，介質(zhì)厚度的重塑與高血壓有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行超聲檢查是一種非常有用、簡單、安全的方法，可以間接地檢測(cè)和預(yù)防心血管病。

2.2頸動(dòng)脈斑塊的測(cè)量

60歲以上的老年高血壓人群中，鈣化斑塊預(yù)測(cè)死亡率和心血管結(jié)局遠(yuǎn)高于其他傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)因素，例如年齡，性別和高血壓狀態(tài)。一些研究已經(jīng)嘗試通過不同成像方式用超聲技術(shù)來分析斑塊的性質(zhì)，例如正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示無回聲斑塊相較于鈣化斑塊能夠攝取更多的F-18 FDG，這也就意味著高炎癥狀態(tài)[7]。使用螺旋CT檢查時(shí)，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的鈣化顯示為白色放射性區(qū)域，與斑塊和腔內(nèi)的剩余非鈣化區(qū)域相反[8]，高分辨率核磁共振顯示71%的頸動(dòng)脈斑塊含有脂質(zhì)核心,這也為降膽固醇治療提供了理論依據(jù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過超聲分析復(fù)雜斑塊已經(jīng)成為可能。超聲雙模成像準(zhǔn)確量化了內(nèi)部出血，纖維肌肉組織，鈣和脂質(zhì)的含量。另外，三維(3D)超聲的出現(xiàn)使斑塊的體積和面積得到更精確的量化。整個(gè)圖像中所有橫切面圖像的斑塊面積總和為斑塊負(fù)荷[9]。因此三維超聲不但可以檢測(cè)到斑塊的存在，還可以評(píng)估斑塊特征及斑塊負(fù)荷。相較于頸動(dòng)脈IMT來說，頸動(dòng)脈斑塊能夠更有力地預(yù)測(cè)CV風(fēng)險(xiǎn)。

2.3頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的測(cè)量

頸動(dòng)脈超聲現(xiàn)已被廣泛用于測(cè)量頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如收縮期最大流速(PSV)，舒張末期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)，RI=(PSV-EDV)/PSV。在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，與頸動(dòng)脈粥樣硬化無關(guān)的中風(fēng)患者在急性和慢性穩(wěn)定期似乎具有較低的CBF速度和體積，以及較高的RI值[10]。在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較低的臺(tái)灣人群中，CCA-IMT和EDV可以共同用來預(yù)測(cè)缺血性卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)，并且EDV值與缺血性卒中的相關(guān)性高于CCA-IMT[11]。在對(duì)1119例無CHD或中風(fēng)的韓國患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈多普勒指數(shù)及RI值較高，而CCA-PSV和CCA-EDV較低與CVD相關(guān)[12]。

有研究表明，RI ICA獲得的心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)值與IMT等同甚至更好，基于不同測(cè)量方法的2個(gè)參數(shù)顯示出了相同的潛力。然而，與復(fù)雜的IMT測(cè)量相比，RI更容易測(cè)量且臨床實(shí)踐的接受度更高。這意味著在臨床實(shí)踐中，具有患病風(fēng)險(xiǎn)或輕度動(dòng)脈硬化并發(fā)癥的患者未來可能通過簡單的RI測(cè)量來確定為低?；颊摺０l(fā)現(xiàn)有效的RI值可能有助于提高CV風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

3 頸動(dòng)脈IMT和心血管疾病的生物標(biāo)志物

生物標(biāo)志物是檢測(cè)高危人群時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確診斷病情、有效評(píng)價(jià)疾病預(yù)后和治療結(jié)果的一種簡便方法。國內(nèi)外已有研究證實(shí)CIMT具有作為動(dòng)脈結(jié)構(gòu)標(biāo)記物和識(shí)別高?；颊叩纳飿?biāo)志物的作用[13]。根據(jù)2013 ACC/AHA指南，如果治療方案在定量TRF評(píng)估后仍具有不確定性，那么可以考慮對(duì)以下一個(gè)或多個(gè)因素進(jìn)行多方位評(píng)價(jià)以做出正確的治療決定，包括家族史、hs-CRP、冠狀動(dòng)脈鈣化(CACS)，或踝肱指數(shù)(ABI)。CACS在形式上類似于動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的生物標(biāo)志物，可用于診斷和作為ASCVD的替代標(biāo)記與CCA-IMT或斑塊進(jìn)行比較。頸動(dòng)脈斑塊和CIMT增加與冠狀動(dòng)脈鈣化的存在和程度有關(guān)[14]。ABI是動(dòng)脈的功能生物標(biāo)志物，一項(xiàng)回顧性研究顯示，平均IMT較高(≥0.9 mm)或ABI較低(<0.9 mm)的患者復(fù)雜性和CV風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。此外，CCA-IMT和ABI的組合分析也為預(yù)測(cè)CAD的存在和嚴(yán)重性提供了更多信息。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)作為動(dòng)脈血清學(xué)生物標(biāo)志物的hs-CRP水平和頸動(dòng)脈斑塊特征與CAD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。

B型超聲具有非侵入性，并且可以清晰顯示頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，使用該技術(shù)測(cè)量的頸動(dòng)脈IMT是動(dòng)脈粥樣硬化的可靠標(biāo)志物。此外，與血管造影相比頸動(dòng)脈超聲在動(dòng)脈粥樣硬化早期就表現(xiàn)出了更強(qiáng)的靈敏性，建立了頸動(dòng)脈IMT作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病替代標(biāo)志物的有效性。

4 展望

超聲測(cè)量CCA-IMT及斑塊，作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種無創(chuàng)性的篩選方法，可以在門診輕松、簡單、安全、可重復(fù)的完成。在風(fēng)險(xiǎn)分類和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，頸動(dòng)脈球部和ICA測(cè)量的IMT比CCA-IMT更有價(jià)值。然而，鑒于準(zhǔn)確性和最佳重現(xiàn)性，CCA-IMT測(cè)量被認(rèn)為是能夠代表血管壁的厚度的最好指標(biāo)。未來超聲技術(shù)的發(fā)展將側(cè)重于頸動(dòng)脈的單獨(dú)測(cè)量，以評(píng)估不同動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素對(duì)動(dòng)脈壁的影響。相較于簡單的評(píng)估斑塊是否存在，評(píng)估斑塊大小和斑塊負(fù)荷成為了確定動(dòng)脈粥樣硬化和CV風(fēng)險(xiǎn)的更好方法。使用三維超聲結(jié)合患者CCA-IMT和斑塊的評(píng)估，包括斑塊組成特征和斑塊負(fù)荷，能夠更好地預(yù)測(cè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過3D超聲評(píng)估斑塊進(jìn)展可能是評(píng)估治療效果的有力方法。心血管疾病的生物標(biāo)志物在動(dòng)脈粥樣硬化的亞臨床階段進(jìn)行研究有助于CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，頸動(dòng)脈IMT作為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的血管標(biāo)志物的有效性已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。干預(yù)研究表明，CHD危險(xiǎn)因素的改變可以顯著降低CIMT的發(fā)展。因此，B型超聲檢查被越來越多地用于闡明新療法的療效，使得與臨床結(jié)果試驗(yàn)相比，能夠更快地建立治療療效，并減少患者數(shù)量。

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