宋比佳,常媛媛，李詩怡，朱俊超

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽110004)

健康成人空腹血糖水平為3.9-6.1 mmol/l,餐后血糖一般不超過7.8 mmol/l，對于圍術(shù)期的患者，其血糖值是呈動態(tài)變化的，圍術(shù)期血糖的變化主要包括三個方面：高血糖，低血糖和血糖波動。其中每一種變化的發(fā)生都會對患者產(chǎn)生不良影響，例如術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴重者甚至死亡。本文對于圍術(shù)期血糖變化與病死率之間的關(guān)系加以論述。

1 圍術(shù)期高血糖與病死率的關(guān)系

圍術(shù)期血糖升高是非常普遍的現(xiàn)象，其中圍術(shù)期血糖升高的原因包括糖尿病性高血糖和應(yīng)激性高血糖，這與患者術(shù)前的疾病狀態(tài)，代謝快慢，手術(shù)方式，麻醉方法，神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)的高低，圍術(shù)期急性胰島素抵抗以及圍術(shù)期間的處理有密切的關(guān)系[1]。但不論是何種類型的高血糖都可以對機體產(chǎn)生許多嚴重的影響，它可以誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)造成細胞組織的損傷進而影響多系統(tǒng)功能，也可以延長凝血時間，加重炎癥反應(yīng)的發(fā)生[2]，同時圍術(shù)期高血糖還會導致心肌的損傷，使心肌耗氧量增加[3]，嚴重時可引起多臟器衰竭，使得手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著上升，大量數(shù)據(jù)顯示，血糖8.0-9.9 mmol/l的患者院內(nèi)病死率最低是9.6%,平均血糖超過30.0 mmol/l的患者病死率則高達42.5%[2]。

1.1圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖與病死率的關(guān)系

應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia,SHG)指的是非糖尿病患者經(jīng)歷大手術(shù)，外傷等應(yīng)激情況后出現(xiàn)的常以血糖升高為主要表現(xiàn)的糖代謝紊亂[4]。目前普遍認為，非糖尿病患者入院后2次以上，達到空腹血糖≥7.0 mmol/l或者隨機血糖≥11.1 mmol/l，即可診斷為應(yīng)激性高血糖[5]。現(xiàn)階段，醫(yī)護人員對糖尿病患者及危重癥患者的血糖情況關(guān)注的比較密切，并且控制較穩(wěn)定，而對于外科非糖尿病患者的應(yīng)激性血糖升高關(guān)注較少，血糖控制不佳，導致機體多臟器功能損害，免疫功能降低，使得這部分患者的術(shù)后并發(fā)癥感染率及死亡率增加[6]。在缺血和出血性卒中的病例中可以發(fā)現(xiàn)血糖值為110 mg/dl-126 mg/dl時僅會提高非糖尿病患者的入院和出院30天病死率的風險而對糖尿病患者影響較小[7]。研究表明，應(yīng)激性高血糖在嚴重創(chuàng)傷，手術(shù)，感染等患者中很普遍，臨床上表現(xiàn)為糖異生增加，糖利用減少，使患者免疫功能受損,抗調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素，糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌增加，同時多種細胞因子刺激胰島拮抗激素的分泌，從而加重胰島素抵抗[8]，使血漿中游離脂肪酸升高，心肌耗氧量增加，提升了致死性心律失常的發(fā)生率[3]。并且高血糖還可以引起乳酸酸中毒，損傷腦細胞及功能，加重腦損害[9]。其次肌肉分解代謝加快，蛋白質(zhì)分解加快造成體內(nèi)負氮平衡，創(chuàng)口感染率增加，嚴重者會導致多器官衰竭，死亡率上升[10]。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)激性高血糖提高病死率與以下幾方面有關(guān)，①年齡和BMI：老年人由于免疫力低，抵抗能力弱，經(jīng)歷大手術(shù)時會更易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[6]，相關(guān)研究已證實高齡患者接受心臟手術(shù)時更易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導致代謝紊亂，多臟器衰竭，并且高BMI患者也會對圍術(shù)期胰島素有更大的需求[11]。②手術(shù)方式，麻醉方式等醫(yī)療相關(guān)因素：由于長時間禁食水，不同的手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉方法等會使得患者出現(xiàn)嚴重的胰島素抵抗，降低其敏感性，導致各種炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生[6]，例如，在擇期腹部手術(shù)中，術(shù)后5天內(nèi)胰島素敏感性會平均降低50%，而術(shù)后9-21天恢復正常[12]。研究還發(fā)現(xiàn)，胸部手術(shù)或腹部的手術(shù)相較于外周手術(shù)引起的胰島素抵抗重，開腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)引起的胰島素抵抗重，而丙泊酚與阿片類藥物能減輕胰島素抵抗程度[13]，依托咪酯與苯二氮卓類會降低腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平，減少應(yīng)激反應(yīng)，七氟醚與異氟醚相比應(yīng)激反應(yīng)小，血流動力學更穩(wěn)定[14]，另外術(shù)中液體入量(<5%，理想值為1-2.5%)可以改善術(shù)后血糖水平和胰島素抵抗[15]③不合理的腸外營養(yǎng)以及不良的心理應(yīng)激也會導致患者出現(xiàn)嚴重的應(yīng)激性高血糖，加劇圍術(shù)期的風險[6]。Duncan等人發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者的血糖控制在140-170 mg/dl時預(yù)后結(jié)果最好[16]。因此，醫(yī)護人員要共同制定合理的手術(shù)計劃，采用低熱量營養(yǎng)，有效的心理支持以及適度的胰島素強化治療，維持血糖在最適范圍，這樣才可以有效的降低圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，同時降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1.2糖尿病患者圍術(shù)期高血糖與病死率的關(guān)系

糖尿病是與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)的以胰島素絕對或者相對分泌不足以及靶細胞對于胰島素敏感性降低引起的糖，蛋白質(zhì)，脂肪和繼發(fā)的水，電解質(zhì)紊亂，而高血糖是其主要標志[17]。糖尿病的臨床表現(xiàn)主要為多食，多飲，多尿和體重減輕。當今社會隨著糖尿病人迅速增加，使得外科手術(shù)中合并糖尿病的患者也隨之增加，因此糖尿病是外科患者的常見疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，大約10%的糖尿病患者可能需要外科手術(shù)的處理，而糖尿病患者大概占外科患者的20%[18]，隨著糖尿病高血糖的問題日益突出，使得糖尿病患者手術(shù)治療的問題也日益嚴峻，如果圍術(shù)期處理不當，血糖控制不穩(wěn)定，會導致糖尿病加重，進而影響手術(shù)的安全以及手術(shù)后的恢復，嚴重者會導致死亡，提高病死率[19]。相關(guān)研究已經(jīng)證明，糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率較非糖尿病者高5-6倍[20]，不僅糖尿病可以誘發(fā)或者加重外科疾病，外科疾病同樣可以使糖尿病加重。而糖尿病之所以能夠提高圍術(shù)期病死率，原因有以下幾點：①手術(shù)和麻醉的刺激，通常情況下，中，小手術(shù)可使患者血糖升高1.11 mmol/l，較大手術(shù)使得患者血糖升高2.05-4.48 mmol/l,多項研究證實高血糖癥是心血管手術(shù)術(shù)后短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的獨立預(yù)測因素,血糖增加1 mmol/l意味著糖尿病患者病死率增加20%，非糖尿病患者病死率增加12%[21,22]，而麻醉引發(fā)的應(yīng)激可以使血糖升高0.55-2.75 mmol/l[23],其中全麻對血糖影響較大，而局麻，腰麻，硬膜外麻醉對血糖影響相對較小，由手術(shù)和麻醉導致的血糖升高會使得脂肪分解加速，游離脂肪酸增多，并產(chǎn)生胰島素抵抗作用，進而誘發(fā)酮癥酸中毒，增加了手術(shù)和麻醉的難度和危險程度[24]②糖尿病患者內(nèi)含潛在的心血管，腎以及腦的損害，圍術(shù)期血糖波動和手術(shù)過程會加重這種損害提高了危險性③高血糖使得外周血白細胞趨化能力減弱，抗體減少，免疫功能下降，細菌易繁殖，導致創(chuàng)口愈合緩慢并發(fā)感染機率大，也增加了術(shù)后并發(fā)癥及病死率的風險[25]。為了能降低由于糖尿病患者圍術(shù)期高血糖引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥和病死率，在圍術(shù)期密切監(jiān)測患者血糖，加以控制，可以明顯提高普外科手術(shù)的成功率，提高患者生存質(zhì)量。另外術(shù)前應(yīng)為患者補足熱量，蛋白質(zhì)和維生素，這樣可以防止酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的發(fā)生，同時應(yīng)做好防治糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)工作[26]。我國《圍術(shù)期血糖管理專家共識》認為，圍術(shù)期血糖目標值定為7.8-10 mmol/l，這個范圍兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理[27]。雖然血糖的最佳控制范圍還未達成共識，但大部分專家學者都認同血糖不應(yīng)大于10 mmol/l這個目標[28]，而且術(shù)后2周的血糖控制情況能夠影響糖尿病人的術(shù)后恢復，因此控制術(shù)后血糖與術(shù)前血糖處于同一水平，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[26]，除了關(guān)注術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的血糖水平以外，糖化血紅蛋白也不能忽視，其反映的是平時血糖的控制情況，研究數(shù)據(jù)表明，盡管我們采用強化胰島素治療控制了圍術(shù)期血糖，但若糖化血紅蛋白>10%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然增加[29]，糖化血紅蛋白水平在6.1-6.4%時也會雙倍提高術(shù)后高血糖的風險，因此專家倡導糖化血紅蛋白>6.0 mmol/l時應(yīng)該提高警惕[30]，當其>6.5 mmol/l時應(yīng)作為糖尿病的診斷標準之一[31]，要及時調(diào)整和治療。

2 圍術(shù)期血糖控制程度與病死率的關(guān)系

血糖控制對于圍術(shù)期患者是很有必要的，圍術(shù)期間穩(wěn)定的血糖水平可以降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，但相關(guān)研究也表明，圍術(shù)期血糖控制不當造成波動以及由于血糖控制過于嚴格引發(fā)低血糖的發(fā)生，同樣會對人體產(chǎn)生危害，增加病死率，因此圍術(shù)期血糖控制應(yīng)掌握適度原則，避免血糖水平過高或過低[32]。

2.1圍術(shù)期低血糖與病死率的關(guān)系

圍術(shù)期低血糖通常是由于控制高血糖時血糖下降過快所致，圍手術(shù)期嚴重的低血糖發(fā)生率為5.1%-25.3%，并且嚴格控制血糖者的低血糖發(fā)生率是非嚴格控制者的3-13倍[33]。并且不同疾病狀態(tài)患者對低血糖的敏感性不同，一般老年，女性，膿毒血癥以及有糖尿病史等都是低血糖發(fā)生的獨立危險因素，也因此提高了手術(shù)的危險程度和病死率[1]。目前普遍認為，當血糖<2.8 mmol/l-3.3 mmol/l時就會出現(xiàn)低血糖的反應(yīng)，其主要臨床表現(xiàn)為：心率加快，出汗，顫抖，饑餓，頭暈，視物模糊，軟弱無力，面色蒼白，惡心嘔吐，焦躁不安等[32]，老年糖尿病患者由于病程延長使得腎上腺素反應(yīng)缺陷，使無癥狀性低血糖發(fā)生率增加[34]，反復的低血糖可加劇胰島素功能的衰竭，加快糖尿病大小血管的病變進程[35]。而當血糖<2.2 mmol/l時會導致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，促發(fā)腦卒中，心律失常，心肌梗死甚至死亡。大量臨床試驗顯示，與傳統(tǒng)治療相比，強化胰島素治療并不能有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因為當強化血糖控制到8.3 mmol/l以下時，會不易察覺的低血糖事件發(fā)生[36]，例如多次皮下注射胰島素容易在兩餐之間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，尤其對于脆性糖尿病患者，易于出現(xiàn)大幅度的血糖波動，從而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡。為了糾正這一缺點，進一步研究表明，用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素相較于多次皮下注射胰島素能夠更有效的縮短血糖達標的時間，更穩(wěn)定的控制血糖水平，減少低血糖的發(fā)生[37]。同樣在術(shù)中由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的血糖波動，在深麻醉下無法及時發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀，而急性低血糖會導致腦損害甚至死亡[38]，因此我們在術(shù)中應(yīng)至少每小時監(jiān)測一次血糖，術(shù)前血糖波動較大者應(yīng)半小時監(jiān)測一次，使得術(shù)中保持血糖稍高于正常水平，這樣可以有效避免低血糖發(fā)生，降低并發(fā)癥和病死率[39]。

2.2圍術(shù)期血糖波動與病死率的關(guān)系

在圍術(shù)期患者血糖的控制過程之中，控制不當就會造成圍術(shù)期血糖波動。而經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)血糖波動性(glycemic variability,GV)可能是影響患者預(yù)后的重要因素[40]。血糖波動性也稱作血糖變異性，指的是血糖值在高，低之間動態(tài)變化的非穩(wěn)定狀態(tài)[41]。目前階段評估血糖波動性的量化指標有很多，例如每日血糖差值平均值，血糖變異系數(shù)(coefficient of variation of blood glucose,BGCV),血糖標準差(standard deviation of blood glucose,BGSD)和血糖不穩(wěn)定指數(shù)(glycemic labilityindex,GLI)等[6]。相關(guān)研究表明，外科擇期手術(shù)患者長期血糖控制不佳，波動不定會導致術(shù)后的不良后果，增加患者在ICU的住院時間和死亡率[42]。因此血糖波動性要比持續(xù)性高血糖對患者的危害更大[43]。因為波動性高血糖比穩(wěn)定性高血糖會產(chǎn)生更多的氧化應(yīng)激,而抗氧化酶在胰島β細胞表達比體內(nèi)其他細胞要低，因此氧化應(yīng)激作用促使了β細胞的凋亡[44]。糖尿病患者的胰島β細胞已經(jīng)明顯下降，由血糖波動造成的該細胞凋亡勢必會對患者產(chǎn)生更大的危害，使其在圍術(shù)期病死率有所提高。并且波動性高血糖會使細胞內(nèi)正常糖代謝紊亂而旁路代謝過度激活，使細胞內(nèi)產(chǎn)生過量活性氧加重了對內(nèi)皮細胞的損傷，進而也導致了并發(fā)癥的發(fā)生[45]。臨床發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)圍術(shù)期中，血糖異常波動是很普遍的現(xiàn)象，它與術(shù)前患者的代謝狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)[46]，同時Gandhi等人發(fā)現(xiàn)在心臟手術(shù)中隨著血糖波動值的升高，腎損傷的發(fā)生率也增加，術(shù)中平均血糖值每增加20 mg/dl，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就會增加30%[47]。因此由心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖控制不穩(wěn)定而引發(fā)的急性腎損傷將嚴重影響患者的預(yù)后。在神經(jīng)外科的手術(shù)中，術(shù)中血糖波動幅度與患者術(shù)后高血糖，低血糖的發(fā)生呈正相關(guān)，血糖的波動會加重局部腦組織的缺血缺氧，進而加重乳酸中毒的風險。對于術(shù)中血糖控制在什么范圍才會降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，國外Egi等人的研究顯示當術(shù)中血糖波動幅度<3 mmol/l時，患者會最終受益[48]，而國內(nèi)穆東亮等人的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中血糖波動范圍<2.2 mmol/l時，患者會受益更大[49]。

3 結(jié)語

綜上所述，圍術(shù)期血糖的變化與患者是否術(shù)后預(yù)后良好，有無并發(fā)癥的發(fā)生甚至死亡有著密不可分的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，適度高血糖(140-179 mg/dl)會顯著提高非糖尿病患者的病死率但當血糖值>180 mg/dl時才會升高糖尿病患者的病死率,表明應(yīng)激性高血糖要比糖尿病性高血糖更危險，而嚴格控制血糖并不會降低圍術(shù)期患者的風險，相反當患者血糖低于140 mg/dl時的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率與術(shù)中血糖>200 mg/dl時相近。所以，圍術(shù)期既要避免控制過嚴而造成低血糖的發(fā)生，也要避免控制過松而造成高血糖以及血糖波動不定。對于血糖值的監(jiān)測也要反復多次實時觀察盡早發(fā)現(xiàn)，盡早調(diào)整。只有這樣才能減少圍術(shù)期血糖的變化幅度，進而降低圍術(shù)期患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

[1]周巖冰，劉漢成.圍手術(shù)期血糖控制的相關(guān)問題[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6):544.

[2]Moghissi ES.Addressing hyperglycemia from hospitaladmission to discharge[J].Cur r Med Res Opin,2010,26(3):589.

[3]Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hypergly-cemia and increased risk of death after myocardial infarc-tion in patients with and without diabetes:a systematicoverview[J].Lancet,2000,355(9206):773.

[4]Dungan KM,Braithwaite SS,Preiser JC.StressHyperglycaemia[J].Lancet,2009,372(9677):1798.

[5]McCowen KC,MalhotraA,Bistrian BR.Stress-induced Hyperglycemia[J].Crit Care Clin,2001,17(1):107.

[6]張 然，許 勤.外科非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖的研究進展[J].護理學報，2017，24(4)：34.

[7]Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview[J].Stroke,2001,32(10):2426.

[8]王 敬，譚志明.圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33(3):199.

[9]Quast MJ，Huang NC．Perfusion deficit parallels exacerbation of cerebral ischemia/reperfusion injury in hyperglycemic rats[J]．Jcereb Blood Flow Melab，1997，17(4):1553．

[10]Van den Berghe G，Wouterse J，Weekers F，et al．Intensive lnsulin therapy in critically Ⅲ patients[J]．N Engl J Med，2001，345(8)：1359.

[11]梁 凱，張瑞成，朱汝軍，等.術(shù)后應(yīng)激性高血糖對高齡心臟手術(shù)預(yù)后臨床研究[J].中外醫(yī)療，2012,30:55.

[12]Thorell A,Efendic S,Gutniak M,et al.Insulin resistance after abdominal surgery[J].Br J Surg,1994,81(1):59.

[13]Kehlet H，Wilmore DW．Evidence—based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]．Ann surg，2008，248(2)：189.

[14]劉 玲，姚尚龍.圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖發(fā)生機制及調(diào)控措施研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010,31(6):554.

[15]Yamasaki K,Inagaki Y,Mochida S,et al.Effect of intraoperative acetated Ringer’s solutionwith 1% glucose on glucose and protein metabolism[J].J Anesth,2010,24(3):426.

[16]Duncan AE,Abd-Elsayed A,Maheshwari A,et al.Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery[J].Anesthesiology,2010,112(4):860.

[17]胡紹文，郭瑞林，童光煥.實用糖尿病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.

[18]Tamai D,Awad AA,Chaudhry HJ,et al.Optimizing the medical management of diabetic patients undergoing surgery [J].Conn Med,2006,70(10):621.

[19]高根五，何亮家.應(yīng)重視外科病人合并糖尿病的診治[J].中國實用外科雜志，1999，19(3):131.

[20]黑飛龍，龍 村.糖尿病圍術(shù)期處理[J].國外醫(yī)學：外科分冊，2000,27(2):73.

[21]Rady MY,Ryan T,Starr NJ.Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery[J].Crit Care Med,1998,26(2):225.

[22]Azarfarin R,Sheikhzadeh D,Mirinazhad M,et al.Donondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery require intraoperative management of hyperglycemia[J]?ActaAnaesthesiol Taiwan,2011,49(2):41.

[23]王天寶.糖尿病圍手術(shù)期處理[C].2012,GISTON 論文匯編：99.

[24]羅小武，曾德改，譚素玲.糖尿病患者圍術(shù)期的血糖控制[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17(11)：147.

[25]汪 輝.合并糖尿病的普外科手術(shù)患者的圍術(shù)期治療研究[J].世界臨床醫(yī)學，2017,11(4):66.

[26]張仕宏.合并糖尿病外科手術(shù)患者圍術(shù)期治療效果分析[J].糖尿病新世界，2014，15.

[27]高 卉.圍術(shù)期血糖管理專家共識(快捷版)[J].臨床麻醉學志,2016,32(1):93.

[28]施詠梅,曹偉新.重視圍手術(shù)期病人的血糖管理[J].外科理論與實踐,2014,19(1):9.

[29]賈素華，曹雪霞.強化血糖控制對外科手術(shù)的影響(60例胸科手術(shù)分析)，中國社區(qū)醫(yī)師[J].醫(yī)學專業(yè)，2011,13(279):122.

[30]Saudek CD,Herman WH,SacksDB,etal.A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus[J].J ClinEndocrinol Metab,2008,93(7):2447.

[31]International Expert Committee.International Expert Committee report on the role of AIC assay in the diagnosis of diabetes[J].DiabetesCare,2009,32(7):1327.

[32]姚 慧，黃 金.圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖管理[J].醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版)，2011,32(1):61.

[33]NICE-SUGAR Study Investigators．Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2009，360(13):1283.

[34]張 靜，賀 艷，薛克棟．2型糖尿病患者低血糖的相關(guān)危險因素[J]．中國老年學雜志，201l，4(31)：1322.

[35]崔紅荀.老年糖尿病低血糖的危險因素，危害及預(yù)防措施[J].中國保健營養(yǎng)，2014,07.

[36]de VriesFE,GansSL,SolomkinJS,et al.Meta-analysis of lower perioperative blood glucose target levels for reduction of surgical-site infection[J].Br J Surq,2017,104(2):e95.

[37]王一春，張如意.582例2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制研究[D].寧夏醫(yī)學院碩士研究生論文，2011.

[38]Bryant W.Cornelius,DDS,MBA,et al.Patients With Type 2 Diabetes: Anesthetic Management in the Ambulatory Setting: Part 2: Pharmacology and Guidelines for Perioperative Management[J].AnesthProg,2017,64:39.

[39]趙春臨，袁甲翔，張謝夫.圍手術(shù)期病人的血糖調(diào)控[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011,18(2):114.

[40]Egi M,Bellomo R,Reade MC.Is Reducing Variability of Blood Glucose the Real But Hidden Target of Intensive Insulin Therapy[J]?Critical care,2009,13(2):302.

[41]徐芬娟，沈飛霞.血糖波動的研究進展[J].中國糖尿病雜志，2014,22(9):852.

[42]Devries JH.Glucosevariability:where it is important and how to measure it[J].Diabetes,2013,62(5):1405.

[43]Ceriello A,Kilpatrick ES.Glycemic Variability:Both Sides of theStory[J].Diabetes Care,2013,36(Suppl 2):272.

[44]Shi XL,RenYZ,WuJ.Intermittent high glucose enhances apoptosis in INS-1 cells[J].Exp Diabetes Res,2011,2011:754673.

[45]Eoulbou MS,Koukoulis G II,Makri E D,et al.Circulating adhesion molecules levels in type 2 diabetes mellitus and hypertension[J].Cardio1,2005：98(1):39.

[46]何建斌，邢伯春，蔣 瑋，等.心臟手術(shù)圍術(shù)期的血糖波動與術(shù)后急性腎損傷[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015,15(13):2548.

[47]Gandhi GY,Nuttall GA,Abel MD,et al.Intraoperative hyperglycemiaand perioperative outcomes in cardiac surgerypatients[J].Mayo ClinProc,2005,80(7):862.

[48]Egi M,Bellomo R.Reducing glycemic variability in intensive care unit patients:a new therapeutic target[J].J Diabetes Sci Technol,2009,3(6):1302.

[49]穆東亮，敖虎山．非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中血糖波動水平與短期預(yù)后的關(guān)系[J]．中華麻醉學雜志，2011,31(2):141.