護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐工作場所的組織因素，包括護(hù)士工作的物理環(huán)境和組織環(huán)境[1]，是一種通過授權(quán)使護(hù)士對工作擁有更多的自主性、控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境[2]，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境與患者安全、護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。研究表明，健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以減少不良事件的發(fā)生率[3，4]，培養(yǎng)護(hù)士的專業(yè)行為，降低護(hù)士的職業(yè)倦怠和離職率[5]，提高護(hù)士的工作滿意度[6]。因此，管理者通過執(zhí)業(yè)環(huán)境測評，從結(jié)構(gòu)面改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，是提升護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。自2016年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心建立國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺以來，三甲綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評作為一項(xiàng)重要的測評數(shù)據(jù)，已經(jīng)廣泛引起醫(yī)院管理者的重視，而精神?？漆t(yī)院目前尚未納入平臺管理。精神科護(hù)士因?yàn)樗o(hù)理患者的特殊性，工作中風(fēng)險更高，壓力更大，精神科護(hù)士除了需要具備基本的護(hù)理技能，更需要掌握對患者精神心理癥狀的觀察、評估技能和良好的護(hù)患溝通技巧，而目前針對精神?？谱o(hù)士工作環(huán)境的測評報道較少。本研究旨在通過對精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的調(diào)查分析，為制定改善精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣方法，對山東省某三級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的192名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。其中男45人，女147人；年齡24～58歲，平均(36.39±7.97)歲；工作年限1～41年，中位工作年限為11年(6,22)；職稱：護(hù)士18人，護(hù)師68人，主管護(hù)師87人，副主任護(hù)師19人；學(xué)歷：大專及以下25人，本科159人，碩士8人；科室：封閉病房125人，開放病房34人，輔助科室33人；職務(wù)：護(hù)理管理人員23人，護(hù)士169人。納入標(biāo)準(zhǔn)：入職時間≥3個月的注冊精神科護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：入職時間<3個月或進(jìn)修、實(shí)習(xí)、病假、產(chǎn)假、調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)的護(hù)士。本研究取得該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 包括精神科護(hù)士的性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、科室、職務(wù)。

1.2.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表 采用國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心主導(dǎo)開發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表[7]。該量表為自填式問卷，包括6個維度，即護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，護(hù)理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持，人力和物力配備，醫(yī)護(hù)合作，薪酬待遇和社會地位。共40個條目，每個條目分值為0～100分。護(hù)士根據(jù)自己的切身感受進(jìn)行評價，0 分表示非常不同意，100 分表示非常同意，分值越高表示護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。該量表的結(jié)構(gòu)效度為 0.711，Cronbach’s α系數(shù)為0.985，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81～0.90，本研究中上述6個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為：0.862，0.928，0.914，0.879，0.752，0.939。

1.2.3 資料收集方法 使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由護(hù)理部向被調(diào)查對象說明調(diào)查目的、護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念、意義和問卷填寫方法，采用網(wǎng)上答題的方式，將量表鏈接發(fā)給所有入組護(hù)士，護(hù)士完成問卷后自動收集數(shù)據(jù)。本研究共填寫問卷203份，有效問卷192份，有效率94.58%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010和SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。對一般資料采用描述性分析，對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的單因素分析采用t檢驗(yàn)或方差分析，方差同質(zhì)的采用LSD多重比較，方差不同質(zhì)的采用Wlech檢驗(yàn)和Tamhane多重比較，多因素分析采用多元逐步回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分情況 執(zhí)業(yè)環(huán)境評分最高的條目為護(hù)士能及時書寫護(hù)理記錄[(90.62±14.82)分]，評分最低的條目為護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院管理決策[(30.26±29.88)分]，評分排名前10位和后10位的條目見表1。精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分為(64.73±19.71)分，各維度評分分別為：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)(78.31±17.25)分，醫(yī)護(hù)合作(75.94±19.95)分，人力和物力配備(65.63±22.13)分，護(hù)理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持(64.23±24.62)分，薪酬待遇和社會地位(54.76±24.21)分，護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)(42.97±25.31)分，其中評分最高的維度為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，評分最低的維度為護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)。

表1 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分排名前10位和后10位的條目(n=192)

2.2 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境單因素分析 不同性別(t=-3.102，P=0.003)、年齡(F=5.623，P=0.004)、學(xué)歷(F=4.133，P=0.018)、科室(F=4.298，P=0.015)、職務(wù)(t=-2.573，P=0.015)的精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同特征精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度評分見表2。

表2 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境單因素分析(分，

2.3 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素多元逐步回歸分析 以精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總分和各維度評分為因變量，以人口學(xué)資料：年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、性別、科室、職務(wù)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。見表3。

表3 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響因素多元逐步回歸分析

注：護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)adjR2=0.061，F(xiàn)=7.201，P=0.001；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)adjR2=0.063，F(xiàn)=13.787，P=0.000；護(hù)理管理者的能力、領(lǐng)導(dǎo)力及支持adjR2=0.064，F(xiàn)=7.526，P=0.001；人力和物力配備adjR2=0.038，F(xiàn)=8.474，P=0.004；醫(yī)護(hù)合作校正R2=0.080，F(xiàn)=17.676，P=0.000；薪酬待遇和社會地位adjR2=0.059，F(xiàn)=6.998，P=0.001

3 討論

本調(diào)查研究表明， 精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評分(64.73±19.71)分，低于全國綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分(74.77± 22.57) 分[1]，這可能與目前精神?？漆t(yī)院普遍人力短缺，護(hù)患比較高[8]，薪酬與績效分配機(jī)制不夠健全有關(guān)。近些年，國家對心理健康和心理疾病科普工作重視程度不斷增加[9]，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵不斷拓寬[10]，且在精神障礙患者的護(hù)理過程中容易出現(xiàn)暴力攻擊、自殺自傷等突發(fā)事件，因此，精神科護(hù)士工作壓力不斷增大。本研究顯示，精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分最高的維度為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)”，得分較高的條目有“護(hù)士能及時書寫護(hù)理記錄”“護(hù)士在護(hù)理工作中使用護(hù)理程序”“工作團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士能夠勝任護(hù)理工作”“工作時有可遵循的標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)章與流程”“各級護(hù)士工作職責(zé)清晰”。其結(jié)果與張海燕等[11]對我國三級綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境研究的結(jié)果不完全一致，精神科護(hù)士護(hù)理記錄的書寫和護(hù)理程序的應(yīng)用得分高于全國水平，這可能與等級醫(yī)院評審的開展，精神科臨床護(hù)理工作規(guī)章、流程日趨完善，精神科護(hù)士的法律意識較強(qiáng)，對各種記錄比較重視，護(hù)士在日常工作中能夠有效的落實(shí)有關(guān)。得分最低的維度為“護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)”，較低的條目有“護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院管理決策”“護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院內(nèi)部管理”“護(hù)士有進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會或參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)活動/會議的機(jī)會”“護(hù)士有機(jī)會成為醫(yī)院或護(hù)理委員會的一員”。這與綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體趨勢一致[11，12]，但精神科護(hù)士在該項(xiàng)目得分更低，這可能與精神科護(hù)士在日常行政和業(yè)務(wù)管理中的角色較為被動，主動意識不強(qiáng)，感知到的參與度不高有關(guān)。國家對精神科繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足，培訓(xùn)資源有限，導(dǎo)致普通護(hù)士得到進(jìn)修或?qū)W習(xí)的機(jī)會較少。因此，精神科護(hù)理管理者應(yīng)提高臨床護(hù)士參與醫(yī)院管理的渠道，與護(hù)士切身利益相關(guān)的決策應(yīng)征求護(hù)士的意見，鼓勵護(hù)士參與其中，讓護(hù)士成為醫(yī)院管理的重要力量。同時根據(jù)護(hù)士的專長和能力，統(tǒng)籌安排，盡多地為護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的平臺。

調(diào)查結(jié)果顯示，不同性別護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男護(hù)士在護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各個維度得分均低于女護(hù)士。這與綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境研究結(jié)果一致[11，12]?？赡芘c男護(hù)士社會責(zé)任重，精神科男護(hù)士在工作中承擔(dān)的風(fēng)險更高有關(guān)，陪同患者外出檢查、治療以及患者出現(xiàn)暴力攻擊等突發(fā)情況時，多為男護(hù)士沖在第一線，因此，男護(hù)士的工作壓力更大，本研究中男護(hù)士多為全日制本科護(hù)士，學(xué)歷層次較高，他們對執(zhí)業(yè)環(huán)境的要求更高。同時在以女性護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)士群體中，男護(hù)士面對著患者和家屬更多的不理解，更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[13]。護(hù)理工作繁瑣而細(xì)致，服務(wù)性強(qiáng)，尤其是精神科護(hù)理工作中，各種儀器的操作、護(hù)理急救操作和穿刺等富有挑戰(zhàn)性的護(hù)理技能操作較少，而與患者溝通、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和生活護(hù)理等是精神科護(hù)理的主要內(nèi)容，精神科的工作性質(zhì)容易降低男護(hù)士的個人成就感。精神科護(hù)理工作中，男護(hù)士遭受患者暴力攻擊也是導(dǎo)致男護(hù)士職業(yè)倦怠的重要原因[14]。因此，男護(hù)士感知到的參與醫(yī)院事務(wù)、薪酬待遇、社會地位等得分明顯低于女護(hù)士。隨著男護(hù)士隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院管理者應(yīng)為男護(hù)士提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，有明確的職業(yè)規(guī)劃，根據(jù)男護(hù)士的特點(diǎn)和優(yōu)勢，合理分派任務(wù)，培養(yǎng)職業(yè)興趣，提高其創(chuàng)新意識和工作自主性。

不同年齡的護(hù)士感知的執(zhí)業(yè)環(huán)境不同，年齡30～35歲的護(hù)士在執(zhí)業(yè)環(huán)境的各維度得分均最低，這與全國三級綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的年齡分布不完全一致[11]。本研究中35歲以上的護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)得分高于35歲以下的護(hù)士，這可能與35歲以上的護(hù)士在醫(yī)院擔(dān)任護(hù)士長等管理職務(wù)的較多，因此，有更多的參與醫(yī)院事務(wù)的機(jī)會。30～35歲護(hù)士在家庭中承擔(dān)著多重角色，家庭的責(zé)任和壓力也較大，對薪酬待遇、社會地位、護(hù)士長的支持等要求較其他護(hù)士更高，因此感知的職業(yè)環(huán)境得分更低；該年齡段護(hù)士多數(shù)為護(hù)理骨干，具備一定的精神科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，正處于職業(yè)發(fā)展的上升期，他們對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵要求更高，他們更期望得到管理者的關(guān)注和鼓勵。因此，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注該部分人群，根據(jù)他們的能力給予更多參與醫(yī)院管理的機(jī)會，工作中善于與他們溝通，發(fā)現(xiàn)他們的優(yōu)勢和需求，給予更多的支持和鼓勵，提高職業(yè)認(rèn)同感。

不同學(xué)歷精神科護(hù)士感知的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本科護(hù)士得分最低，這與以往研究結(jié)果基本一致[11，12]。學(xué)歷是一個人相關(guān)專業(yè)知識深度和廣度的體現(xiàn)，也是其學(xué)習(xí)能力的反映。護(hù)士學(xué)歷越高，其工作中的專業(yè)性、邏輯性更強(qiáng)，對自身發(fā)展要求更高，對工作自主性和對自我價值感的需要也越強(qiáng)烈，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能適宜授權(quán)或給予相應(yīng)支持，便會影響學(xué)歷較高群體對執(zhí)業(yè)環(huán)境的感知。本研究中本科護(hù)士在護(hù)理管理者的能力、人力和物力的配備和醫(yī)護(hù)合作維度得分低于大專及以下學(xué)歷護(hù)士，這也反應(yīng)了本科護(hù)士對專業(yè)的要求更高，職業(yè)定位不夠明確。因此，護(hù)理管理者應(yīng)對本科護(hù)士制定更加明確的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，給予他們更多的支持。碩士學(xué)歷護(hù)士在參與醫(yī)院事務(wù)、管理者的能力、人力和物力配備和薪酬待遇維度得分高于本科護(hù)士，這可能與本研究中碩士學(xué)歷多為護(hù)理管理人員，醫(yī)院在各種評選、護(hù)理活動中也為碩士學(xué)歷護(hù)士提供了更多的發(fā)展平臺，因此，對工作環(huán)境感知得分較高。研究的局限性為碩士學(xué)歷人數(shù)較少，因此，該研究結(jié)果需要在更大的樣本量中進(jìn)一步證實(shí)。

不同科室性質(zhì)的精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同科室在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)、醫(yī)護(hù)合作維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也說明醫(yī)院對于護(hù)理工作的要求是同質(zhì)化的。開放病區(qū)護(hù)士在護(hù)理管理者能力維度得分高于封閉式病房，這也提示本研究中開放病區(qū)管理模式更加靈活，工作氛圍更加輕松，這可能與開放病區(qū)開展的各種特色活動，如瑜伽、正念等也深受護(hù)士歡迎，在幫助患者的同時提升了護(hù)士緩解自身情緒的能力。另外開放病區(qū)護(hù)士數(shù)較少，人際關(guān)系更加簡單。封閉式病區(qū)護(hù)士在參與醫(yī)院事務(wù)、護(hù)理管理者的能力、人力和物力配備、薪酬待遇維度得分均低于輔助科室，提示護(hù)理管理者應(yīng)重視封閉式病區(qū)工作環(huán)境和工作氛圍的改善。封閉式管理病區(qū)患者病情更重，護(hù)士壓力更大，風(fēng)險更高，因此在薪酬分配、職稱晉升和醫(yī)院管理中應(yīng)向臨床一線傾斜，提高臨床一線護(hù)士的工作滿意度和職業(yè)價值感。

護(hù)理管理者在參與醫(yī)院事務(wù)和護(hù)理管理者的領(lǐng)導(dǎo)維度得分高于護(hù)士。這可能與護(hù)理管理者能夠被選拔承擔(dān)管理角色，個人工作能力和管理能力被認(rèn)可有關(guān)。護(hù)理管理者有更多的機(jī)會參與醫(yī)院事務(wù)管理，工作自主性更強(qiáng)，薪酬待遇及社會地位也相對高于普通護(hù)士，因此，護(hù)理管理者感知的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境較好。

精神科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體不理想，護(hù)士參與醫(yī)院管理、 護(hù)士薪酬待遇和社會地位等方面得分較低；男性、中年資、初級職稱、本科學(xué)歷、封閉病房的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分較低。因此，精神科護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善，鼓勵護(hù)士參與醫(yī)院管理，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識，提供更多的學(xué)習(xí)交流機(jī)會，改善薪酬分配機(jī)制，在晉升聘任等政策制定時傾向于臨床一線。定期對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行測評分析，針對性地改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，提供護(hù)士工作滿意度，從而提升護(hù)理質(zhì)量。