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2018-08-17 01:55劉建勛北京市西城區(qū)人民法院
上海保險 2018年7期
劉建勛 北京市西城區(qū)人民法院
一、案情概述
上訴人（原審原告）：甲，自然人，團體意外傷害保險合同之被保險人乙的法定第一順序繼承人
被上訴人（原審被告）：某財產(chǎn)保險公司（以下簡稱保險公司）
甲向一審法院起訴稱，其為乙的法定第一順序繼承人。乙在丙公司工作，丙公司為其員工投保了團體意外傷害保險，被保險人包括乙。在保險期間內(nèi)，乙意外摔倒后死亡，甲向保險公司索賠后，保險公司拒絕給付保險金。甲認為，乙摔倒死亡屬于意外傷害造成的結(jié)果，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。因此起訴保險公司，請求法院判令保險公司按照保險合同約定的保險金額，給付保險金30萬元。
保險公司在一審中答辯稱，乙是保險公司承保的團體意外傷害保險合同所約定的被保險人。乙死亡后，保險公司曾經(jīng)要求甲對乙的遺體進行法醫(yī)解剖，以此確定死因。甲拒絕了保險公司的建議，將乙的遺體火化，造成乙的死因無法查明。保險合同約定，“意外傷害”是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。目前沒有證據(jù)證明，乙的死亡是意外傷害所致，因此保險公司不同意乙的訴訟請求。
（一）一審法院認定的案件事實
1.與訂立保險合同有關(guān)的事實
2016年6月，丙公司作為投保人，與保險公司訂立團體意外傷害保險合同。保險合同約定：被保險人為包括乙在內(nèi)的丙公司聘任人員；保險公司承保意外傷害保險，意外傷害身故的保險金額為30萬元；保險期間為自2016年6月30日起至2017年6月29日止。
訂立保險合同所使用的保險條款是由保險公司提供的格式條款《團體意外傷害保險條款(2014版)》。該條款約定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故的，保險公司按照保險合同的約定給付保險金。該保險條款將“意外傷害”釋義為：以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2.與保險事故有關(guān)的事實
2016年7月13日下午16時許，乙在其居住的小區(qū)內(nèi)突然倒地，隨即無生命體征。當(dāng)日，某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，勘驗記錄載明：乙左右眼球結(jié)膜充血，左右眼瞼結(jié)膜有點狀出血，頭、面、頸、胸、腹、背部等無明顯損傷，勘驗結(jié)論為排除機械性暴力致死。乙的親屬書面表示“同意法醫(yī)鑒定意見，不要求尸體解剖”。
7月14日，甲撥打保險公司電話將乙死亡的事件告知保險公司。當(dāng)日，保險公司向甲發(fā)出尸檢通知書一份，主要內(nèi)容如下：乙為被保險人，為保障受益人的權(quán)利和界定保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，要求甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，如果甲不同意尸檢，應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切結(jié)果。
7月15日，乙的遺體被火化。當(dāng)日，保險公司向甲發(fā)送不予受理通知書一份，認為乙死亡之事件不屬于保險條款約定的保險責(zé)任。
甲與保險公司就保險金給付發(fā)生爭議。鑒于保險合同沒有記載受益人，甲作為乙的法定第一順序繼承人提起本案訴訟，請求法院判令保險公司給付保險金。
（二）一審法院的裁判理由和裁判結(jié)論
一審法院認為，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能完成舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的后果。根據(jù)保險合同的約定，保險公司向甲給付死亡保險金的條件，是乙遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害而導(dǎo)致死亡。本案中，甲主張乙遭受意外傷害致死并要求保險公司給付保險金，應(yīng)當(dāng)證明乙的死亡結(jié)果是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害所致。某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，認定乙的尸體無明顯損傷，故排除乙的死因為機械性暴力致死。保險公司隨即通知甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，并說明如不同意尸檢，由此引發(fā)的一切結(jié)果將由甲承擔(dān)，甲并未按照保險公司的要求對乙的尸體進行解剖檢驗。至此，某公安司法鑒定中心的勘驗結(jié)論不足以證明乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，甲也沒有提供其他證據(jù)證明乙的致死原因是意外傷害，甲應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。綜上，審理本案的一審法院依照《民事訴訟法》第六十四條第一款，最高法院《民事訴訟法司法解釋》第九十條的規(guī)定，對案件判決如下:
駁回甲的訴訟請求。
二、案件二審綜述
（一）當(dāng)事人訴辯意見
1.甲的上訴意見
甲不服一審判決，向二審法院提出上訴，并陳述以下上訴理由稱：
第一，一審法院認定事實部分不清，導(dǎo)致判決錯誤。一審法院依據(jù)某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的記錄，認定乙并非因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡的結(jié)論是錯誤的。該勘驗只涉及尸表檢驗，是公安人員對死者死亡原因的初步判斷，并不能作為認定乙死亡真正原因的科學(xué)依據(jù)，判斷乙是否遭受外來傷害的科學(xué)依據(jù)應(yīng)當(dāng)是對尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，但事實上并未對乙的尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定。
第二，由于未對乙進行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，不能排除乙致死原因為意外傷害，對本案事實真?zhèn)尾幻鞯慕Y(jié)果雙方當(dāng)事人都有責(zé)任。甲得知乙意外死亡后及時將事故通知保險公司，保險公司在20l7年7月14日上午9時40分短信回復(fù)甲“報案成功”，足以證明甲在事故發(fā)生后及時履行了通知義務(wù)。保險公司并沒有要求甲對乙的尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對于無法查明乙的真正死因負有不可推卸的責(zé)任。同時，甲沒有主動要求對乙進行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對事實真?zhèn)尾幻饕矐?yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。但是，保險公司在理賠過程中明顯處于強勢地位，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任更多。
第三，乙的死亡符合保險合同約定的應(yīng)當(dāng)支付保險金的情形。某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的結(jié)論是：排除機械性暴力致死，即是排除自殺和他殺的可能性。乙倒地死亡的事實清楚，只要不是自殺，死亡即為非本意之結(jié)果。此外，公安機關(guān)也沒有認定乙死于疾病。據(jù)此，不能排除乙倒地導(dǎo)致受到內(nèi)傷的可能性，即不能排除乙系意外傷害造成死亡。進而，保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同約定支付保險金。
第四，一審判決舉證責(zé)任分配及適用法律不當(dāng)。保險人應(yīng)當(dāng)對受爭議的事實即乙死亡的結(jié)果是否屬于保險責(zé)任和免賠承擔(dān)舉證責(zé)任，甲不應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證責(zé)任。一審法院將全部舉證責(zé)任分配給甲明顯不當(dāng)。根據(jù)最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，保險公司不能提供證據(jù)證明造成乙死亡的原因不是意外傷害，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定比例的保險金給付責(zé)任，責(zé)任比例以60%為宜。
綜上，甲請求二審法院將案件改判，判決保險公司向甲給付全部保險金額30萬元的60%，即18萬元。
2.保險公司的答辯意見
被上訴人保險公司在二審中答辯稱，該公司承保的險種是意外傷害保險，所謂意外傷害致死，按照合同的約定，是指被保險人乙遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害并導(dǎo)致死亡。本案中，沒有證據(jù)證明乙的致死原因符合上述條件。即便按照甲的推測乙系摔倒致內(nèi)傷并死亡，也應(yīng)有表皮挫傷等。對乙的尸體進行勘察的記錄上已經(jīng)明確記載，死者身體沒有其他任何外傷，因此甲有關(guān)乙系摔傷致死之推測不能成立。綜上保險公司認為，一審法院作出的判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回甲的上訴，維持一審判決。
（二）二審法院認定的事實
二審法院對于本案一審法院認定的案件事實予以確認。
（三）二審法院的裁判思路與裁判結(jié)果
審理案件的二審法院認為，甲主張乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，應(yīng)對此事實承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)保險合同的約定，意外傷害應(yīng)當(dāng)具有“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的證據(jù)，尚不足以證明乙因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡。在保險公司通知甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定并告知不進行尸檢之不利后果的情形下，甲仍拒絕對乙進行尸體解剖，由此導(dǎo)致乙是否屬于意外傷害致死的死亡原因無法確定，甲應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理恰當(dāng)。綜上，二審法院依照《民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，對案件判決如下：
駁回甲的上訴，維持原判。
三、裁判要點解析
保險的功能在于危險的分散與轉(zhuǎn)移，原本由被保險人承擔(dān)的危險，基于保險合同的成立轉(zhuǎn)由保險人承擔(dān)。但是保險標的所面臨的危險多種多樣，要求保險人承擔(dān)與保險標的有關(guān)的全部危險并不現(xiàn)實，即便是在那些被冠名為“一切險”的保險業(yè)務(wù)之下，保險人也不可能提供沒有保險空白的絕對保障。被納入保險賠付范圍的損失，只能是保險人按照合同約定承保的危險實際發(fā)生并造成的損害結(jié)果。某一危險如果保險人并未承保，該危險所致之損失即不屬于保險責(zé)任范圍。因此，法院在判定保險人是否應(yīng)當(dāng)就某一損失結(jié)果承擔(dān)保險金賠付義務(wù)時，首先應(yīng)當(dāng)判定的問題是，造成該損失結(jié)果的危險是否屬于保險人承保危險的范圍。此處所稱“造成損失結(jié)果的危險”，即保險事故的原因。探究造成損失的原因在保險的場合具有重要意義，它直接決定保險人是否承擔(dān)保險金賠付責(zé)任，以至于“近因原則”成為公認的保險基本原則之一。但是鑒于客觀世界的眾多事務(wù)之間具有普遍的關(guān)聯(lián)性，在某些情境之下，一個損害結(jié)果往往是由多個原因共同作用所造成的。基于這種認識，保險法上的近因原則不斷被賦予新的內(nèi)涵。
（一）近因與近因原則
1.近因原則的概念
保險法上的近因原則是指，在分析、判斷危險事故與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，確定何為近因，并在審核該近因是否保險事故的基礎(chǔ)上，決定是否承擔(dān)保險責(zé)任的原則。保險法上的近因，是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。近因原則并非保險法的專屬原則，在侵權(quán)責(zé)任法的范疇之內(nèi)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，同樣是判斷侵權(quán)行為人之侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。但是有的學(xué)者認為，侵權(quán)的近因?qū)儆谡軐W(xué)上外因的范疇，侵權(quán)近因并不考慮在損失形成過程中受損標的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險近因和哲學(xué)的外因與內(nèi)因均有聯(lián)系。這一觀點對于準確認定健康保險與意外傷害保險范疇內(nèi)的近因特別具有意義。
2.適用近因原則的意義
對于保險標的而言，可能導(dǎo)致其受到損害的原因，即與保險標的有關(guān)的危險多種多樣。在某些情形下，保險標的所面臨的多個危險之中，只有一個危險轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，即單一原因造成保險事故并進而造成損害結(jié)果，典型例證為交通事故造成被保險人當(dāng)場死亡。此時導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因是唯一的，該原因即為近因。但是在另一些情形下，與保險標的有關(guān)的兩個或多個危險一并轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，即多個原因共同造成保險事故。例如，某被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發(fā)生的交通事故造成其肢體缺失，巨大的痛苦導(dǎo)致其心臟病發(fā)作并死亡。在這一事故中，造成被保險人最終死亡結(jié)果的直接原因，雖然是其自身患有的心臟病，但是外來傷害對于心臟病的發(fā)生具有誘發(fā)和刺激作用，即外來傷害對于最終死亡結(jié)果有參與度和影響力。對于這一事故，如果保險人承保的險種是意外傷害保險，那么在判定保險人的保險金給付義務(wù)時需要認定的問題是，造成被保險人死亡的近因，是交通事故，還是其自身所患的心臟病，抑或是二者共同作用的結(jié)果。
保險適用近因原則的原因，在于可能致?lián)p保險標的之危險的多樣性、復(fù)雜性，以及保險人承擔(dān)危險范圍的有限性；保險適用近因原則的意義，在于準確判斷保險人對于某些損害結(jié)果是否承擔(dān)保險賠付義務(wù)。正如英國《1906年海上保險法》第55條第（1）項所規(guī)定的：“保險人只對以承保風(fēng)險為近因而導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，而對非以承保風(fēng)險為近因而導(dǎo)致的損失不負賠償責(zé)任?！?/p>
3.近因的認定
1918年，英國上議院大法官LordShaw對近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個具有現(xiàn)實性、決定性和有效性的原因。”國內(nèi)的研究者也認為，近因并非時間上最接近損失的原因，而是直接促成結(jié)果、效果上有支配力的原因。
在近因的具體認定上，許多學(xué)者主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理是指，從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理，推斷下一個事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險事故發(fā)生，則最初事件為最終事件之近因。反之，如果在依次推理過程中的中間某個環(huán)節(jié)，前后事件之間沒有明顯的因果關(guān)系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。所謂邏輯逆推理是指，從保險標的受損的結(jié)果開始，沿時間鏈條逆向推理，分析損失結(jié)果與前一事件之間是否具有因果關(guān)系，若是則繼續(xù)逆推，如果因果關(guān)系可以一直逆推理至最初之事件，則最初事件為近因；若逆推理鏈條中斷，則最初事件不是近因，近因為其他事件。
此處所稱之因果關(guān)系，是指“事實意義上的因果關(guān)系”，采取“若無，則不”的判斷標準。例如，某人犯罪后暴力對抗公安機關(guān)的抓捕被當(dāng)場擊斃，該人犯罪行為即為死亡之近因，在事實因果層面，犯罪行為與死亡結(jié)果之間具有“若無，則不”的直接因果關(guān)系，意外傷害保險的保險人不承擔(dān)保險金給付義務(wù)。反之，假設(shè)該人實施犯罪行為后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發(fā)生的泥石流造成其死亡，導(dǎo)致該人死亡的近因是泥石流，犯罪行為與泥石流之間，不具有“若無，則不”的因果關(guān)系，犯罪行為即不是死亡結(jié)果的近因，承保該人意外傷害保險的保險人不能以被保險人犯罪致死為由拒絕保險金給付。
（二）多因致?lián)p情形下的近因認定與近因理論的發(fā)展
在單一原因致?lián)p保險標的的情形下，該原因即為近因。判斷保險人是否就損害結(jié)果承擔(dān)保險金賠付義務(wù)，只需要認定該近因是否屬于承保危險。在認定近因時，無論采取順推理或者逆推理，都是沿著一條虛擬的邏輯鏈條、時間鏈條或者事件鏈條進行的，然而現(xiàn)實情形往往比這一虛擬的所謂“鏈條”復(fù)雜得多。有英國法學(xué)家曾論述道：“因果不是一條鏈，而是一張網(wǎng)。在每一個節(jié)點上，影響、推力、事件都先后或同時交織在一起，然后又從每一個節(jié)點向周邊輻射出去，無窮無盡?！?/p>
1.多因致?lián)p情形下認定近因的從寬與從嚴
在美國保險法上，關(guān)于近因存在“從寬認定”與“從嚴認定”的不同方法。從寬認定法認為，如果有兩項原因同時但獨立地導(dǎo)致?lián)p失的發(fā)生，則只要其中一項原因?qū)儆诔斜ＮｋU，全部損失就都能得到保險賠付。采取這種方法的基本情形在于，難以判斷兩個原因中的哪一個是導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的主因，其基本理念則在于，左右為難之時，被保險人的利益優(yōu)先。與此相反，在美國也有少數(shù)州的法院采取“從嚴認定法”，按照這種方法，如果損失的原因既包括承保責(zé)任，又包括除外責(zé)任，則被保險人得不到賠付?！俺庳?zé)任”這個詞在從嚴認定法里很重要。該方法將“除外責(zé)任（excludedcause）”與“未承保責(zé)任（uncoveredcause）”區(qū)分開來：前者指保單明確排除的責(zé)任，后者指保單既沒有明確承保、又沒有明確除外的責(zé)任。如果是承保責(zé)任與未承保責(zé)任共同導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生，被保險人將得到賠付；如果承保責(zé)任是有效近因，那么即便未承保責(zé)任是助因，被保險人也可以得到賠付。只有當(dāng)承保責(zé)任與除外責(zé)任共同致?lián)p時，被保險人才得不到賠付。
2.比例因果關(guān)系理論與“分攤原則”
傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論認為，對因果關(guān)系的判定只有兩種可能，要么“有”，要么“沒有”。上述“從寬認定法”“從嚴認定法”，對保險人的賠付義務(wù)依然采取非此即彼的態(tài)度，在結(jié)果上與傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論沒有差別。鑒于這一觀點具有“一刀切”的過于絕對化的缺陷，比例因果關(guān)系理論應(yīng)運而生，并彌補了介于兩者之間的空白地。比例因果關(guān)系理論認為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實關(guān)系判斷在具體案情中導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的各種因素的比例，從而對因果關(guān)系進行科學(xué)定性。此理論應(yīng)用于損害發(fā)生原因競合的情況，即數(shù)個適當(dāng)條件引發(fā)同一結(jié)果。
在多個原因共同作用導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的情形下，法院不能只關(guān)注“唯一的近因”而漠視其他，在各個原因之間具有內(nèi)在聯(lián)系的情形下尤其如此。此時，需要考慮共同作用造成保險事故的多個原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險法學(xué)者即認為，在特殊情況下認定近因時，為體現(xiàn)公平原則，可以借助“實質(zhì)誘發(fā)”理論或者“比例因果關(guān)系”等理論，對傳統(tǒng)“因果關(guān)系”理論進行修正。如果近因?qū)τ趽p害后果發(fā)生的原因力小于50%，要求保險人承擔(dān)全部保險責(zé)任是不公平的，需要進行定量分析。因此，近因理論出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢，比例因果關(guān)系說的出現(xiàn)，豐富了近因原則的內(nèi)容并且使其更趨合理。該學(xué)說認為，根據(jù)案件事實關(guān)系判斷具體事件中，承保危險對承保損失的發(fā)生在原因力上占多大比例，并根據(jù)該比例來決定保險公司的賠償責(zé)任。
鑒于非此即彼原則的弊端，兩大法系都嘗試將“分攤原則”適用于保險法。英國保險理論認為，“有兩個共同的密切起因，一個是風(fēng)險，另一個是例外，如果二者互相獨立，即任何一個都可單獨引起損失，那么被保險人只能就可歸于被承保風(fēng)險的損失部分獲得賠償。”最高人民法院在制定《保險法司法解釋（三）》第二十五條之規(guī)定時，明顯接受了這一觀點，“社會生活的多樣性使得嚴格恪守近因原則反而可能會導(dǎo)致過于死板的不公平后果，近因原則也因應(yīng)實踐的需要有了新的發(fā)展，分攤原則就是近因原則的新發(fā)展”。
（三）多因致?lián)p的具體情形
所謂多因致?lián)p，其字面含義在于多個原因共同作用，造成同一損失結(jié)果。具體而言，多因致?lián)p又可以分成不同的情形。
1.連續(xù)原因造成損害結(jié)果
所謂連續(xù)原因造成損害結(jié)果是指，造成保險標的最終損害結(jié)果的數(shù)個原因之間，既存在時間上的先后順序，又具有一定程度的內(nèi)在因果關(guān)系。此時應(yīng)當(dāng)區(qū)分兩種不同情形，判斷保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險賠付義務(wù)：
第一種，連續(xù)發(fā)生的數(shù)個危險皆屬于保險人承保危險的范圍。例如，意外傷害保險的被保險人不慎墜樓受傷，在乘車前往醫(yī)院就診的過程中又發(fā)生交通事故造成死亡，“墜樓”與“交通事故”皆屬于意外傷害保險所承保的危險，故保險人應(yīng)當(dāng)對于死亡之結(jié)果承擔(dān)全部的保險賠付義務(wù)。
第二種，連續(xù)發(fā)生的多項致?lián)p原因中既有保險人承保的危險，也有保險人不承保的危險，若前因是被保危險，后因是除外危險或未保危險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人承擔(dān)全部保險賠付義務(wù)。若前因是除外危險或未保危險，后因是承保危險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人不承擔(dān)保險賠付義務(wù)。前一種情形案例為，裝載皮革與茶葉的貨輪遭遇海難，海水入船艙浸泡導(dǎo)致皮革腐爛，散發(fā)惡臭導(dǎo)致茶葉變質(zhì)。茶葉雖然并未受到海水浸泡，但是造成茶葉變質(zhì)的原因即皮革腐爛散發(fā)惡臭氣味是海難造成的結(jié)果，因此承保海難保險的保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。后一種情形的案例為，敵機投擲燃燒彈導(dǎo)致倉庫起火受損，保險財產(chǎn)雖然是由于發(fā)生火災(zāi)受到損失，但是引發(fā)火災(zāi)的原因是戰(zhàn)爭行為，戰(zhàn)爭不屬于承?；馂?zāi)保險的保險人所承保的危險，因此保險人無須賠償損失。
2.間斷原因造成損害結(jié)果
所謂間斷原因造成損害結(jié)果是指，造成保險標的最終損害結(jié)果的數(shù)個原因之間，雖然存在時間上的先后順序，但其間的因果關(guān)系斷裂，后因既不是前因的合理延續(xù)，也不是前因的自然延長的結(jié)果。此時需要判斷，在這些各自獨立、但與損害結(jié)果均有關(guān)的諸多原因之中，哪一個是近因，該近因是否屬于保險人承保危險的范圍。例如，汽車保險的被保險車輛在行駛中發(fā)生輕微碰撞，造成車頭部損壞，車輛?？坑诼放院笄∏砂l(fā)生地震，導(dǎo)致建筑物上磚石墜落將車輛尾部砸壞，在上述兩個致?lián)p原因都是近因，但是碰撞屬于承保危險，地震不屬于承保危險，因此承保汽車保險的保險人應(yīng)當(dāng)對于車輛頭部的損失承擔(dān)保險金賠償責(zé)任，而無須賠償車輛尾部的損失。
上海市浦東新區(qū)人民法院審理過如下案件：某養(yǎng)老院向某財產(chǎn)保險公司投保團體意外傷害保險，為敬老院內(nèi)40名老人投保人身意外傷害險，意外傷害身故保險金額為4萬元。保險條款約定：“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險人按照保險金額給付死亡保險金，本合同對該被保險人的保險責(zé)任終止?！痹诒ｋU期間內(nèi)，養(yǎng)老院內(nèi)的老人胡某意外跌傷，診斷為左股骨脛骨骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。保險公司認為，胡某并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險合同約定的不符，因此不同意給付保險金。審理該案件的法院認為，確認保險責(zé)任的關(guān)鍵是造成胡某死亡的原因是否屬于保險承保的范圍，即胡某致死的原因是意外骨折還是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后臥床治療，在生病護理期間導(dǎo)致了肺部感染，進而因肺部感染導(dǎo)致最終死亡。從表面來看，似乎肺部感染強行介入了保險事故發(fā)生原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系。但是在實際情況中，受傷臥床導(dǎo)致肺部感染并進而發(fā)生死亡存在一定的概率，而且胡某作為年事已高的老人，骨折、感染、死亡之間存在因果聯(lián)系的可能性較高。因此法院認定在該案中，意外骨折和肺部感染都是導(dǎo)致被保險人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險事故發(fā)生的連續(xù)原因有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的誘發(fā)因素。如果僅僅因為直接導(dǎo)致死亡的肺部感染不是保險合同約定的非意外事故，而是疾病，從而拒賠，顯然有違公平合理原則。因此從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機聯(lián)系，骨折構(gòu)成了死亡的主要誘因，法院確認保險公司應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任，并判決保險公司給付保險金1.2萬元。
法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染與被保險人死亡之間具有有機的聯(lián)系，但是有效數(shù)據(jù)顯示，針對老年的骨折如果護理得當(dāng)，可以將引發(fā)肺部感染以致死亡的風(fēng)險控制在三成以內(nèi)，因此判決保險公司承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。對于類似的裁判也存在不同觀點，也有學(xué)者認為：“意外傷害與感染沒有內(nèi)在聯(lián)系，死亡并非意外傷害的結(jié)果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險責(zé)任范疇內(nèi)，故保險人對被保險人死亡不負保險責(zé)任。”
3.同時發(fā)生的多個原因造成損害結(jié)果
在某些情形下，多個原因同時發(fā)生、共同作用并導(dǎo)致保險標的受損。所謂“多個原因同時發(fā)生”，不是指數(shù)個原因出現(xiàn)的時點一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時間上存在交集。例如，意外傷害保險的被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發(fā)生交通事故受到嚴重傷害被截肢，在巨大的痛苦之下其心臟病發(fā)作并導(dǎo)致死亡，診斷結(jié)論為“心源性猝死”。對于意外傷害保險而言，心源性猝死為不承保的危險，交通事故則為承保危險。在通常情況下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，但是在被保險人患有嚴重心臟病的條件下，交通事故造成的痛苦應(yīng)當(dāng)被認定為心源性猝死的誘因或者助因。此時若強行割裂二者作用力的交集，則有違事實。對于此類問題，保險法理論界普遍認為，應(yīng)當(dāng)按照保險人承保危險與不承保危險對于造成損害的原因力的比例關(guān)系，確定保險人承擔(dān)保險賠付責(zé)任的數(shù)額。如果無法確認損失是否系由于保險人承保的危險所造成，應(yīng)當(dāng)按照公平原則分攤，而不宜判斷保險人一概免責(zé)。這樣的裁判思路，較之于簡單的因果關(guān)系說，更為接近公平正義。
（四）最高法院《保險法司法解釋（三）》的規(guī)定
最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/p>
1.解讀
這一規(guī)定的實質(zhì)，是允許審理案件的“人民法院行使自由裁量權(quán)……至于保險人按照多大的比例承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)結(jié)合具體案件情況進行判斷”。按照司法解釋條文的表述，法院行使上述自由裁量權(quán)的條件，是“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”。在這一條文中，所謂“承保事故”，是指被保險合同明確納入保險責(zé)任范圍的危險，例如汽車保險通常承保的“碰撞”；所謂“免責(zé)事由”，是指被保險合同明確納入“除外責(zé)任”的危險，例如汽車保險通常不承保的“戰(zhàn)爭”；所謂“非承保事故”，是指既沒有被保險合同明確納入保險責(zé)任，也沒有被保險合同明確納入除外責(zé)任的，處于合同空白地帶的危險。
特別需要說明的問題是，這一條司法解釋條文所規(guī)定的“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”，不是多因致?lián)p，而是真?zhèn)尾幻鳎虼瞬荒軐⑦@一規(guī)定等同于“比例因果關(guān)系說”或“分攤原則”。分攤原則并沒有取代因果關(guān)系理論，它在損害是由承保危險和未承保危險共同造成時，才有適用余地。本條司法解釋所規(guī)定的，不是承保危險與不保危險共同作用造成損失的情形，而是造成損失的原因系承保危險抑或不承保危險無法認定的情形，即致?lián)p原因真?zhèn)尾幻鞯那樾?。司法解釋?guī)定保險人在致?lián)p原因無法查明的情形下，按相應(yīng)比例承擔(dān)保險金給付責(zé)任，是對近因原則理論的重大突破，甚至是對因果關(guān)系理論的重大突破。這種理論創(chuàng)新的合理性，值得商榷。
2.審判實務(wù)現(xiàn)狀
最高法院《保險法司法解釋（三）》公布施行之后，第二十五條在審判實踐中被廣泛運用，鑒于該條規(guī)定在理論上的創(chuàng)新，以及“當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”之表述存在很大解釋空間，由此出現(xiàn)了裁判尺度不統(tǒng)一的問題，以及法院忽視當(dāng)事人就保險事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任的問題。
有法院審理了一例意外傷害保險合同案件，意外傷害保險的被保險人在輪船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。審理案件的法院認為，“被保險人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，則屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任；如果是非意外事件，則不屬于保險責(zé)任范圍，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。由于對落水原因不能做出判斷，故依照公平原則，在保險人和受益人間分攤損失，保險人賠償全部保險金額的50%”。這一裁判觀點是值得商榷的，被保險人落水，無非意外與非意外，所謂非意外落水實質(zhì)就是自殺。按照最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十一條第一款的規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)就被保險人自殺之事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能舉證證明的推定不存在自殺之事實。本案中固然存在落水致死系意外與非意外之爭議，但是鑒于保險人并不能證明存在故意落水的事實，因此被保險人死因不明的問題已經(jīng)被保險人的舉證證明責(zé)任所吸收，應(yīng)當(dāng)判決保險人按照保險金額全額給付。
有法院審理了另一例意外傷害保險合同糾紛案件，意外傷害保險的被保險人在登山過程中，由海拔4890米的第二營地下撤到海拔4400米營地時突感身體不適，被緊急送往醫(yī)院后于當(dāng)晚經(jīng)搶救無效死亡。審理案件的法院認為，“被保險人死亡后遺體已經(jīng)火化，導(dǎo)致其死亡原因不能確定……法院酌定保險公司按照保險金額90%的比例給付保險金”。在這一案件中，沒有任何證據(jù)證明被保險人存在受到意外傷害的事實，法院以死亡原因不能確定為由酌定保險人給付全部保險金額的90%，裁判邏輯難以令人信服。
上述案例絕非個別現(xiàn)象，進入“中國裁判文書網(wǎng)”，以“意外傷害保險”為關(guān)鍵詞，可以檢索出大量采取類似裁判思路的判決，法院以被保險人死因不明為由，酌定保險人按照某種比例承擔(dān)保險金給付義務(wù)，而對于死亡事故之性質(zhì)、原因的舉證證明責(zé)任在所不問。
3.保險金請求權(quán)利人對于保險事故的舉證證明責(zé)任
《保險法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”這一款所規(guī)定的，是保險金請求權(quán)利人的舉證證明義務(wù)。被保險人一方索賠，需要承擔(dān)一定的保險事故及有關(guān)損失證明的舉證責(zé)任，這也符合“誰主張誰舉證”的基本原則。關(guān)于保險金請求權(quán)利人的舉證證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個要點：
第一，保險金請求權(quán)利人就保險事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任，首要一點在于證明造成保險事故的原因，即證明造成保險標的損失的危險，屬于保險人承保危險的范圍。造成保險事故的危險屬于保險人承保的危險，既是保險人就事故造成的損失結(jié)果承擔(dān)保險金賠付責(zé)任的必要前提，也是每一個保險合同所承保的危險范圍具有局限性的必然結(jié)果。在通常情況下，保險人并不親歷保險事故的發(fā)生，被保險人一方對于保險事故發(fā)生過程的參與度則要大得多，也更容易獲得與事故有關(guān)的證明資料，就事故原因承擔(dān)證明義務(wù)為當(dāng)然之結(jié)論。應(yīng)當(dāng)以保險金請求權(quán)利人證明“是”為索賠之必須，而不應(yīng)以保險人證明“不是”為拒賠之必須。例如在意外傷害保險的場合，應(yīng)當(dāng)由保險金請求權(quán)利人證明，造成被保險人死亡傷殘的原因是意外傷害事件，而不是疾病或者自殺自殘。保險人證明造成被保險人死亡傷殘的原因是疾病或者自殺自殘是有前提的，即保險金請求權(quán)利人的證明已經(jīng)促成法官“存在意外傷害”的初步心證。
第二，由保險金請求權(quán)利人就保險事故的性質(zhì)、原因和損失承擔(dān)舉證證明責(zé)任，具有防止道德危險的功能。在事故原因即致?lián)p危險真?zhèn)尾幻鞯那樾蜗拢绻J定保險人應(yīng)當(dāng)無條件地對損失結(jié)果承擔(dān)保險金給付責(zé)任，道德危險將難以抑制。
第三，對于保險金請求權(quán)利人證明義務(wù)的設(shè)定不能過于苛刻，其提交證據(jù)的證明力，對于致?lián)p危險的證明達到高度蓋然性的程度即可。正如有觀點所認為的，只有當(dāng)投保人、被保險人、受益人未提供損失證明是由于故意或者重大過失，并且保險人能夠證明該義務(wù)的違反造成了保險事故的性質(zhì)、原因和損失程度等難以確定的，保險人才不承擔(dān)賠償或者給付保險金的義務(wù)。
4.本條司法解釋的正確適用
有觀點認為，我國《保險法》自頒布后歷經(jīng)多次修改，對其他保險基本原則都作出了規(guī)定，唯獨對因果關(guān)系未置一詞，成為立法的重要空白。這一觀點是錯誤的，現(xiàn)行《保險法》對于因果關(guān)系不但有體現(xiàn)，而且態(tài)度清晰明確，其第二條規(guī)定：“……保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任……”這一條文中，“合同約定的可能發(fā)生的事故”即為承保危險，“因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失”即為承保危險與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，“承擔(dān)賠償保險金責(zé)任”即為前述因果關(guān)系成立情形下的法律后果。
無論如何，近因原則迄今仍然是保險法理論所公認的保險基本原則，在保險理賠時應(yīng)當(dāng)堅持近因原則不動搖，堅持承保危險與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系說不動搖，堅持保險金請求權(quán)利人就致?lián)p危險屬于承保危險承擔(dān)舉證證明責(zé)任不動搖。最高法院在論述《保險法司法解釋（三）》第二十五條的理解與適用時，并沒有排除因果關(guān)系理論的適用，“需要注意的是，本條應(yīng)以損失的發(fā)生存在爭議，且爭議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭為適用條件，故并不免除受益人對保險事故發(fā)生以及保險人對免責(zé)事由之存在的舉證責(zé)任”。承保事故與非承保事故（或免責(zé)事由）共同作用導(dǎo)致?lián)p失結(jié)果發(fā)生，各種因素作用力比例難以確定的情形下，由法官行使自由裁量權(quán)，酌情判定保險人給付保險金的比例，方為恰當(dāng)。
四、對本案的總結(jié)
本案是意外傷害保險合同糾紛案件，被保險人在居住的小區(qū)內(nèi)行走過程中摔倒后死亡，遺體在未經(jīng)行解剖檢驗的情形下被火化，造成死因不明。被保險人的繼承人起訴保險人，請求法院在該案中適用最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，判決保險人按照一定比例給付保險金。
審理本案的法院，以保險金請求權(quán)利人應(yīng)當(dāng)就被保險人死于意外傷害之事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任為基本立場，以被保險人之遺體表面無外傷為由排除了其死于摔傷的可能，并且認為保險金請求權(quán)利人沒有提供證據(jù)證明被保險人的致死原因是意外傷害，進而判決保險人無須承擔(dān)保險金給付責(zé)任。這一裁判思路，正確判定了當(dāng)事人的舉證責(zé)任，對于《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定沒有作出機械解釋，是對于比例因果關(guān)系理論和分攤原則的正確適用，對同類案件的裁判具有借鑒意義。
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劉建勛 北京市西城區(qū)人民法院
一、案情概述
上訴人（原審原告）：甲，自然人，團體意外傷害保險合同之被保險人乙的法定第一順序繼承人
被上訴人（原審被告）：某財產(chǎn)保險公司（以下簡稱保險公司）
甲向一審法院起訴稱，其為乙的法定第一順序繼承人。乙在丙公司工作，丙公司為其員工投保了團體意外傷害保險，被保險人包括乙。在保險期間內(nèi)，乙意外摔倒后死亡，甲向保險公司索賠后，保險公司拒絕給付保險金。甲認為，乙摔倒死亡屬于意外傷害造成的結(jié)果，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。因此起訴保險公司，請求法院判令保險公司按照保險合同約定的保險金額，給付保險金30萬元。
保險公司在一審中答辯稱，乙是保險公司承保的團體意外傷害保險合同所約定的被保險人。乙死亡后，保險公司曾經(jīng)要求甲對乙的遺體進行法醫(yī)解剖，以此確定死因。甲拒絕了保險公司的建議，將乙的遺體火化，造成乙的死因無法查明。保險合同約定，“意外傷害”是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。目前沒有證據(jù)證明，乙的死亡是意外傷害所致，因此保險公司不同意乙的訴訟請求。
（一）一審法院認定的案件事實
1.與訂立保險合同有關(guān)的事實
2016年6月，丙公司作為投保人，與保險公司訂立團體意外傷害保險合同。保險合同約定：被保險人為包括乙在內(nèi)的丙公司聘任人員；保險公司承保意外傷害保險，意外傷害身故的保險金額為30萬元；保險期間為自2016年6月30日起至2017年6月29日止。
訂立保險合同所使用的保險條款是由保險公司提供的格式條款《團體意外傷害保險條款(2014版)》。該條款約定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故的，保險公司按照保險合同的約定給付保險金。該保險條款將“意外傷害”釋義為：以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2.與保險事故有關(guān)的事實
2016年7月13日下午16時許，乙在其居住的小區(qū)內(nèi)突然倒地，隨即無生命體征。當(dāng)日，某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，勘驗記錄載明：乙左右眼球結(jié)膜充血，左右眼瞼結(jié)膜有點狀出血，頭、面、頸、胸、腹、背部等無明顯損傷，勘驗結(jié)論為排除機械性暴力致死。乙的親屬書面表示“同意法醫(yī)鑒定意見，不要求尸體解剖”。
7月14日，甲撥打保險公司電話將乙死亡的事件告知保險公司。當(dāng)日，保險公司向甲發(fā)出尸檢通知書一份，主要內(nèi)容如下：乙為被保險人，為保障受益人的權(quán)利和界定保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，要求甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，如果甲不同意尸檢，應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切結(jié)果。
7月15日，乙的遺體被火化。當(dāng)日，保險公司向甲發(fā)送不予受理通知書一份，認為乙死亡之事件不屬于保險條款約定的保險責(zé)任。
甲與保險公司就保險金給付發(fā)生爭議。鑒于保險合同沒有記載受益人，甲作為乙的法定第一順序繼承人提起本案訴訟，請求法院判令保險公司給付保險金。
（二）一審法院的裁判理由和裁判結(jié)論
一審法院認為，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能完成舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的后果。根據(jù)保險合同的約定，保險公司向甲給付死亡保險金的條件，是乙遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害而導(dǎo)致死亡。本案中，甲主張乙遭受意外傷害致死并要求保險公司給付保險金，應(yīng)當(dāng)證明乙的死亡結(jié)果是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害所致。某公安司法鑒定中心對乙的尸體進行勘驗，認定乙的尸體無明顯損傷，故排除乙的死因為機械性暴力致死。保險公司隨即通知甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，并說明如不同意尸檢，由此引發(fā)的一切結(jié)果將由甲承擔(dān)，甲并未按照保險公司的要求對乙的尸體進行解剖檢驗。至此，某公安司法鑒定中心的勘驗結(jié)論不足以證明乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，甲也沒有提供其他證據(jù)證明乙的致死原因是意外傷害，甲應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。綜上，審理本案的一審法院依照《民事訴訟法》第六十四條第一款，最高法院《民事訴訟法司法解釋》第九十條的規(guī)定，對案件判決如下:
駁回甲的訴訟請求。
二、案件二審綜述
（一）當(dāng)事人訴辯意見
1.甲的上訴意見
甲不服一審判決，向二審法院提出上訴，并陳述以下上訴理由稱：
第一，一審法院認定事實部分不清，導(dǎo)致判決錯誤。一審法院依據(jù)某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的記錄，認定乙并非因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡的結(jié)論是錯誤的。該勘驗只涉及尸表檢驗，是公安人員對死者死亡原因的初步判斷，并不能作為認定乙死亡真正原因的科學(xué)依據(jù)，判斷乙是否遭受外來傷害的科學(xué)依據(jù)應(yīng)當(dāng)是對尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，但事實上并未對乙的尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定。
第二，由于未對乙進行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，不能排除乙致死原因為意外傷害，對本案事實真?zhèn)尾幻鞯慕Y(jié)果雙方當(dāng)事人都有責(zé)任。甲得知乙意外死亡后及時將事故通知保險公司，保險公司在20l7年7月14日上午9時40分短信回復(fù)甲“報案成功”，足以證明甲在事故發(fā)生后及時履行了通知義務(wù)。保險公司并沒有要求甲對乙的尸體進行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對于無法查明乙的真正死因負有不可推卸的責(zé)任。同時，甲沒有主動要求對乙進行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對事實真?zhèn)尾幻饕矐?yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。但是，保險公司在理賠過程中明顯處于強勢地位，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任更多。
第三，乙的死亡符合保險合同約定的應(yīng)當(dāng)支付保險金的情形。某公安司法鑒定中心對乙尸體進行勘驗的結(jié)論是：排除機械性暴力致死，即是排除自殺和他殺的可能性。乙倒地死亡的事實清楚，只要不是自殺，死亡即為非本意之結(jié)果。此外，公安機關(guān)也沒有認定乙死于疾病。據(jù)此，不能排除乙倒地導(dǎo)致受到內(nèi)傷的可能性，即不能排除乙系意外傷害造成死亡。進而，保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同約定支付保險金。
第四，一審判決舉證責(zé)任分配及適用法律不當(dāng)。保險人應(yīng)當(dāng)對受爭議的事實即乙死亡的結(jié)果是否屬于保險責(zé)任和免賠承擔(dān)舉證責(zé)任，甲不應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證責(zé)任。一審法院將全部舉證責(zé)任分配給甲明顯不當(dāng)。根據(jù)最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，保險公司不能提供證據(jù)證明造成乙死亡的原因不是意外傷害，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定比例的保險金給付責(zé)任，責(zé)任比例以60%為宜。
綜上，甲請求二審法院將案件改判，判決保險公司向甲給付全部保險金額30萬元的60%，即18萬元。
2.保險公司的答辯意見
被上訴人保險公司在二審中答辯稱，該公司承保的險種是意外傷害保險，所謂意外傷害致死，按照合同的約定，是指被保險人乙遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害并導(dǎo)致死亡。本案中，沒有證據(jù)證明乙的致死原因符合上述條件。即便按照甲的推測乙系摔倒致內(nèi)傷并死亡，也應(yīng)有表皮挫傷等。對乙的尸體進行勘察的記錄上已經(jīng)明確記載，死者身體沒有其他任何外傷，因此甲有關(guān)乙系摔傷致死之推測不能成立。綜上保險公司認為，一審法院作出的判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回甲的上訴，維持一審判決。
（二）二審法院認定的事實
二審法院對于本案一審法院認定的案件事實予以確認。
（三）二審法院的裁判思路與裁判結(jié)果
審理案件的二審法院認為，甲主張乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，應(yīng)對此事實承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)保險合同的約定，意外傷害應(yīng)當(dāng)具有“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的證據(jù)，尚不足以證明乙因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡。在保險公司通知甲對乙的尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定并告知不進行尸檢之不利后果的情形下，甲仍拒絕對乙進行尸體解剖，由此導(dǎo)致乙是否屬于意外傷害致死的死亡原因無法確定，甲應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理恰當(dāng)。綜上，二審法院依照《民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，對案件判決如下：
駁回甲的上訴，維持原判。
三、裁判要點解析
保險的功能在于危險的分散與轉(zhuǎn)移，原本由被保險人承擔(dān)的危險，基于保險合同的成立轉(zhuǎn)由保險人承擔(dān)。但是保險標的所面臨的危險多種多樣，要求保險人承擔(dān)與保險標的有關(guān)的全部危險并不現(xiàn)實，即便是在那些被冠名為“一切險”的保險業(yè)務(wù)之下，保險人也不可能提供沒有保險空白的絕對保障。被納入保險賠付范圍的損失，只能是保險人按照合同約定承保的危險實際發(fā)生并造成的損害結(jié)果。某一危險如果保險人并未承保，該危險所致之損失即不屬于保險責(zé)任范圍。因此，法院在判定保險人是否應(yīng)當(dāng)就某一損失結(jié)果承擔(dān)保險金賠付義務(wù)時，首先應(yīng)當(dāng)判定的問題是，造成該損失結(jié)果的危險是否屬于保險人承保危險的范圍。此處所稱“造成損失結(jié)果的危險”，即保險事故的原因。探究造成損失的原因在保險的場合具有重要意義，它直接決定保險人是否承擔(dān)保險金賠付責(zé)任，以至于“近因原則”成為公認的保險基本原則之一。但是鑒于客觀世界的眾多事務(wù)之間具有普遍的關(guān)聯(lián)性，在某些情境之下，一個損害結(jié)果往往是由多個原因共同作用所造成的。基于這種認識，保險法上的近因原則不斷被賦予新的內(nèi)涵。
（一）近因與近因原則
1.近因原則的概念
保險法上的近因原則是指，在分析、判斷危險事故與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，確定何為近因，并在審核該近因是否保險事故的基礎(chǔ)上，決定是否承擔(dān)保險責(zé)任的原則。保險法上的近因，是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。近因原則并非保險法的專屬原則，在侵權(quán)責(zé)任法的范疇之內(nèi)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，同樣是判斷侵權(quán)行為人之侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。但是有的學(xué)者認為，侵權(quán)的近因?qū)儆谡軐W(xué)上外因的范疇，侵權(quán)近因并不考慮在損失形成過程中受損標的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險近因和哲學(xué)的外因與內(nèi)因均有聯(lián)系。這一觀點對于準確認定健康保險與意外傷害保險范疇內(nèi)的近因特別具有意義。
2.適用近因原則的意義
對于保險標的而言，可能導(dǎo)致其受到損害的原因，即與保險標的有關(guān)的危險多種多樣。在某些情形下，保險標的所面臨的多個危險之中，只有一個危險轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，即單一原因造成保險事故并進而造成損害結(jié)果，典型例證為交通事故造成被保險人當(dāng)場死亡。此時導(dǎo)致保險事故發(fā)生的原因是唯一的，該原因即為近因。但是在另一些情形下，與保險標的有關(guān)的兩個或多個危險一并轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實，即多個原因共同造成保險事故。例如，某被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發(fā)生的交通事故造成其肢體缺失，巨大的痛苦導(dǎo)致其心臟病發(fā)作并死亡。在這一事故中，造成被保險人最終死亡結(jié)果的直接原因，雖然是其自身患有的心臟病，但是外來傷害對于心臟病的發(fā)生具有誘發(fā)和刺激作用，即外來傷害對于最終死亡結(jié)果有參與度和影響力。對于這一事故，如果保險人承保的險種是意外傷害保險，那么在判定保險人的保險金給付義務(wù)時需要認定的問題是，造成被保險人死亡的近因，是交通事故，還是其自身所患的心臟病，抑或是二者共同作用的結(jié)果。
保險適用近因原則的原因，在于可能致?lián)p保險標的之危險的多樣性、復(fù)雜性，以及保險人承擔(dān)危險范圍的有限性；保險適用近因原則的意義，在于準確判斷保險人對于某些損害結(jié)果是否承擔(dān)保險賠付義務(wù)。正如英國《1906年海上保險法》第55條第（1）項所規(guī)定的：“保險人只對以承保風(fēng)險為近因而導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，而對非以承保風(fēng)險為近因而導(dǎo)致的損失不負賠償責(zé)任?！?/p>
3.近因的認定
1918年，英國上議院大法官LordShaw對近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個具有現(xiàn)實性、決定性和有效性的原因。”國內(nèi)的研究者也認為，近因并非時間上最接近損失的原因，而是直接促成結(jié)果、效果上有支配力的原因。
在近因的具體認定上，許多學(xué)者主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理是指，從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理，推斷下一個事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險事故發(fā)生，則最初事件為最終事件之近因。反之，如果在依次推理過程中的中間某個環(huán)節(jié)，前后事件之間沒有明顯的因果關(guān)系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。所謂邏輯逆推理是指，從保險標的受損的結(jié)果開始，沿時間鏈條逆向推理，分析損失結(jié)果與前一事件之間是否具有因果關(guān)系，若是則繼續(xù)逆推，如果因果關(guān)系可以一直逆推理至最初之事件，則最初事件為近因；若逆推理鏈條中斷，則最初事件不是近因，近因為其他事件。
此處所稱之因果關(guān)系，是指“事實意義上的因果關(guān)系”，采取“若無，則不”的判斷標準。例如，某人犯罪后暴力對抗公安機關(guān)的抓捕被當(dāng)場擊斃，該人犯罪行為即為死亡之近因，在事實因果層面，犯罪行為與死亡結(jié)果之間具有“若無，則不”的直接因果關(guān)系，意外傷害保險的保險人不承擔(dān)保險金給付義務(wù)。反之，假設(shè)該人實施犯罪行為后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發(fā)生的泥石流造成其死亡，導(dǎo)致該人死亡的近因是泥石流，犯罪行為與泥石流之間，不具有“若無，則不”的因果關(guān)系，犯罪行為即不是死亡結(jié)果的近因，承保該人意外傷害保險的保險人不能以被保險人犯罪致死為由拒絕保險金給付。
（二）多因致?lián)p情形下的近因認定與近因理論的發(fā)展
在單一原因致?lián)p保險標的的情形下，該原因即為近因。判斷保險人是否就損害結(jié)果承擔(dān)保險金賠付義務(wù)，只需要認定該近因是否屬于承保危險。在認定近因時，無論采取順推理或者逆推理，都是沿著一條虛擬的邏輯鏈條、時間鏈條或者事件鏈條進行的，然而現(xiàn)實情形往往比這一虛擬的所謂“鏈條”復(fù)雜得多。有英國法學(xué)家曾論述道：“因果不是一條鏈，而是一張網(wǎng)。在每一個節(jié)點上，影響、推力、事件都先后或同時交織在一起，然后又從每一個節(jié)點向周邊輻射出去，無窮無盡?！?/p>
1.多因致?lián)p情形下認定近因的從寬與從嚴
在美國保險法上，關(guān)于近因存在“從寬認定”與“從嚴認定”的不同方法。從寬認定法認為，如果有兩項原因同時但獨立地導(dǎo)致?lián)p失的發(fā)生，則只要其中一項原因?qū)儆诔斜ＮｋU，全部損失就都能得到保險賠付。采取這種方法的基本情形在于，難以判斷兩個原因中的哪一個是導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的主因，其基本理念則在于，左右為難之時，被保險人的利益優(yōu)先。與此相反，在美國也有少數(shù)州的法院采取“從嚴認定法”，按照這種方法，如果損失的原因既包括承保責(zé)任，又包括除外責(zé)任，則被保險人得不到賠付?！俺庳?zé)任”這個詞在從嚴認定法里很重要。該方法將“除外責(zé)任（excludedcause）”與“未承保責(zé)任（uncoveredcause）”區(qū)分開來：前者指保單明確排除的責(zé)任，后者指保單既沒有明確承保、又沒有明確除外的責(zé)任。如果是承保責(zé)任與未承保責(zé)任共同導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生，被保險人將得到賠付；如果承保責(zé)任是有效近因，那么即便未承保責(zé)任是助因，被保險人也可以得到賠付。只有當(dāng)承保責(zé)任與除外責(zé)任共同致?lián)p時，被保險人才得不到賠付。
2.比例因果關(guān)系理論與“分攤原則”
傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論認為，對因果關(guān)系的判定只有兩種可能，要么“有”，要么“沒有”。上述“從寬認定法”“從嚴認定法”，對保險人的賠付義務(wù)依然采取非此即彼的態(tài)度，在結(jié)果上與傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論沒有差別。鑒于這一觀點具有“一刀切”的過于絕對化的缺陷，比例因果關(guān)系理論應(yīng)運而生，并彌補了介于兩者之間的空白地。比例因果關(guān)系理論認為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實關(guān)系判斷在具體案情中導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的各種因素的比例，從而對因果關(guān)系進行科學(xué)定性。此理論應(yīng)用于損害發(fā)生原因競合的情況，即數(shù)個適當(dāng)條件引發(fā)同一結(jié)果。
在多個原因共同作用導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的情形下，法院不能只關(guān)注“唯一的近因”而漠視其他，在各個原因之間具有內(nèi)在聯(lián)系的情形下尤其如此。此時，需要考慮共同作用造成保險事故的多個原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險法學(xué)者即認為，在特殊情況下認定近因時，為體現(xiàn)公平原則，可以借助“實質(zhì)誘發(fā)”理論或者“比例因果關(guān)系”等理論，對傳統(tǒng)“因果關(guān)系”理論進行修正。如果近因?qū)τ趽p害后果發(fā)生的原因力小于50%，要求保險人承擔(dān)全部保險責(zé)任是不公平的，需要進行定量分析。因此，近因理論出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢，比例因果關(guān)系說的出現(xiàn)，豐富了近因原則的內(nèi)容并且使其更趨合理。該學(xué)說認為，根據(jù)案件事實關(guān)系判斷具體事件中，承保危險對承保損失的發(fā)生在原因力上占多大比例，并根據(jù)該比例來決定保險公司的賠償責(zé)任。
鑒于非此即彼原則的弊端，兩大法系都嘗試將“分攤原則”適用于保險法。英國保險理論認為，“有兩個共同的密切起因，一個是風(fēng)險，另一個是例外，如果二者互相獨立，即任何一個都可單獨引起損失，那么被保險人只能就可歸于被承保風(fēng)險的損失部分獲得賠償。”最高人民法院在制定《保險法司法解釋（三）》第二十五條之規(guī)定時，明顯接受了這一觀點，“社會生活的多樣性使得嚴格恪守近因原則反而可能會導(dǎo)致過于死板的不公平后果，近因原則也因應(yīng)實踐的需要有了新的發(fā)展，分攤原則就是近因原則的新發(fā)展”。
（三）多因致?lián)p的具體情形
所謂多因致?lián)p，其字面含義在于多個原因共同作用，造成同一損失結(jié)果。具體而言，多因致?lián)p又可以分成不同的情形。
1.連續(xù)原因造成損害結(jié)果
所謂連續(xù)原因造成損害結(jié)果是指，造成保險標的最終損害結(jié)果的數(shù)個原因之間，既存在時間上的先后順序，又具有一定程度的內(nèi)在因果關(guān)系。此時應(yīng)當(dāng)區(qū)分兩種不同情形，判斷保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險賠付義務(wù)：
第一種，連續(xù)發(fā)生的數(shù)個危險皆屬于保險人承保危險的范圍。例如，意外傷害保險的被保險人不慎墜樓受傷，在乘車前往醫(yī)院就診的過程中又發(fā)生交通事故造成死亡，“墜樓”與“交通事故”皆屬于意外傷害保險所承保的危險，故保險人應(yīng)當(dāng)對于死亡之結(jié)果承擔(dān)全部的保險賠付義務(wù)。
第二種，連續(xù)發(fā)生的多項致?lián)p原因中既有保險人承保的危險，也有保險人不承保的危險，若前因是被保危險，后因是除外危險或未保危險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人承擔(dān)全部保險賠付義務(wù)。若前因是除外危險或未保危險，后因是承保危險，且后因是前因的必然結(jié)果，保險人不承擔(dān)保險賠付義務(wù)。前一種情形案例為，裝載皮革與茶葉的貨輪遭遇海難，海水入船艙浸泡導(dǎo)致皮革腐爛，散發(fā)惡臭導(dǎo)致茶葉變質(zhì)。茶葉雖然并未受到海水浸泡，但是造成茶葉變質(zhì)的原因即皮革腐爛散發(fā)惡臭氣味是海難造成的結(jié)果，因此承保海難保險的保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。后一種情形的案例為，敵機投擲燃燒彈導(dǎo)致倉庫起火受損，保險財產(chǎn)雖然是由于發(fā)生火災(zāi)受到損失，但是引發(fā)火災(zāi)的原因是戰(zhàn)爭行為，戰(zhàn)爭不屬于承?；馂?zāi)保險的保險人所承保的危險，因此保險人無須賠償損失。
2.間斷原因造成損害結(jié)果
所謂間斷原因造成損害結(jié)果是指，造成保險標的最終損害結(jié)果的數(shù)個原因之間，雖然存在時間上的先后順序，但其間的因果關(guān)系斷裂，后因既不是前因的合理延續(xù)，也不是前因的自然延長的結(jié)果。此時需要判斷，在這些各自獨立、但與損害結(jié)果均有關(guān)的諸多原因之中，哪一個是近因，該近因是否屬于保險人承保危險的范圍。例如，汽車保險的被保險車輛在行駛中發(fā)生輕微碰撞，造成車頭部損壞，車輛?？坑诼放院笄∏砂l(fā)生地震，導(dǎo)致建筑物上磚石墜落將車輛尾部砸壞，在上述兩個致?lián)p原因都是近因，但是碰撞屬于承保危險，地震不屬于承保危險，因此承保汽車保險的保險人應(yīng)當(dāng)對于車輛頭部的損失承擔(dān)保險金賠償責(zé)任，而無須賠償車輛尾部的損失。
上海市浦東新區(qū)人民法院審理過如下案件：某養(yǎng)老院向某財產(chǎn)保險公司投保團體意外傷害保險，為敬老院內(nèi)40名老人投保人身意外傷害險，意外傷害身故保險金額為4萬元。保險條款約定：“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險人按照保險金額給付死亡保險金，本合同對該被保險人的保險責(zé)任終止?！痹诒ｋU期間內(nèi)，養(yǎng)老院內(nèi)的老人胡某意外跌傷，診斷為左股骨脛骨骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。保險公司認為，胡某并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險合同約定的不符，因此不同意給付保險金。審理該案件的法院認為，確認保險責(zé)任的關(guān)鍵是造成胡某死亡的原因是否屬于保險承保的范圍，即胡某致死的原因是意外骨折還是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后臥床治療，在生病護理期間導(dǎo)致了肺部感染，進而因肺部感染導(dǎo)致最終死亡。從表面來看，似乎肺部感染強行介入了保險事故發(fā)生原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系。但是在實際情況中，受傷臥床導(dǎo)致肺部感染并進而發(fā)生死亡存在一定的概率，而且胡某作為年事已高的老人，骨折、感染、死亡之間存在因果聯(lián)系的可能性較高。因此法院認定在該案中，意外骨折和肺部感染都是導(dǎo)致被保險人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險事故發(fā)生的連續(xù)原因有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的誘發(fā)因素。如果僅僅因為直接導(dǎo)致死亡的肺部感染不是保險合同約定的非意外事故，而是疾病，從而拒賠，顯然有違公平合理原則。因此從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機聯(lián)系，骨折構(gòu)成了死亡的主要誘因，法院確認保險公司應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任，并判決保險公司給付保險金1.2萬元。
法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染與被保險人死亡之間具有有機的聯(lián)系，但是有效數(shù)據(jù)顯示，針對老年的骨折如果護理得當(dāng)，可以將引發(fā)肺部感染以致死亡的風(fēng)險控制在三成以內(nèi)，因此判決保險公司承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。對于類似的裁判也存在不同觀點，也有學(xué)者認為：“意外傷害與感染沒有內(nèi)在聯(lián)系，死亡并非意外傷害的結(jié)果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險責(zé)任范疇內(nèi)，故保險人對被保險人死亡不負保險責(zé)任。”
3.同時發(fā)生的多個原因造成損害結(jié)果
在某些情形下，多個原因同時發(fā)生、共同作用并導(dǎo)致保險標的受損。所謂“多個原因同時發(fā)生”，不是指數(shù)個原因出現(xiàn)的時點一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時間上存在交集。例如，意外傷害保險的被保險人自身患有嚴重的心臟病，該被保險人發(fā)生交通事故受到嚴重傷害被截肢，在巨大的痛苦之下其心臟病發(fā)作并導(dǎo)致死亡，診斷結(jié)論為“心源性猝死”。對于意外傷害保險而言，心源性猝死為不承保的危險，交通事故則為承保危險。在通常情況下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，但是在被保險人患有嚴重心臟病的條件下，交通事故造成的痛苦應(yīng)當(dāng)被認定為心源性猝死的誘因或者助因。此時若強行割裂二者作用力的交集，則有違事實。對于此類問題，保險法理論界普遍認為，應(yīng)當(dāng)按照保險人承保危險與不承保危險對于造成損害的原因力的比例關(guān)系，確定保險人承擔(dān)保險賠付責(zé)任的數(shù)額。如果無法確認損失是否系由于保險人承保的危險所造成，應(yīng)當(dāng)按照公平原則分攤，而不宜判斷保險人一概免責(zé)。這樣的裁判思路，較之于簡單的因果關(guān)系說，更為接近公平正義。
（四）最高法院《保險法司法解釋（三）》的規(guī)定
最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/p>
1.解讀
這一規(guī)定的實質(zhì)，是允許審理案件的“人民法院行使自由裁量權(quán)……至于保險人按照多大的比例承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)結(jié)合具體案件情況進行判斷”。按照司法解釋條文的表述，法院行使上述自由裁量權(quán)的條件，是“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”。在這一條文中，所謂“承保事故”，是指被保險合同明確納入保險責(zé)任范圍的危險，例如汽車保險通常承保的“碰撞”；所謂“免責(zé)事由”，是指被保險合同明確納入“除外責(zé)任”的危險，例如汽車保險通常不承保的“戰(zhàn)爭”；所謂“非承保事故”，是指既沒有被保險合同明確納入保險責(zé)任，也沒有被保險合同明確納入除外責(zé)任的，處于合同空白地帶的危險。
特別需要說明的問題是，這一條司法解釋條文所規(guī)定的“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”，不是多因致?lián)p，而是真?zhèn)尾幻鳎虼瞬荒軐⑦@一規(guī)定等同于“比例因果關(guān)系說”或“分攤原則”。分攤原則并沒有取代因果關(guān)系理論，它在損害是由承保危險和未承保危險共同造成時，才有適用余地。本條司法解釋所規(guī)定的，不是承保危險與不保危險共同作用造成損失的情形，而是造成損失的原因系承保危險抑或不承保危險無法認定的情形，即致?lián)p原因真?zhèn)尾幻鞯那樾?。司法解釋?guī)定保險人在致?lián)p原因無法查明的情形下，按相應(yīng)比例承擔(dān)保險金給付責(zé)任，是對近因原則理論的重大突破，甚至是對因果關(guān)系理論的重大突破。這種理論創(chuàng)新的合理性，值得商榷。
2.審判實務(wù)現(xiàn)狀
最高法院《保險法司法解釋（三）》公布施行之后，第二十五條在審判實踐中被廣泛運用，鑒于該條規(guī)定在理論上的創(chuàng)新，以及“當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”之表述存在很大解釋空間，由此出現(xiàn)了裁判尺度不統(tǒng)一的問題，以及法院忽視當(dāng)事人就保險事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任的問題。
有法院審理了一例意外傷害保險合同案件，意外傷害保險的被保險人在輪船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。審理案件的法院認為，“被保險人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，則屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任；如果是非意外事件，則不屬于保險責(zé)任范圍，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。由于對落水原因不能做出判斷，故依照公平原則，在保險人和受益人間分攤損失，保險人賠償全部保險金額的50%”。這一裁判觀點是值得商榷的，被保險人落水，無非意外與非意外，所謂非意外落水實質(zhì)就是自殺。按照最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十一條第一款的規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)就被保險人自殺之事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能舉證證明的推定不存在自殺之事實。本案中固然存在落水致死系意外與非意外之爭議，但是鑒于保險人并不能證明存在故意落水的事實，因此被保險人死因不明的問題已經(jīng)被保險人的舉證證明責(zé)任所吸收，應(yīng)當(dāng)判決保險人按照保險金額全額給付。
有法院審理了另一例意外傷害保險合同糾紛案件，意外傷害保險的被保險人在登山過程中，由海拔4890米的第二營地下撤到海拔4400米營地時突感身體不適，被緊急送往醫(yī)院后于當(dāng)晚經(jīng)搶救無效死亡。審理案件的法院認為，“被保險人死亡后遺體已經(jīng)火化，導(dǎo)致其死亡原因不能確定……法院酌定保險公司按照保險金額90%的比例給付保險金”。在這一案件中，沒有任何證據(jù)證明被保險人存在受到意外傷害的事實，法院以死亡原因不能確定為由酌定保險人給付全部保險金額的90%，裁判邏輯難以令人信服。
上述案例絕非個別現(xiàn)象，進入“中國裁判文書網(wǎng)”，以“意外傷害保險”為關(guān)鍵詞，可以檢索出大量采取類似裁判思路的判決，法院以被保險人死因不明為由，酌定保險人按照某種比例承擔(dān)保險金給付義務(wù)，而對于死亡事故之性質(zhì)、原因的舉證證明責(zé)任在所不問。
3.保險金請求權(quán)利人對于保險事故的舉證證明責(zé)任
《保險法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”這一款所規(guī)定的，是保險金請求權(quán)利人的舉證證明義務(wù)。被保險人一方索賠，需要承擔(dān)一定的保險事故及有關(guān)損失證明的舉證責(zé)任，這也符合“誰主張誰舉證”的基本原則。關(guān)于保險金請求權(quán)利人的舉證證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個要點：
第一，保險金請求權(quán)利人就保險事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任，首要一點在于證明造成保險事故的原因，即證明造成保險標的損失的危險，屬于保險人承保危險的范圍。造成保險事故的危險屬于保險人承保的危險，既是保險人就事故造成的損失結(jié)果承擔(dān)保險金賠付責(zé)任的必要前提，也是每一個保險合同所承保的危險范圍具有局限性的必然結(jié)果。在通常情況下，保險人并不親歷保險事故的發(fā)生，被保險人一方對于保險事故發(fā)生過程的參與度則要大得多，也更容易獲得與事故有關(guān)的證明資料，就事故原因承擔(dān)證明義務(wù)為當(dāng)然之結(jié)論。應(yīng)當(dāng)以保險金請求權(quán)利人證明“是”為索賠之必須，而不應(yīng)以保險人證明“不是”為拒賠之必須。例如在意外傷害保險的場合，應(yīng)當(dāng)由保險金請求權(quán)利人證明，造成被保險人死亡傷殘的原因是意外傷害事件，而不是疾病或者自殺自殘。保險人證明造成被保險人死亡傷殘的原因是疾病或者自殺自殘是有前提的，即保險金請求權(quán)利人的證明已經(jīng)促成法官“存在意外傷害”的初步心證。
第二，由保險金請求權(quán)利人就保險事故的性質(zhì)、原因和損失承擔(dān)舉證證明責(zé)任，具有防止道德危險的功能。在事故原因即致?lián)p危險真?zhèn)尾幻鞯那樾蜗拢绻J定保險人應(yīng)當(dāng)無條件地對損失結(jié)果承擔(dān)保險金給付責(zé)任，道德危險將難以抑制。
第三，對于保險金請求權(quán)利人證明義務(wù)的設(shè)定不能過于苛刻，其提交證據(jù)的證明力，對于致?lián)p危險的證明達到高度蓋然性的程度即可。正如有觀點所認為的，只有當(dāng)投保人、被保險人、受益人未提供損失證明是由于故意或者重大過失，并且保險人能夠證明該義務(wù)的違反造成了保險事故的性質(zhì)、原因和損失程度等難以確定的，保險人才不承擔(dān)賠償或者給付保險金的義務(wù)。
4.本條司法解釋的正確適用
有觀點認為，我國《保險法》自頒布后歷經(jīng)多次修改，對其他保險基本原則都作出了規(guī)定，唯獨對因果關(guān)系未置一詞，成為立法的重要空白。這一觀點是錯誤的，現(xiàn)行《保險法》對于因果關(guān)系不但有體現(xiàn)，而且態(tài)度清晰明確，其第二條規(guī)定：“……保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任……”這一條文中，“合同約定的可能發(fā)生的事故”即為承保危險，“因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失”即為承保危險與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，“承擔(dān)賠償保險金責(zé)任”即為前述因果關(guān)系成立情形下的法律后果。
無論如何，近因原則迄今仍然是保險法理論所公認的保險基本原則，在保險理賠時應(yīng)當(dāng)堅持近因原則不動搖，堅持承保危險與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系說不動搖，堅持保險金請求權(quán)利人就致?lián)p危險屬于承保危險承擔(dān)舉證證明責(zé)任不動搖。最高法院在論述《保險法司法解釋（三）》第二十五條的理解與適用時，并沒有排除因果關(guān)系理論的適用，“需要注意的是，本條應(yīng)以損失的發(fā)生存在爭議，且爭議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭為適用條件，故并不免除受益人對保險事故發(fā)生以及保險人對免責(zé)事由之存在的舉證責(zé)任”。承保事故與非承保事故（或免責(zé)事由）共同作用導(dǎo)致?lián)p失結(jié)果發(fā)生，各種因素作用力比例難以確定的情形下，由法官行使自由裁量權(quán)，酌情判定保險人給付保險金的比例，方為恰當(dāng)。
四、對本案的總結(jié)
本案是意外傷害保險合同糾紛案件，被保險人在居住的小區(qū)內(nèi)行走過程中摔倒后死亡，遺體在未經(jīng)行解剖檢驗的情形下被火化，造成死因不明。被保險人的繼承人起訴保險人，請求法院在該案中適用最高法院《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，判決保險人按照一定比例給付保險金。
審理本案的法院，以保險金請求權(quán)利人應(yīng)當(dāng)就被保險人死于意外傷害之事實承擔(dān)舉證證明責(zé)任為基本立場，以被保險人之遺體表面無外傷為由排除了其死于摔傷的可能，并且認為保險金請求權(quán)利人沒有提供證據(jù)證明被保險人的致死原因是意外傷害，進而判決保險人無須承擔(dān)保險金給付責(zé)任。這一裁判思路，正確判定了當(dāng)事人的舉證責(zé)任，對于《保險法司法解釋（三）》第二十五條的規(guī)定沒有作出機械解釋，是對于比例因果關(guān)系理論和分攤原則的正確適用，對同類案件的裁判具有借鑒意義。
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