李蕓 周昕 徐正富 鄭義侯

IgA腎病是一組以IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團塊狀或顆粒狀彌漫性沉積為主要病理表現(xiàn)的腎小球疾病, 是引起終末期腎臟病最常見的病因。既往認(rèn)為IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿為主型的預(yù)后良好, 但隨著IgA腎病研究的深入, 發(fā)現(xiàn)IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿為主型病情發(fā)展及預(yù)后并不一定樂觀。Szeto等［1］對72例存在血尿不伴蛋白尿或僅伴極少量蛋白尿(定義為＜0.4 g/d)而接受腎活檢的IgA腎病患者進行了中位時間為7年的隨訪, 顯示蛋白排泄＞1 g/d、高血壓、腎功能受損(血肌酐≥1.4 mg/dl)的發(fā)生率分別為33%、26%和7%。Lee等［2］隨訪了為期平均96個月的未使用激素及免疫抑制劑治療的輕微IgA腎病的患者,發(fā)現(xiàn)30.7%的患者病理出現(xiàn)進展惡化, 病理等級高于WHO腎臟病理的Ⅲ級。李長春等［3］對460例單純血尿型IgA腎病患者的病理特點進行分析, 病理改變以LeeⅡ級、LeeⅢ多見, 均接近40%, 但LeeⅠ級極為少見, 僅有4例, 反而≥LeeⅣ級者達(dá)104例(22.6%), 病理改變相對較重, 預(yù)后不佳。目前IgA腎病臨床以血尿為主型的患者西醫(yī)主要使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療,但其臨床效果欠佳。本文選取本院收治的60例以血尿為主型IgA腎病, 觀察補腎活血方聯(lián)合中醫(yī)靶向透藥治療以血尿為主型IgA腎病的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014～2017年腎穿刺活檢確診為IgA腎病, 且以血尿為主型的住院患者60例, 隨機分為治療組和對照組, 每組30例。臨床試驗方案獲得了本院試驗中心倫理委員會的批準(zhǔn)。治療組男14例, 女16例；年齡21～58歲 , 平均年齡 (41.0±11.4)歲；病程 1～6年 , 平均病程(3.4±1.8)年。對照組男17例, 女13例；年齡22～61歲,平均年齡(43.0±11.8)歲；病程0.6～7.0年, 平均病程(3.1±1.3)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王海燕等［4］編著《腎臟病學(xué)》所列標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)腎活檢確診為原發(fā)性IgA腎病, 并排除繼發(fā)性及遺傳性IgA腎病。臨床表現(xiàn)為無癥狀性的鏡下血尿伴或不伴蛋白尿。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照“國家中醫(yī)藥管理局’十一五’重點?？茀f(xié)作組腎風(fēng)(IgA腎病)中醫(yī)診療方案”, IgA腎病氣陰兩虛辨證標(biāo)準(zhǔn)：①腰酸、乏力、口干、手足心熱；②眼瞼或足跗浮腫；③夜尿多；④舌脈：舌紅、苔薄、脈細(xì)或兼微數(shù)。合并風(fēng)熱：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、尿血、脈浮數(shù)；合并濕濁：腹痛、腹瀉或伴惡心、納呆、苔白膩、脈滑；合并血瘀：久病(病程＞1年), 面色黧黑, 肌膚甲錯, 舌有瘀點、瘀斑, 或舌下脈絡(luò)瘀滯, 脈澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腎穿刺活檢確診為原發(fā)性IgA腎??；②年齡18～65歲；③鏡下血尿或肉眼血尿, 24 h尿蛋白定量＜1 g/d, 血肌酐 ＜133 μmol/L ；④血壓正?；?＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②無法配合者如精神病等；③合并或近1年內(nèi)有嚴(yán)重的心腦血管事件；④孕婦或哺乳期；⑤合并腫瘤的患者；⑥局部皮膚破損、感染、皮下內(nèi)出血部位不宜使用；⑦存在梗阻或急腹癥等需行外科手術(shù)治療；⑧過敏體質(zhì)或已知對補腎活血方中任何一種藥物組成成分過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予廣東省名老中醫(yī)駱繼杰經(jīng)驗方益腎方治療。處方：黃芪30 g、熟地黃30 g、紫蘇葉30 g、半邊蓮20 g、澤瀉15 g、益母草15 g、山萸肉10 g、山藥10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g。合并風(fēng)熱可加薄荷5 g(后下)、連翹10 g；瘀血嚴(yán)重者加丹參20 g、三七10 g；兼有濕熱者加白茅根15 g、蒲公英20 g。水煎取汁200 ml, 1劑/d, 分2次溫服, 21 d為1個療程。同時每天早上8∶00給予口服貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))10 mg, 若出現(xiàn)低血壓(血壓＜90/60 mm Hg)則減至半量, 若血壓仍偏低則停用。

1.3.2 治療組 治療組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上選用南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司NPD-4AE型中藥定向透藥治療儀, 中藥透藥處方補腎活血方組成如下：當(dāng)歸500 g、川芎500 g、杜仲 500 g、桑寄生500 g、補骨脂500 g、雞血藤 500 g、紅花250 g、丁香250 g、熟地黃500 g、白芍500 g、白術(shù)500 g、獨活500 g、川牛膝500 g、桂枝250 g, 將以上14味藥加16萬ml水100℃提取2 h, 濾出藥液, 藥渣加12萬ml水100℃再提取2 h, 濾出藥液, 合并藥液, 過濾, 濃縮至25000 ml, 加12.5 g羥苯乙酯, 攪勻, 分裝成50瓶, 壓蓋、滅菌,即得。治療時把大小約4 cm的雙層紗布覆蓋在治療儀電極板上, 并用紙質(zhì)膠帶固定。用注射器從1瓶藥液中取出約50 ml,浸濕電極板上的紗布, 患者取舒適體位, 選取雙腎俞、雙脾俞為治療穴位, 將浸濕藥液紗布的電極板放在治療穴位上,并用彈力帶固定, 松緊適宜, 注意不能直接接觸兩塊電極板,然后接通電源開機, 根據(jù)患者的耐受程度選擇適宜的溫?zé)岫燃爸委煆姸?。注意輸出由小開始, 逐漸增強, 以患者感到輕柔的按摩感或輕微的麻刺感為度, 每日早上9點鐘開始治療,治療20 min/次, 1次/d。治療結(jié)束后觀察患者皮膚情況, 有無皮膚過敏或紅腫、發(fā)熱、潰破、灼傷等。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、血肌酐水平的變化及臨床療效、中醫(yī)證候療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)計委制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行 )》［5］擬定。

1.5.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失, 證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善, 證候積分減少70%～94%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn), 證候積分減少30%～74%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善, 甚或加重, 證候積分減少＜30%。證候積分計算公式(尼莫地平法)為：［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：尿常規(guī)檢查尿蛋白轉(zhuǎn)陰或24 h尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查尿紅細(xì)胞數(shù)正?；蚰虺猎t細(xì)胞計數(shù)正常；腎功能正常。顯效：尿常規(guī)檢查尿蛋白減少2個“+”, 或24 h尿蛋白定量減少≥40%；紅細(xì)胞(RBC)減少≥3個/HP或2個“+”, 或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少≥40%；腎功能正?；蚧菊?與正常值相差≤15%)。有效：尿常規(guī)檢查尿蛋白減少1個“+”, 或24 h尿蛋白定量減少＜40%, RBC減少＜3個/HP或1個“+”, 或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)檢查減少＜40%；腎功能正?；蛴懈纳?。無效：臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無改善或加重者?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床總有效率為90.00%,對照組臨床總有效率為83.34%, 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為93.33%, 高于對照組的73.33%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較 治療后, 兩組患者24 h尿蛋白定量及尿紅細(xì)胞計數(shù)低于治療前, 且治療組低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后血肌酐均較治療前稍有下降, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較(n,%)

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較(n,%)

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 24 h尿蛋白定量(g/d)尿紅細(xì)胞計數(shù)(個/HP) 血肌酐(μmol/L)治療組 30 治療前 0.87±0.16 91.88±116.23 68.46±14.21治療后 0.23±0.2ab 28.90±18.82ab 66.58±12.23對照組 30 治療前 0.76±0.22 74.72±92.48 64.79±18.38治療后 0.42±0.38a 39.67±20.41a 63.72±13.98

3 討論

IgA腎?。?］是一種常見的原發(fā)性腎小球腎炎, 在一項包括了13, 519例腎臟活檢的中國研究中, IgA腎病占所有原發(fā)性腎小球腎炎病例的45%。該病必須行腎穿刺活檢才能明確診斷。IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣, 約40%～50%的患者有一次或復(fù)發(fā)性發(fā)作的肉眼血尿, 另外30%～40%的患者有鏡下血尿和通常情況下的輕微蛋白尿。這些以血尿為主型的IgA腎病病理變化多樣, 預(yù)后輕重不一。目前以血尿為主型的IgA 腎病發(fā)病機制尚不能完全明確, 亦無直接有效的治療藥物, 主要以減少尿蛋白、延緩腎臟病的進展、防治腎纖維化為主,臨床療效不穩(wěn)定, 而且存在一定的副作用。

在中醫(yī)文獻(xiàn)中無明確的IgA 腎病這一病名, 根據(jù)臨床表現(xiàn), 現(xiàn)代中醫(yī)把本病歸屬于“尿血”、“虛勞”、“水腫”、“腎風(fēng)”等病證范疇。以血尿為主型IgA 腎病大多隱匿起病, 病程較長, 病情纏綿, 反復(fù)發(fā)作, 以蛋白尿和血尿為主要臨床表現(xiàn)。血尿和蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“血”和“精微物質(zhì)”的范疇。腎主藏精, 腎為先天之本, 受五臟六腑之精而藏之。腎精耗損,陰虛火動, 損及血絡(luò), 或腎虛而不能固澀, 精血下流, 精微物質(zhì)不固而出現(xiàn)血尿或蛋白尿?！睹}經(jīng)》云:“尺脈芤, 下焦虛,小便去血?！薄吨T病源候論》云: “虛勞則生七傷六極, 氣血俱損, 腎家偏虛, 不能藏精, 故精血俱出也。”《景岳全書》載: “溺孔之血, 其來近者, 出自膀胱……常見相火妄動, 逆而不通者, 微則淋濁, 甚則見血。陳香美等［7］對IgA 腎病中醫(yī)證候全國性的多中心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示, 江浙水網(wǎng)地區(qū)IgA腎病則以腎虛證最為多見, “久病必虛” “久病必瘀”。氣虛運血無力, 血行不暢, 久而瘀血入絡(luò), 腎絡(luò)不通, 以致血尿或蛋白尿經(jīng)久不愈。就IgA 腎病而言, 瘀血是該病重要的病理產(chǎn)物, 并貫穿于病變進程始終。在我國著名的國醫(yī)大師張大寧教授認(rèn)為“腎虛血瘀”是貫穿慢性腎臟病發(fā)展的基本病機。治療大法為補腎活血法。補腎為調(diào)補腎臟氣血陰陽, 氣為血之帥, 氣行則血行, 腎臟氣血陰陽平衡, 推動血液運行則達(dá)到活血的目的, 血液運行通暢, 血為氣之母, 則可達(dá)到調(diào)補腎臟氣血陰陽之功。補腎活血兩者相結(jié)合, 扶正祛邪, 使得機體達(dá)到陰陽平衡［8］。

在國醫(yī)大師張大寧教授的指導(dǎo)下, 本科以“補腎活血法”為理論基礎(chǔ), 在不增加內(nèi)服藥物的前提下, 研發(fā)了外治方藥-補腎活血方配合中醫(yī)靶向透藥治療IgA腎病, 效果良好。

中醫(yī)靶向透藥療法是一種新興的中醫(yī)外治法, 是運用中醫(yī)定向透藥治療儀, 皮膚角質(zhì)層的類脂分子在瞬時高電壓脈沖作用下, 改變其定向排列, 形成了使藥物能直接穿過角質(zhì)層被毛細(xì)血管吸收的、可逆的親水性通道, 促進藥物經(jīng)皮膚吸收發(fā)揮藥效一種方法。與傳統(tǒng)的給藥方式比較, 中醫(yī)靶向透藥治療有以下優(yōu)點：①藥物直達(dá)患部, 直接、迅速發(fā)揮藥效；②無需口服或注射藥物, 減少患者痛苦；③局部吸收藥物, 減少給藥次數(shù)和劑量, 提高生物利用度；④經(jīng)過皮膚吸收藥物, 毒副作用少。本研究采用的透藥方為基于“腎虛血瘀”的理論基礎(chǔ)上, 研發(fā)的補腎活血方, 當(dāng)歸500 g、川芎500 g、杜仲500 g、桑寄生500 g、補骨脂500 g、雞血藤500 g、紅花250 g、丁香250 g、熟地黃500 g、白芍500 g、白術(shù)500 g、獨活500 g、川牛膝500 g、桂枝250 g, 腎藏精, 為臟腑陰陽之本、生命之源, 正如《靈樞·本神》中說：“故生之來謂之精”,所以稱 “腎為先天之本”。方中熟地黃, 甘微溫質(zhì)潤, 功善補腎填精, 補血養(yǎng)陰, 《本草從新》：“滋腎水, 封精骨髓, 利血脈,補益真陰, 聰耳明目, 黑發(fā)烏須, 又能補脾陰, 止久瀉……一切肝腎陰虧, 虛損百病, 為壯水之主藥” 。補骨脂, 苦、辛、溫,歸脾、腎經(jīng)。主補腎壯陽, 固精縮尿?！毒V目》：“治腎泄, 通命門, 暖丹田, 斂精神”。兩者共用, 溫腎陽, 滋腎陰, 調(diào)補腎中陰陽。桑寄生、杜仲、獨活、川牛膝, 三者聯(lián)用, 補肝腎, 強筋骨。雞血藤、紅花活血化瘀, 當(dāng)歸、川芎、白芍聯(lián)合熟地黃, 是為四物, 補血配活血, 動靜相伍, 補調(diào)結(jié)合, 補血而不滯血, 行血而不傷血。丁香降逆行氣, 蒼術(shù)運脾燥濕,桂枝通陽化氣。全方共奏補腎活血, 強壯筋骨, 祛濕通陽行氣的作用。結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)及中醫(yī)定向透藥儀的作用, 補腎活血方中的藥物有效成分被大量導(dǎo)入病灶處, 通過電刺激以及局部穴位的滲透作用, 使樞機運轉(zhuǎn), 表里陰陽氣機通調(diào), 氣血充則肌肉有所養(yǎng)、筋骨有所榮, 榮則痛減, 從而達(dá)到補腎活血,調(diào)整陰陽, 調(diào)理氣血的效果, 達(dá)到有效治療IgA腎病的目的。

綜上所述, 補腎活血方聯(lián)合中醫(yī)靶向透藥是一種理想的治療IgA腎病的外治法, 適應(yīng)面廣, 安全有效, 值得推廣。