毛佩瑜 林一晗 魯東紅

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006 2 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016

葉桂，字天士，號香巖，清代著名醫(yī)家。葉氏不僅擅長溫病，亦精通內(nèi)科、婦科、幼科。筆者細讀《臨證指南醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》《眉壽堂方案選存》等著作，發(fā)現(xiàn)其深諳《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之理，繼承李東垣、張景岳之說，變通張仲景方藥，運用營衛(wèi)理論施治于多種婦科疾病。筆者就此略談體會如下。

1 從營衛(wèi)理論闡病機

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)?！盵1]《難經(jīng)·三十二難》言：“心者血，肺者氣；血為營，氣為衛(wèi)。相隨上下，謂之營衛(wèi)?！盵2]葉天士曰：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營?！盵3]可見營衛(wèi)、氣血相互依存，營衛(wèi)發(fā)揮功能實賴氣血運行，氣血正常運行則需營衛(wèi)協(xié)調(diào)。營衛(wèi)相隨、氣血和調(diào)則五臟安和，邪氣難以侵襲，百病不生；營衛(wèi)失調(diào)、氣血逆亂則臟腑失和，邪氣易于內(nèi)客，諸癥叢生。婦科疾病亦然！

1.1 月經(jīng)病：月經(jīng)病的病機是臟腑功能失調(diào)，氣血不暢，營衛(wèi)不和，致使沖任受損。營氣不足，無以化血，血少則經(jīng)血乏源，日久則可發(fā)為“經(jīng)水澀少”“經(jīng)遲”“經(jīng)閉”等；經(jīng)行時氣隨血耗，氣血虧虛，營衛(wèi)失調(diào)而出現(xiàn)經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行頭痛、經(jīng)斷前后諸癥等經(jīng)行諸癥；“溫邪內(nèi)迫，經(jīng)水不應(yīng)期至，淋淋不斷”[3]，此為邪氣內(nèi)擾，營衛(wèi)不和，經(jīng)血運行失調(diào)，發(fā)為崩漏之證。經(jīng)期本血?？仗?，若感寒邪，致寒凝胞宮，邪客于沖任經(jīng)脈，營血不暢，經(jīng)血凝滯，不通則痛，出現(xiàn)痛經(jīng)。

1.2 妊娠?。喝焉锊∑浒l(fā)病機理，可以概括為兩個方面：其一，脾胃為氣血生化之源，腎主藏精，且主生殖，脾腎虧虛，精血不足，營衛(wèi)空虛，無以養(yǎng)胎，易致胎漏、胎動不安、胎萎不長、滑胎等。其二，陰血下注沖任以養(yǎng)胎，陽氣易浮于上，進而氣機逆亂、營衛(wèi)不和，可現(xiàn)妊娠惡阻、妊娠心煩、妊娠眩暈等。故《臨證指南醫(yī)案》中數(shù)則醫(yī)案明言，素體虛寒，值妊娠期氣血精微下注養(yǎng)胎，營衛(wèi)空虛，陰陽失調(diào)，邪氣內(nèi)客，“陽失轉(zhuǎn)旋，濁凝飲結(jié)”[3]，可以導致“久咳背冷，沖逆不得臥”腹痛、“半產(chǎn)”等。

1.3 產(chǎn)后病：《臨證指南醫(yī)案》言：“婦人善病，而病由產(chǎn)后者為更多，亦為更劇?！盵3]產(chǎn)后病的發(fā)病機理主要有兩個方面：一是失血過多，亡血失津，氣隨血脫，虛陽上浮，致使產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后發(fā)熱等；二是產(chǎn)后多瘀，惡露停滯，加受外感六淫，或有飲食、房勞不慎，氣血不和，營衛(wèi)失暢，絡(luò)脈不通，可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后身痛、惡露不絕等。《金匱要略》言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！薄杜R證指南醫(yī)案》釋：“產(chǎn)后氣血大虧，內(nèi)而七情，外而六氣，稍有感觸，即足致病?！盵3]產(chǎn)后氣血大虧，營衛(wèi)不足，臟腑傷動，百節(jié)空虛，易受邪而致病。受風者，則病痙；寒多者，則病郁冒；腸燥者，則病大便難，導致產(chǎn)后諸病。營衛(wèi)不足，衛(wèi)氣固護失職，腠理汗孔開泄，風寒客舍心肺，則可發(fā)“干咳嗆逆”“心悸欲嘔”等心肺氣逆之癥。

1.4 婦科雜?。簨D科雜病繁多，病因病機殊異。簡而言之，無外乎外感六淫、內(nèi)傷七情作用于機體，導致臟腑、氣血、營衛(wèi)功能失調(diào)，衍生出諸多疾病。常見的婦科雜病有不孕癥、子宮脫垂、婦人腹痛、癥瘕等。其中婦人腹痛多為感受外邪或素體陰血虧少，氣血營衛(wèi)不和，沖任虛衰，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，或沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛。癥瘕多因臟腑不和，氣血營衛(wèi)失暢，胞脈阻滯，若氣聚為主，發(fā)為瘕；若血結(jié)為主，則為癥。《臨證指南醫(yī)案》中記載的“沖任虛，瘕聚，少腹痛”[3]便是明證。

2 從營衛(wèi)理論立治法

李東垣言：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營之源?！睆埦霸涝疲骸靶l(wèi)氣屬陽，乃出于下焦。”葉氏據(jù)此認為治療營衛(wèi)失和，關(guān)鍵在建中焦與補下焦。調(diào)和營衛(wèi)、中焦之方，桂枝湯類方為首選，桂枝湯類方有當歸四逆湯、建中湯類、炙甘草湯等。補益下焦腎元，葉桂自創(chuàng)“通補奇經(jīng)”說，善用血肉有情之品。臨證之時，建中焦與補下焦常相合使用，靈活變通加減桂枝湯類方，并聯(lián)用補腎助陽、溫通奇經(jīng)之藥。常用四種治法如下。

2.1 辛甘理陽，通補升陽：所謂“辛甘理陽”，主以純辛甘溫，為求溫散寒邪，主治衛(wèi)氣不足、衛(wèi)氣失和之證，以桂枝去芍藥湯為基礎(chǔ)方。桂枝湯去祛寒收斂的芍藥，畢其功于甘溫補虛散寒。所謂“通補升陽”，實分為通補陽維與補督升陽二法。陽維脈為奇經(jīng)八脈之一，“陽明久虛，脈不固攝”[3]，奇經(jīng)八脈與陽明胃經(jīng)密切相關(guān)。葉天士認為“參苓闔陽明”[3]，且茯苓能引諸藥歸奇經(jīng)，所以常以桂枝湯加茯苓來通補陽維。寒邪久稽，內(nèi)留督脈，陽氣日虧，病勢深沉，葉天士創(chuàng)升補督脈之法，認為“鹿茸自督脈以煦提，非比姜、附但走氣分之剛暴。驅(qū)邪益虛，卻在營分”，故用桂枝去芍藥加當歸鹿角茯苓湯以治之。督脈為陽脈之海，兼陽維為病時有之，臨床時常將二法相合使用?！杜R證指南醫(yī)案》[3]載“脈數(shù)色奪，久嗽經(jīng)閉，寒從背起，熱過無汗”，辨為“陰陽并損，營衛(wèi)循行失其常度，痹阻氣分”，治宜“宣通”，用“鹿角川、桂枝木、當歸、茯苓、炙草、姜、棗。另回生丹”。據(jù)數(shù)則醫(yī)案分析，筆者認為若辨為衛(wèi)氣失和、胃陽不足、腎陽虧虛、督脈空虛，便可用“辛甘理陽，通補升陽”之法，觀其醫(yī)案，葉天士常用此法治療月經(jīng)后期、閉經(jīng)、產(chǎn)后寒熱時作等病。

2.2 辛甘理營，溫養(yǎng)血氣：《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》載：“內(nèi)損情懷少暢，非偏寒偏熱可以攻病……進養(yǎng)營法。歸桂枝去姜，加茯苓?！盵3]此確提理營法，用辛甘之當歸桂枝湯“溫養(yǎng)血氣，以使條達”，這便是辛甘理營之法的由來。此法主治營氣虛寒，絡(luò)脈閉阻之癥，如腹痛、經(jīng)遲、癥瘕、癆癥。至于所用之方，虛寒甚者，常用桂枝湯去芍藥加當歸、茯苓；虛寒不甚，用內(nèi)補當歸建中湯，二方皆有當歸，因其為血中氣藥，其性“辛溫上升”，補養(yǎng)肝血而善通絡(luò)脈，故用之。例如《未刻本葉天士醫(yī)案》的產(chǎn)后案：“產(chǎn)后營虛寒侵，身痛形寒。當歸桂枝湯去芍加茯苓。”[3]產(chǎn)后氣血虧虛，營衛(wèi)不足，寒邪侵襲，營氣失于濡養(yǎng)，衛(wèi)氣失于溫煦，陽氣不柔，無以養(yǎng)筋，遂有“形寒身痛”之癥，方中當歸補其產(chǎn)后已失之血，助營氣濡養(yǎng)周身經(jīng)脈，桂枝湯去芍藥專以散寒解肌，茯苓助其通陽。再如《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》載“產(chǎn)后堅痛，少腹癥，桂心、當歸、白芍、茯苓、紫英、小茴、香附”[3]，產(chǎn)后惡露所排不凈，留于體內(nèi)，血脈瘀阻少腹，遂生癥瘕積聚，據(jù)“產(chǎn)后多瘀”“產(chǎn)后多虛”之例，不宜過于活血，亦不宜過于滋補，宜用桂心、當歸、白芍、茯苓辛甘理營，紫石英、小茴香溫通奇經(jīng)，香附疏肝理氣行血。筆者認為，辛甘理陽之法側(cè)重衛(wèi)陽，辛甘理營之法側(cè)重營陰。營血不足，寒凝脈絡(luò)，寒輕者，單用辛甘理營之法即可；寒重者，二法合用方能取效。

2.3 甘溫建中，補土生金：葉氏云：“心主營，肺主衛(wèi)，一氣既虧，不耐煩勞，易于受邪?！盵3]婦人本多思善慮，“凡憂愁思成之內(nèi)傷不足”，脾胃損傷，土不生金，或因經(jīng)后、小產(chǎn)或產(chǎn)后，氣血不足，陰陽受損，營衛(wèi)損傷，累及肺金，肺氣心陽不足，而生咳嗽、心悸等癥，故補土生金恰合病機。葉天士認為需用“甘緩補法”，處方莫貴于黃芪建中湯。《臨證指南醫(yī)案》載[3]：“久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經(jīng)事日遲，脈如數(shù)而虛，谷減不欲食。”斷為“情志郁傷，延成損怯”，言其“非清寒肺藥所宜”，用黃芪建中湯去姜以建中生金。再有《眉壽堂方案選存·女科》所載“小產(chǎn)后經(jīng)月，泄瀉腹痛，下血不止，干咳嗆逆。乃氣血兩虛，當以建中法。歸芪建中去姜”[3]亦是如此。筆者總結(jié)，應(yīng)用甘溫建中、補土生金之法所治妊娠期及產(chǎn)后咳嗽，多為久咳，并多伴脾胃內(nèi)傷或營衛(wèi)不和或陰陽俱損，若辨為脾胃不足，累及肺金，便可使用此法此方。

2.4 鎮(zhèn)攝潛陽，固攝陰津：產(chǎn)后三禁為禁汗、禁下、禁利小便。婦人產(chǎn)后，本已氣血津液大虧，汗下小便皆能亡津液，進而陽隨津泄，衛(wèi)氣則無以固攝，津液則亡甚愈多，有成脫證之危。葉天士變通桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯（桂枝救逆湯）以治之，此法名為鎮(zhèn)攝潛陽，固攝陰津。其在《葉氏醫(yī)案存真》中精辟剖析桂枝救逆湯：“此仲景救逆湯法也，龍屬陽入肝，蠣屬陰入腎。收澀重鎮(zhèn)，臟真自固，然二者頑鈍呆滯，藉桂枝以入表，附子以入里，蜀漆飛入經(jīng)絡(luò)，引其固澀之性，趨走護陽，使人參、甘草以補中陽，姜、棗以和營衛(wèi)也?！盵3]《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》載[3]：“新產(chǎn)陰氣下泄，陽氣上冒。日晡至戌亥……神亂昏譫……想初由汗淋發(fā)熱。凡外感風邪，邪滯汗解，此熱昏亂”，辨為“新產(chǎn)郁冒”，“議從亡陽汗出譫語例，用救逆法?！奔庇谩褒埞恰⒛迪?、桂枝、小麥、南棗、炙草”（桂枝救逆湯合甘麥大棗湯）溫助衛(wèi)氣以固攝陰津，補血養(yǎng)心以斂收浮神，待汗斂病緩，繼用“鎮(zhèn)固奇脈”“護陽固陰”之方，疾病逐漸向愈?！睹級厶梅桨高x存·女科》載：“產(chǎn)后汗大出，目瞑神昏，此為郁冒欲脫，大危之象?！盵3]擬鎮(zhèn)固補虛之法，方用桂枝救逆湯去姜棗，加人參鎮(zhèn)攝固脫，另取當歸生姜羊肉湯法，用當歸、羊肉溫補奇經(jīng)精血。可見，葉天士用此法治產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后大汗目瞑神昏欲脫等產(chǎn)后危證，常用桂枝救逆湯，或合甘麥大棗湯，或合當歸生姜羊肉湯。