卓 穎， 康海鋒， 仇建偉， 錢俊波， 劉宏斌， 曹 潔

南通大學第二附屬醫(yī)院 1.消化內科； 2.病理科，江蘇 南通 226000

胃癌在全球惡性腫瘤中的發(fā)病率位居第5位[1]，早期發(fā)現(xiàn)和治療其5年生存率可高達90%[2]。藍激光成像技術(blue laser imaging, BLI)是內鏡領域的新技術，其首次采用激光光源，有別于目前常用的鹵素燈或氙氣燈光源，可發(fā)射兩種不同波長激光束(分別為410 nm、450 nm)，短波重點突出黏膜淺層的微血管及腺管結構，長波則突顯深層黏膜血管及腺管結構。BLI憑借激光光源特性，可形成明亮、高對比度的圖像，能更清晰地觀察胃黏膜微血管及腺管結構，國內外相繼有研究[3-6]報道BLI有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌。早期胃癌的分化程度與其生長方式、淋巴結轉移及預后情況均密切相關，是決定下一步治療方式的關鍵因素之一，因而準確判斷早期胃癌的分化程度具有重要意義。本文主要通過BLI觀察胃表面的微結構，與病灶的病理結果相對比，從而探討其用于判斷病灶分化程度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料納入南通大學第二附屬醫(yī)院2016年1月至2017年6月用普通胃鏡篩查發(fā)現(xiàn)黏膜形態(tài)或色澤發(fā)生異常改變的150例患者為研究對象，男104例，女46例，年齡(54±4.2)歲(32～86歲)。共發(fā)現(xiàn)171處局限性病灶，其主要臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸、噯氣等不適，其病理結果包括慢性炎癥、腸上皮化生、低級別上皮內瘤變、早期胃癌。排除進展期胃癌、黏膜下病變及有胃手術史者,所有入選者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 內鏡設備：采用LASEREO藍激光內鏡系統(tǒng)的LL-4450激光光源及VP-4450HD圖像處理裝置。光鏡放大80倍，內鏡安裝黑色先端帽，使放大內鏡先端至胃黏膜表面的聚焦距離控制在3 mm。

1.2.2 內鏡檢查流程：所有患者胃鏡檢查當天均空腹，患者檢查前5 min口服利多卡因膠漿行口咽部局部麻醉，鏡下胃內噴灑去泡劑去除黏液與泡沫(含二甲硅油散)，對普通胃鏡發(fā)現(xiàn)的可疑病灶進行BLI精查，觀察病灶黏膜的微血管及腺管結構并進行分型評價，檢查完成后在病灶處取1～2塊活檢送檢病理組織學檢查。

1.2.3 內鏡下分型：依據巴黎分型[7],將早期胃癌分為3型：即隆起型(Ⅰ型)、淺表型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型)。其中淺表型(Ⅱ型)又可分為淺表隆起型(Ⅱa)、淺表平坦型(Ⅱb)及淺表凹陷型(Ⅱc)。實際臨床中又分為混合型(如Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ等)。由我院2名具有10 年以上內鏡工作經驗的醫(yī)師對病灶表面的微血管及腺管結構進行評估，微血管及表面腺管分型參照Nakayoshi、Yokoyama分型標準[8-9]，將其分為4型：精細網格型(fine network pattern, FNP)：即表面腺管消失、不規(guī)則網格狀微血管；螺旋型(corkscrew pattern, CSP)：即表面腺管消失、螺旋狀血管；小葉內環(huán)型1(intra-lobular loop pattern 1, ILL-1)：即不規(guī)則乳頭狀腺管、微血管呈環(huán)狀絨毛腺樣；小葉內環(huán)型2(intra-lobular loop pattern 2, ILL-2)：即不規(guī)則乳頭狀腺管、絨毛腺樣微血管分離。

1.2.4 病理結果：本研究以病理組織學結果作為診斷的金標準。所有的病變活檢組織立即置于質量濃度為100 g/L的甲醛溶液中固定，病變組織切片行HE染色，病灶的病理組織學結果由我院病理科2名經驗豐富的醫(yī)師進行病理診斷。胃癌診斷依據維也納修訂標準[10]：高級別上皮內瘤變(C4)及以下的定義為癌性病變，低級別上皮內瘤變(C3)及以上的定義為非癌性病變。根據2000年WHO對胃癌組織分型將活檢組織分為分化型腺癌和未分化型腺癌[11]。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)/%表示，依照病理學診斷結果為金標準，采用χ2檢驗及精確概率法評價BLI下的微結構形態(tài)分型與病變分化程度之間的關系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床特征及病理學診斷結果共171處局限性病灶，病理學診斷：慢性胃炎95處、腸上皮化生29處、低級別上皮內瘤變8處、早期胃癌39處。39處早期胃癌位于賁門4處，胃體8處，胃竇19處，胃角6處，胃底2處。其中Ⅰa型5例，Ⅱa型5例，Ⅱb型1例，Ⅱc型13例，Ⅱa+Ⅱc型15例(見表1)；分化型腺癌33處，未分化型腺癌6處。

2.2微結構形態(tài)分型與病理學結果比較33處分化型腺癌組中，F(xiàn)NP型6處(18.2%)、ILL-1型14處(42.4%)、ILL-2型13處(39.4%)，未發(fā)現(xiàn)CSP型，ILL型的發(fā)生率高于FNP型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6處未分化型腺癌組中，ILL-2型2處(33.3%)，CSP型4處(66.7%)，未發(fā)現(xiàn)FNP型及ILL-1型，CSP型發(fā)生率高于ILL-2型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。采用精確概率法發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NP、CSP、ILL-1、ILL-2型在不同分化程度病變中的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3微結構形態(tài)分型與病灶形態(tài)的比較將BLI下的早期胃癌分為平坦型、隆起型和凹陷型，6處(100%)凹陷型病灶呈FNP型；4處(100%)凹陷型病灶呈CSP型；13處(92.9%)平坦及隆起型病灶表現(xiàn)為ILL-1，1處(7.1%)凹陷型表現(xiàn)為ILL-1；13處(86.7%)平坦及隆起型病灶呈ILL-2型，2處(13.3%)凹陷型病灶呈ILL-2，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

結果顯示，分化型腺癌呈FNP型、ILL型，超過80%呈ILL型。6處未分化型腺癌呈ILL-2型及CSP型，半數(shù)以上表現(xiàn)為CSP型。通過以上數(shù)據可發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NP型、ILL-1型均見于分化型腺癌，CSP型均見于未分化型，且通過統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Yokoyama運用NBI研究的結果相近，因此運用BLI觀察病灶表面微血管及腺管形態(tài)有助于判斷其分化程度，微血管及腺管形態(tài)呈FNP型、ILL-1型提示為分化型腺癌(見圖1)，CSP型則提示為未分化型腺癌(見圖2)。ILL-2型大多數(shù)提示為分化型腺癌，但還可見于未分化型腺癌，因而發(fā)現(xiàn)ILL-2型還需進行更加仔細的評估。在研究病灶表面微血管形態(tài)與病灶形態(tài)的關系發(fā)現(xiàn)，100%的FNP和CSP型出現(xiàn)于凹陷型病灶中，ILL分型存在于任何病灶形態(tài)，但大部分ILL-1、ILL-2型見于平坦及隆起型病灶中(見表3)。我們還發(fā)現(xiàn)在所有的平坦及隆起型病灶和凹陷型病灶中，ILL型的病灶數(shù)多于FNP和CSP型，但兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 病灶形態(tài)與部位的分布情況Tab 1 Lesion morphology and site distribution

表2 BLI微結構形態(tài)分型與病理診斷的關系Tab 2 The relationship between BLI microstructural morphology and pathological diagnosis 比例/%

表3 BLI微結構形態(tài)分型與病灶形態(tài)的關系Tab 3 The relationship between BLI microstructure morphology and lesion morphology 比例/%

圖1中分化腺癌A：病灶微結構分型呈ILL-1型，BLI下病灶的腺管呈不規(guī)則的乳頭狀，微血管呈絨毛腺樣；B：病理組織學診斷為中分化腺癌(HE 100×)；圖2未分化腺癌A：病灶微結構形態(tài)呈CSP型，BLI下病灶的腺管結構消失，微血管呈螺旋型；B：病理組織學診斷為未分化腺癌(HE 100×)

Fig1ModeratelydifferentiatedadenocarcinomaA: the microstructure was ILL-1 type, the glandular ducts of the lesions under the BLI showed irregular papillary shape and the microvessels were villous glands; B: histopathological diagnosed moderately differentiated adenocarcinoma (HE 100×);Fig2UndifferentiatedadenocarcinomaA: the microstructure was CSP type, the glandular structure of the lesion under BLI disappeared, and the microvessels were spiral; B: histopathological diagnosed undifferentiated adenocarcinoma (HE 100×)

3 討論

隨著早期胃癌的診斷經驗不斷積累，其表面的微結構改變受到重視，通過觀察微結構的改變來推測其分化程度，是一種無創(chuàng)且迅速的過程，并具有較好的可操作性。BLI是一項新型內鏡技術，將窄譜光與白光結合，通過調整兩束光發(fā)射強度，可形成不同的觀察模式，如白光(white light imaging, WLI)、BLI、BLI-bright、LCI(linked color imaging)可供切換，具有圖像清晰、層次感強、可視距離遠等優(yōu)點。大多數(shù)胃癌黏膜表面凹凸不平，內鏡下放大觀察時難以保持良好的聚焦，BLI可從欠光整的黏膜表面清晰觀察不規(guī)則的微血管及腺管形態(tài)[12]。聚焦良好的高分辨率圖像有助于觀察腫瘤表面微結構，從而有助于判斷其分化程度。

關于早期胃癌的診斷，目前還沒有一個統(tǒng)一的共識，國內和國際上采用最多的是YAO等[13]提出的“VS(vessel surface)”分型，即不規(guī)則的微血管形態(tài)(V)和(或)不規(guī)則的腺管結構(S)伴有分界線。一項前瞻性研究[14]發(fā)現(xiàn),放大內鏡結合BLI(ME-BLI)診斷早期胃癌的準確性、敏感性和特異性分別高達92.1%、93.8%和91.6%。YAGI等[15]納入85例早期胃癌研究發(fā)現(xiàn)，ME-BLI與ME-NBI運用VS標準診斷早期胃癌的準確率相當，分別為95.3%和94.1%。KANEKO等[16]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),在大的空腔臟器如胃內進行遠距離觀察時，BLI-bright模式能維持足夠的亮度和對比度。隨著內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)及內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)的廣泛開展，僅診斷早癌是不夠的，需及早判斷病理分化程度和浸潤深度，才可指導下一步的治療方案。從組織學角度上，早期胃癌可分為分化型和未分化型，分化型胃癌的淋巴結轉移情況和預后相對較好，分化型一般采取隨訪觀察或內鏡下治療，未分化型需內鏡下治療或外科手術。NAKAYOSHI等[8]采用ME-NBI觀察病灶表面微結構與分化程度之間的關系，發(fā)現(xiàn)66%的分化型胃癌表面微結構呈FNP型，85%的未分化型胃癌表面微結構呈CSP型，但有23%的病變微血管形態(tài)在NAKAYOSHI的研究中未定型，對此，YOKOYAMA等[9]將包含此類未定型的早期胃癌微結構分成ILL-1型和ILL-2型，發(fā)現(xiàn)59%的分化型胃癌表現(xiàn)為ILL-1型，而41%的未分化型胃癌表現(xiàn)為ILL-2型。

BLI作為一種新開發(fā)的內鏡技術，成像具有明亮、清晰、層次感的優(yōu)點，使得內窺鏡深入檢查黏膜微細結構成為可能，提高早癌的可辨識度。從上述研究可發(fā)現(xiàn)，根據病灶表面的微血管及腺管結構分為四型有助于判斷其分化程度，從而有利于進一步指導其治療。本研究的數(shù)據來自于單中心，研究的樣本量相對較小,且缺乏隨訪觀察，因此研究結果還需多中心大樣本研究進一步證實。其次，內鏡活檢局限，取材淺而少，能多大程度反映病灶整體情況尚無定論，且BLI下表面微血管及腺管結構的判斷主觀性較強，更客觀的診斷標準需要進一步研究。