高鳳婷， 黃文斌

1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院病理科，江蘇 南京 211800； 2.南京市第一醫(yī)院病理科

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)來源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，腫瘤異質(zhì)性較為明顯，在消化、內(nèi)分泌及呼吸系統(tǒng)的器官和組織中多發(fā)，如胃腸道、胰腺、腎上腺髓質(zhì)、甲狀腺、甲狀旁腺、支氣管和肺等[1]。胃腸道NEN最為常見，約占所有NEN的75%；所有胃腸道腫瘤中，胃腸道NEN約占2%，主要分布于胃腸道黏膜層和黏膜下層[2]。胃腸道NEN分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneu-roendoefine carcinoma，MANEC)3類[3]。WHO在對胃腸道NEN進行命名分類時，在對腫瘤異質(zhì)性和腫瘤分化等情況充分考慮后，依據(jù)病理形態(tài)學(xué)特征及腫瘤細胞核分裂數(shù)、Ki-67增殖指數(shù)對其進行分類，主要分為NET、NEC及MANEC 3類[4]。NET屬于NEN中的一種，具備高分化性，NET分為NEN G1級(核分裂象1個/10 HPF及以上，Ki-67陽性指數(shù)2.00%及以下)、NEN G2級(核分裂象2～20個/10 HPF，Ki-67陽性指數(shù)3.00%～20.00%)；NEC作為一種高度惡性腫瘤，細胞大小不一，分化程度較低，多表現(xiàn)為多灶壞死、較高分裂象，具有顯著的異型性[5]。臨床上分為大細胞NEC和小細胞NEC，并將NEC統(tǒng)一歸屬于NEN G3級標準[6]。MANEC包括經(jīng)典腺癌和上皮性腫瘤，這兩種成分每種均大于30%。經(jīng)典腺癌由腺管形成，上皮性腫瘤具有NEN形態(tài)特點。相關(guān)調(diào)查[7]顯示，近30年來胃腸道NEN發(fā)病率呈明顯上升趨勢，2012年的歐美數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率比32年前增長了5.2倍，這與增加胃腸道NEN的觀注及越來越多地使用胃腸內(nèi)窺鏡技術(shù)有關(guān)。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其對胃腸道NEN的發(fā)病和檢出情況較為準確，臨床診斷篩查中對內(nèi)窺鏡的應(yīng)用率也越來越高。由于通過內(nèi)鏡技術(shù)可以使胃腸道NEN得到早期診斷及治療，近35年來，胃腸道NEN總體5年生存率提高了近20%[8]。現(xiàn)對29例胃腸道NEN患者的臨床資料進行回顧性分析，通過此次研究總結(jié)胃腸道NEN的主要內(nèi)鏡和病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年5月至2017年5月南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院及南京市第一醫(yī)院病理科收集的經(jīng)內(nèi)鏡檢出并經(jīng)病理活檢證實為胃腸道NEN患者29例，所有患者均存在非特異性消化道癥狀的臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)癥狀或經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)病變到來院就診時間為5 d～1年。29例患者中，男17例(58.62%)，女12例(41.38%)；年齡(52.39±3.46)歲(20～79歲)。臨床表現(xiàn)：13例(44.83%)患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹，3例(10.34%)患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，3例(10.34%)患者出現(xiàn)消化道出血，4例(13.79%)患者表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，1例(3.45%)患者表現(xiàn)為惡心嘔吐、間斷上腹痛，2例(6.90%)患者表現(xiàn)為近期體質(zhì)量減輕，1例(3.45%)患者表現(xiàn)為吞咽困難、進食梗噎，剩下2例(6.90%)患者無相關(guān)臨床癥狀，所有患者均不存在類癌綜合征。發(fā)病部位：14例(48.28%)位于直腸，6例(20.69%)位于胃部，5例(17.24%)位于食管，2例(6.90%)位于闌尾，2例(6.90%)位于結(jié)腸。NEN分類：NEN G1級19例(門診患者)，NEN G2級4例(門診患者)，NEC 4例(門診患者2例，住院患者2例)，MANEC 2例(住院患者)。南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準本組研究的實施。所有患者及其家屬都了解本組研究目的及檢查方法。知情同意書已由患者及其家屬簽字。醫(yī)院所有臨床資料均保密處理，充分尊重患者隱私。

1.2方法所有患者入院后首先通過日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的型號為CV-290的電子胃腸鏡系統(tǒng)實施內(nèi)鏡檢查，對檢查中病變的形態(tài)及顏色、病變的大小及部位進行相應(yīng)記錄。胃腸鏡系統(tǒng)采用DM2000光學(xué)顯微鏡(德國萊卡公司生產(chǎn))，對組織形態(tài)學(xué)特點進行觀察。取患者病理活檢，使用質(zhì)量濃度為100 g/L的中性甲醛液固定標本，使用常規(guī)石蠟進行處理包埋，切成小片，厚度為4 μm，病理切片通過SP法(免疫組織化學(xué)法)進行染色，陰性對照選擇磷酸鹽緩沖液(PBS)，陽性對照選擇已知陽性切片，觀察顯微鏡下結(jié)果。

陽性：準確定位CgA、Syn、NSE、CD56陽性表達；腫瘤細胞核中具有Ki-67表達，選擇表達最強的區(qū)域，計數(shù)應(yīng)不低于50個高倍視野，陽性率計數(shù)應(yīng)介于500～2 000個細胞。

1.3評價指標(1)通過內(nèi)鏡檢查及病理學(xué)檢查結(jié)果觀察瘤體顏色形態(tài)；(2)檢測29例患者AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE、CD56及核抗原(Ki-67)在腫瘤細胞中表達的情況。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)鏡檢查結(jié)果胃腸道NEN的29例患者均為單發(fā)，其中23例(79.31%)直徑<2 cm，6例(20.69%)直徑≥2 cm；瘤體顏色呈灰白色、灰褐色、灰黃色或黃色。內(nèi)鏡檢查結(jié)果表現(xiàn)為：黏膜下見腫物標志物，并出現(xiàn)向腸腔凸起現(xiàn)象，10例(34.48%)表現(xiàn)為廣基隆起，6例(20.69%)表現(xiàn)為亞蒂狀隆起，5例(17.24%)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀隆起，質(zhì)地均較硬，容易推動；內(nèi)鏡下表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍3例(10.34%)；表現(xiàn)為隆起不規(guī)則1例(3.45%)，環(huán)2/3周腸腔，質(zhì)地較硬，不易推動，表面呈現(xiàn)出血和潰瘍；廣基息肉樣隆起2例(6.90%)，與周圍組織粘連，不易推動；2例(6.90%)闌尾部NET的位置均處在盲端位置，不經(jīng)意發(fā)現(xiàn)于對切除的闌尾標本開展的病理檢查中，有白色結(jié)節(jié)或者黃色結(jié)節(jié)，邊界清楚但不具有包膜。NEC位于直腸或結(jié)腸及胃或食管，腫物呈潰瘍型，界限不清晰，質(zhì)地偏硬或中等偏硬，切面為灰白色，底部呈現(xiàn)凹凸不平，邊界有隆起現(xiàn)象；4例(13.79%)NEC位于胃、直腸，屬于隆起型腫物，管腔被阻塞，表面潰瘍、出血、質(zhì)地較脆。2例(6.90%)MANEC位于大腸，屬于潰瘍型腫物，表面出血，質(zhì)地糟脆。

2.2病理學(xué)檢查結(jié)果胃腸道NET細胞結(jié)構(gòu)呈小巢狀、結(jié)節(jié)狀、島嶼狀、梁狀及條帶狀排列；腫瘤細胞大多呈現(xiàn)為中等大小的多邊形或圓形及卵圓形，形態(tài)均勻一致；細胞核呈圓形或卵圓形，嗜酸性胞漿，大小和形態(tài)均勻規(guī)整，呈略粗顆粒狀染色質(zhì)，核仁通常并不突出，較少或基本觀察不到腫瘤細胞核分裂象；未發(fā)現(xiàn)壞死腫瘤組織，腫瘤細胞巢外周眾多小血管，此外還有或多或少的纖維間質(zhì)(見圖1～7)。胃腸道NEC由大片梁狀、巢狀或?qū)訝罴毎M成，排列較紊亂；小細胞NEC由小到中等大小細胞組成，細胞形態(tài)有圓形或卵圓形，胞漿稀少，核呈梭形，染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁并不突出顯示，多見核分裂象，常見壞死；大細胞NEC腫瘤細胞具有豐富的胞漿，大小超過3個淋巴細胞，染色質(zhì)屬于粗顆粒狀，多為泡狀核，核仁清晰可見，常見核分裂象及壞死(見圖8～10)。胃腸道MANEC包括經(jīng)典腺癌和上皮性腫瘤，這兩種成分每種均大于30%。經(jīng)典腺癌由腺管形成，上皮性腫瘤具有NEN形態(tài)特點(見圖11～13)。

圖1NET(G1)：大小、形態(tài)較一致的腫瘤細胞排列呈巢狀(100×)；圖2NET(G1)：腫瘤細胞CgA陽性，周圍黏膜腺體陰性(100×)；圖3NET(G2)：腫瘤細胞排列呈巢狀，核出現(xiàn)輕度異型性(100×);圖4NET(G2)：高倍放大，核輕度異型，核分裂象低(400×)；圖5NET(G2)：腫瘤細胞Syn陽性(100×)；圖6NET(G2)：腫瘤細胞CgA陽性(100×);圖7NET(G2)：腫瘤細胞Ki-67>2%(100×)；圖8NEC：腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象易見(100×)；圖9NEC(高倍)：腫瘤細胞似燕麥狀，染色質(zhì)粉塵狀，核仁明顯(400×)

Fig1GastrointestinalNET(G1):tumorcellswiththeuniformsizeandshapewerearrangedinnest(100×);Fig2GastrointestinalNET(G1):tumorcellswerepositiveforCgAandnegativeforsurroundingmucosalglands(100×);Fig3GastrointestinalNET(G2):tumorcellsarrangedinnestsandthenucleusshowedslightatypia(100×);Fig4GastrointestinalNET(G2):highmagnification,thenucleusshowedmildatypiaandlowmitoticfigures(400×);Fig5GastrointestinalNET(G2):tumorcellspositiveforSyn(100×);Fig6GastrointestinalNET(G2):tumorcellspositiveforCgA(100×);Fig7GastrointestinalNET(G2):tumorcellsKi-67>2% (100×);Fig8NEC:tumorcellatypiawassignificant,andmitoticfigureswaseasytobeobserved(100×);Fig9NEC(highpower):tumorcellswereoatshaped,chromatinwasindust,andnucleoliwasobvious(400×)

2.3免疫組化結(jié)果AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE、CD56的陽性率分別為96.77%、80.65%、77.42%、88.71%、53.23%、79.03%。其中3例(10.34%)存在1種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物陽性，16例(55.17%)同時存在2種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物陽性，10例(34.48%)同時存在3種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物陽性，所有病例中均至少有1種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物表達。胃腸道NET核抗原(Ki-67)陽性指數(shù)≤20%，NEC、MANEC核抗原(Ki-67)陽性指數(shù)>20%。

圖10NEC：腫瘤細胞CgA陽性(100×)；圖11MANEC：腫瘤組織內(nèi)可見腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分(40×)；圖12MANEC：腺癌部分，腫瘤細胞排列成腺管狀(100×);圖13MANEC：神經(jīng)內(nèi)分泌癌部分，腫瘤細胞呈巢團狀，異型性明顯，見壞死(100×)

Fig10NEC:tumorcellspositiveforCgA(100×);Fig11MANEC:twocomponentsofadenocarcinomaandneuroendocrinecarcinomacouldbeobservedintumortissues(40×);Fig12MANEC:tumorcellsofadenocarcinomaarrangedinatubulargland(100×);Fig13MANEC:inneuroendocrinecarcinoma,thetumorcellswerenest-likewithobviousatypia,andnecrosiscouldbeobserved(100×)

3 討論

醫(yī)學(xué)界在之前很長一段時間對NEN未達到充分認識，命名和分類均存在多處混亂。以往此類腫瘤均被習(xí)慣統(tǒng)稱為“類癌”，腫瘤起源、激素分化活性等生物學(xué)行為均未得到明確反映，這就導(dǎo)致早期診斷率較低，患者一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差[9]。

胃腸道NEN在消化系統(tǒng)任何部位均可出現(xiàn)，NEN G1是一種潛在的惡性腫瘤，其生長緩慢、病程較長，預(yù)后較好，給予早期診斷和早期治療能明顯提高患者生存質(zhì)量及生存率[10]。NEN G1級起病隱匿，且不具有典型的臨床癥狀，細致的內(nèi)鏡檢查是提高病變檢出率最為有效的方法。此次研究過程中，多數(shù)患者出現(xiàn)黏膜隆起性病變，易和腺瘤、脂肪瘤或息肉等發(fā)生混淆，進而導(dǎo)致誤診及錯診的發(fā)生。實際的臨床診斷中，正確評價病變位置及內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點，是提高診斷準確率的關(guān)鍵。對于內(nèi)鏡下顯示病變部位呈黏膜隆起性，特別是質(zhì)地表現(xiàn)明顯較硬的情況，聯(lián)合內(nèi)鏡結(jié)果可將其初步診斷為胃腸道NEN。NEN病灶多位于黏膜固有層或黏膜下層中，表面多被正常黏膜覆蓋，非常容易漏診，為此，在病理活檢時應(yīng)至少提取到黏膜下層才具備診斷價值[11]。如果對這種腫瘤在內(nèi)鏡下的呈現(xiàn)特點沒有充足的認識，不具備較強警懾性，就非常容易影響診斷。此次研究過程中，所有患者均表現(xiàn)為隆起型或者潰瘍型腫物圍繞管腔生長，可能同時伴隨出血、壞死及質(zhì)地糟脆，在內(nèi)鏡下較難與普通腺癌、淋巴瘤區(qū)別，因此，內(nèi)鏡醫(yī)師取材非常關(guān)鍵，還要依賴病理醫(yī)師精確診斷。

臨床上，主要通過細胞壞死、核分裂象及異型程度等方面鑒別NET和NEC，如果在顯微鏡下即顯示一定的結(jié)構(gòu)排列，診斷中就應(yīng)排除NET的可能[12]。NET境界清晰可見，極少出現(xiàn)壞死現(xiàn)象；NEC和MANEC與NET發(fā)病部位一致，細胞以浸潤性方式進行生長，內(nèi)分泌特征明顯可見，血管壞死或浸潤的區(qū)域極為明顯可見[13]。對于典型NEN，由于其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)較為獨特，因此臨床上鑒別具有一定難度：對于分化極差的腫瘤細胞，就很難與低分化癌相區(qū)分；對于腫瘤分化良好的患者，則易與正常腺體相混淆[14]。目前臨床上用免疫組織化學(xué)染色法對NEN進行鑒別。CgA出現(xiàn)在神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的分泌囊泡中，其含有的囊泡數(shù)量隨著所處神經(jīng)內(nèi)分泌細胞不同而顯現(xiàn)出數(shù)量上的差異[15]。Syn在神經(jīng)元細胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及某些非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中都存在，診斷的特異性較低；CD56屬于糖蛋白的一種，具有細胞識別及遷移、細胞聚集、促進腫瘤浸潤性生長的作用[16]。醫(yī)學(xué)專家也推薦免疫組化輔助診斷NEN不可替代，CgA、Syn要成為必檢項目，而NSE、CD56由于抗體特異性不高，可作為可選檢測項目[17]。NSE、CgA、Syn、CD56對腫瘤組織的神經(jīng)內(nèi)備泌分化作用具有一定影響，Ki-67表達對NEN分類具有幫助性。

總之，NEN缺乏典型性的臨床表現(xiàn)，通過內(nèi)鏡不能對其進行確切診斷，但其病理組織學(xué)特異性較為明顯，AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn等免疫組化檢測對病理診斷起到重要輔助作用。