美麗克扎提·安扎爾， 米亞賽爾·力提甫， 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830001

小腸位于整個消化道的中段，距口腔和肛門均較遠，管腔長而游離、迂曲，其解剖結構的特殊性增加了小腸疾病臨床診斷的難度。傳統(tǒng)的檢查手段如小腸氣鋇雙重造影、放射性核素掃描、選擇性血管造影、CT等雖解決部分臨床問題，但因其有輻射、敏感性和準確性不高，無法完全滿足臨床診斷需求[1]。隨之而來的小腸鏡雖然解決了部分問題，但因其具有侵入性，操作難度大、耗時長、價格高，但其效果仍不能令人滿意[2]。膠囊內鏡的出現(xiàn)為小腸疾病的診斷提供了一種全新的檢查方法，其在患者無痛苦的情況下可獲得整個小腸的影像，具有圖像清晰、依從性好、診斷率高及安全等優(yōu)點，已在國內外廣泛應用于小腸疾病的診斷中。本研究通過系統(tǒng)性回顧在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內鏡中心行膠囊內鏡檢查的343例患者，旨在分析膠囊內鏡檢查對小腸疾病的診斷價值和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006年5月至2016年12月因懷疑小腸疾病在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科行膠囊內鏡檢查的患者。納入標準:懷疑小腸疾病，已行胃鏡和結腸鏡檢查，部分已行小腸氣鋇雙重造影，但均未發(fā)現(xiàn)陽性病變。 排除標準: (1)明確或懷疑有消化道梗阻、穿孔、狹窄或瘺管；(2)嚴重吞咽困難；(3)安裝心臟起博器或其他醫(yī)用電子裝置；(4)妊娠期女性。

1.2膠囊內鏡檢查

1.2.1 檢查方法：檢查前向患者及家屬詳細告知患者檢查目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者簽屬知情同意書。檢查前1 d進半流質飲食，檢查前12 h 禁食水；檢查前6 h口服聚乙二醇電解質散+ 溫水2 000 ml，2 h內飲完。檢查時囑患者佩戴好圖像記錄儀，在影像工作站錄入患者個人信息(門診/住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等) 。將膠囊內鏡從磁控開關中取出，確認記錄儀綠燈閃爍正常后囑患者吞服，待膠囊內鏡進入胃腔后，囑患者自由行走，30～45 min 后查看膠囊內鏡是否順利進入小腸，必要時可肌肉注射甲氧氯普胺或以胃鏡協(xié)助膠囊內鏡進入小腸。膠囊內鏡進入小腸2 h 后患者可進食少量干食，檢查期間允許自由行走，但須注意避免接近強力電磁場區(qū)域，如MRI、無線電臺等。8 h 后或監(jiān)測顯示膠囊已進入結腸后拆下記錄儀，將圖像信息下載至影像工作站。囑患者密切觀察排便情況以確認膠囊是否排出體外。由2 名醫(yī)師進行圖像資料分析，每例患者平均閱片時間不少于30 min，討論后得出結果。

1.2.2 觀察指標及其定義：觀察指標包括膠囊內鏡檢查成功率、全小腸檢查完成率、膠囊內鏡通過幽門和通過小腸時間、拍攝圖片數(shù)量和質量、病變檢出率和診斷率、膠囊內鏡滯留率。檢查失敗: 膠囊內鏡吞入困難；膠囊內鏡在有效工作時間內未進入小腸；各種原因所致的圖片信息丟失。

2 結果

2.1一般情況共343例患者納入本研究，其中門診患者160例，住院患者183例；男205例，女138例；年齡7～89歲，平均年齡51.34歲；主要臨床表現(xiàn)為不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)者129例，不明原因腹痛63例，慢性腹瀉38例，不明原因腹脹者14例，不明原因嘔血者2例，不明原因腫瘤標記物(AFP、CEA、CA199、CA125)高者6例，另有64例患者因小腸疾病來院復查者。未完成檢查的27例患者中不明原因消化道出血者2例，不明原因腹痛7例，不明原因腹脹者9例，不明原因腫瘤標記物高者2例，慢性腹瀉6例，體檢1例。

2.2膠囊內鏡通過情況343例患者中27例患者因各種原因無法完成檢查，其中2例患者無法吞入，17例患者膠囊內鏡滯留在胃內無法進入小腸，8例患者因膠囊內鏡長期滯留在小腸無法獲得信息，余316例患者膠囊內鏡均在有效工作時間內進入小腸，順利完成檢查，檢查過程中無任何不適，患者順應性良好。全小腸檢查成功率為92.13%(316/343)，膠囊進入小腸時間為(48.25±51.25)min(4～275 min)。膠囊在小腸滯留時間為(260.25±120.62)min (25～449 min)。膠囊內鏡回盲瓣通過率為92.13%(316/343)。

2.3小腸病變檢出情況343例患者具體病變檢出情況如表1所示。其中檢查出小腸病變檢查率為71.72%(246/343)。檢出的小腸病變以小腸糜爛與腫瘤性病變?yōu)橹?，分別占31.71%(78/246)和26.02%(64/246)，其他主要病變類型為息肉、潰瘍和血管性病變。129例OGIB患者中，消化道慢性出血中小腸病變檢出率為97.67%(126/129)，其常見病變類型依次為小腸腫瘤、小腸糜爛、血管病變、息肉及潰瘍性病變。 63例不明原因腹痛患者小腸病變檢出率為88.89%(56/63)，常見病變類型依次為小腸糜爛性病變及小腸腫瘤。38例不明原因慢性腹瀉患者中小腸疾病檢出率為78.95%(30/38)，病變類型依次為糜爛性病變、息肉、潰瘍性病變及腫瘤。14例不明原因腹脹患者中，小腸病變診斷率為42.86%(6/14)，病變類型依次為小腸糜爛、潰瘍及小腸息肉。2例嘔血患者膠囊內鏡提示小腸血管病變；6例腫瘤標記物升高患者中小腸疾病檢出率為33.33%(2/6)，為小腸潰瘍性病變；64例因小腸疾病來院復查患者小腸疾病診斷率為37.50%(24/64)，病變類型依次為小腸糜爛性病變、小腸息肉、小腸腫瘤、小腸潰瘍性病變。膠囊內鏡對嘔血(100%)、無誘因消化道出血(97.67%)及無明顯誘因腹痛(88.89%)、無誘因腹瀉(78.95%)的診斷率明顯高于無誘因腹脹(42.86%)、復查(37.50%)及腫瘤標記物高(33.33%)患者(P<0．05)。

圖1 膠囊內鏡圖片 A：小腸潰瘍；B：小腸腫瘤；C：小腸黏膜隆起；D：小腸寄生蟲 Fig 1 Pictures ofcapsule endoscopy A: small intestine ulcers;B: small intestinal tumor; C: small intestinal mucosa protuberant;D: small intestinal parasites

表1 膠囊內鏡檢查小腸病變檢出情況Tab 1 Small intestinal lesions detected by capsule endoscopy 比例/%

3 討論

長期以來，對于消化道疾病的診斷尤其對于不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉等，臨床醫(yī)師多采用胃腸鏡、腹部CT、消化道造影、消化道血管造影等技術對消化道進行檢查，然而，由于小腸位于腹部中部，距口腔和肛門均較遠，管腔較長而游離、迂曲，在小腸鏡及膠囊內鏡發(fā)明前，相當一部分患者無法通過常規(guī)檢查手段明確小腸病變[4]。但是，小腸鏡因其操作時間長，患者痛苦較大，故難以在臨床推廣，隨著膠囊內鏡的發(fā)明與及在臨床上廣泛應用,臨床醫(yī)師的事業(yè)擴展到全消化道，其操作簡單、可靠，患者無任何痛苦，檢查結果理想，在國內外已有廣泛的報道，因在小腸滯留時間相對較長，能實施拍攝，與其他有創(chuàng)檢查相比, 膠囊內鏡的檢出率明顯提高[5]。在本研究中，膠囊內鏡對于小腸慢性出血、腹痛、腹瀉的診斷率明顯高于其他病變的診斷率，這明顯填補了其他檢查手段的短處。

本研究中343例疑似小腸病變患者共316例患者完成全消化道檢查，共27例患者無法完成檢查，其中2例無法吞入膠囊，17例患者膠囊長期滯留在胃內，經胃鏡輔助下仍無法推入，8例因膠囊長期滯留于小腸無法獲得信息，其中有2例經手術取出膠囊，余316例患者有12例在胃內滯留時間長，但經胃鏡推入順利完成檢查。膠囊檢查出小腸病變者共246例，檢查率為71.72% (246/343)，其誘因分別為嘔血、無誘因消化道慢性出血、無誘因腹痛、無誘因腹瀉、無誘因腹脹、復查患者及腫瘤標記物高患者，膠囊內鏡對消化道出血的診斷率明顯高于其他病變。檢查出的小腸病變大多數(shù)為小腸糜爛、小腸腫瘤、小腸潰瘍型病變及小腸血管病變(分別為31.71%、26.02%、15.45%、12.20%、10.57%)。有一項142例關于膠囊內鏡檢查相關的回歸性分析結果顯示，小腸疾病總體檢出率為57.14%，在癥狀組中，膠囊內鏡對不明原因消化道出血、腹痛、腹瀉、腹脹、消瘦/納差、腫瘤標志物升高和排便異?；颊叩男∧c病變檢出率分別為78.38%、52.08%、58.33%、60.00%、40.00%、50.00%和33.33%[6]。MIN 等[7]對357例OGIB患者進行了多中心研究，結果表明，膠囊內鏡對OGIB的診斷率為51.5%，經分析發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育異常(首位)和活動性潰瘍(第2 位)是導致OGIB的常見原因。本研究結果與上述兩項研究及國內外的大樣本研究報道大致相符。

與血管造影、CT、小腸鋇灌等影響學檢查及末端回腸鏡等檢查手段相比，膠囊內鏡具有較高的安全性和高效性等優(yōu)點。盡管如此，膠囊內鏡對有些特殊患者群體不適合，也存在一定的并發(fā)癥。其主要并發(fā)癥包括吞咽困難、腸梗阻和排除延遲等。此外，對部分患者進行膠囊內鏡檢查時由于其在小腸內滯留、胃內排出延遲、圖像質量不佳或無法獲取等原因導致失敗。膠囊鏡滯留是膠囊內鏡檢查最常見的并發(fā)癥，并能引起醫(yī)源性腸梗阻[8]。而膠囊鏡滯留引起的醫(yī)源性腸梗阻者往往需要通過內鏡或手術治療取出。膠囊鏡滯留在2005年的國際膠囊鏡會議中被定義為吞服后2周內未排出體外[9]。RONDONOTTI等[10]報道稱，733例膠囊內鏡檢查中胃內滯留的患者為30例，占4.1%。 本研究中，膠囊內鏡檢查中胃內滯留患者為17例，占總患者比例的4.9%。國內外的研究結果顯示，當膠囊內鏡胃內滯留時間超過90 min 時，用促動力藥物進行人工干預，進而減少胃內滯留的發(fā)生。此外，進行膠囊內鏡檢查之前，對患者的情況進行綜合評估，排除會厭病變、意識模糊、小腸狹窄和吞咽困難等不適合群體，進而減少并發(fā)癥發(fā)生。

總之，膠囊內鏡的問世解決了小腸的盲區(qū)，促進了其在消化道中的廣泛應用，從而降低了小腸疾病的漏診率與誤診率。尤其是對于那些原因不明的消化道癥狀、疑似克羅恩病、疑似小腸腫物等方面具有較高診斷價值。然而，膠囊內鏡也有一定的并發(fā)癥和不適群體，無法做到活檢的目的。這需要我們更多的隨機、雙盲、對照研究來評估其在消化道檢查中的地位和作用。相信不久的未來會為更多小腸疾病患者帶來福音。