仰肖敏，俞詠梅，過(guò) 永，吳樹劍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001)

克羅恩病(Crohn's disease， CD)是一種慢性肉芽腫性腸道疾病，病情常處于活動(dòng)—緩解—復(fù)發(fā)的循環(huán)周期，其具體發(fā)病機(jī)制不明[1]。CD患者多依靠藥物控制癥狀，臨床治療方式取決于其活動(dòng)性分期[2]。CT小腸造影(CT enterography, CTE)對(duì)觀察腸道解剖具有優(yōu)勢(shì)[3]，而能譜CT也已成為診斷腸道疾病的研究熱點(diǎn)。本研究探討CTE和CT能譜成像評(píng)估CD活動(dòng)性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月—2017年10月我院經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實(shí)或臨床綜合確診為CD并有完整CTE資料的患者54例，男37例，女17例，年齡16～76歲，平均(39.6±16.5)歲，均有不同程度腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、消瘦及腹部包塊等臨床癥狀?；贑D活動(dòng)性指數(shù)(Crohn's disease activity index， CDAI)[4]對(duì)所有CD患者進(jìn)行分期，其中活動(dòng)期32例，緩解期22例。54例患者中，38例接受CT能譜成像，其中活動(dòng)期22例，緩解期16例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 ①清潔腸道：囑患者檢查前2天清淡飲食，前1天晚飯后2 h口服硫酸鎂(25 g)并飲水 2 000 ml；②充盈腸道：將2.5%甘露醇250 ml與 1 250 ml溫水混勻，配成1 500 ml等滲溶液，檢查前60 min囑患者分次口服，再勻速飲用溫水1 000 ml。于檢查前5 min給予患者肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿 10 mg，以抑制腸道蠕動(dòng)(有相關(guān)禁忌證者除外)。

1.2.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash CT掃描儀。囑患者俯臥，行平掃及增強(qiáng)雙期掃描。A球管管電流178 mAs，管電壓140 kVp，B球管管電流230 mAs，管電壓100 kVp，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，螺距0.9，轉(zhuǎn)速0.33 s/rot，掃描層間距和層厚均為5 mm。增強(qiáng)時(shí)以高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入對(duì)比劑碘佛醇(350 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率3.5～4.0 ml/s。采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，將ROI置于腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)，閾值100 HU，自動(dòng)觸發(fā)行動(dòng)脈期掃描，30 s后行門靜脈期掃描。將原始圖像經(jīng)后處理融合成120 kVp混合能量圖像，重建層厚1.5 mm，層間距5 mm。

1.3 圖像分析 采用Syngo MMWP后處理工作站和Dual-Energy軟件，以Monoenergetic模式對(duì)圖像進(jìn)行能譜分析。于平掃、動(dòng)脈期和門靜脈期圖像中病變腸壁處勾畫圓形ROI，盡量使其大小、位置一致。若腸壁呈分層改變，將ROI置于黏膜層；若腸壁未呈分層，表現(xiàn)為均勻一致強(qiáng)化，則將ROI置于腸壁處；測(cè)量時(shí)避開強(qiáng)化的血管及界面?zhèn)斡暗雀蓴_因素，測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量40 keV和100 keV能量水平下單能量CT值，計(jì)算能譜曲線斜率，能譜曲線斜率=(40 keV CT值-100 keV CT值)/(100-40)。

1.4 CTE征象診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)CTE圖像行MPR，測(cè)量病變腸壁厚度，觀察CT征象。參考文獻(xiàn)[5-7]，CTE診斷CD活動(dòng)期的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：①病變累及腸段≥2處，記1分；②病變腸段管壁平均厚度≥4 mm，記1分；③病變腸段分層樣強(qiáng)化，呈“靶征”，記1分；④病變腸段出現(xiàn)“梳齒征”，記1分；⑤病變腸段腸系膜淋巴結(jié)最大徑>10 mm，記1分；⑥病變腸段出現(xiàn)狹窄后擴(kuò)張，記1分；⑦病變腸段出現(xiàn)膿腫或瘺道中任何一個(gè)，記1分。無(wú)以上征象則不記分，評(píng)分總和即為最終CTE評(píng)分。由2名高年資放射科醫(yī)師根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CTE資料以盲法獨(dú)立閱片及評(píng)分，意見不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，活動(dòng)期與緩解期資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。繪制ROC曲線評(píng)價(jià)能譜曲線斜率和CTE評(píng)分對(duì)活動(dòng)期和緩解CD鑒別診斷的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTE表現(xiàn) 54例CD患者中，病變腸壁均可見不同程度增厚，活動(dòng)期病變腸壁厚度[(7.46±0.26)mm]大于緩解期[(4.87±0.15)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.080，P<0.001)。活動(dòng)期CD患者中，腸腔狹窄后擴(kuò)張、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)增大的出現(xiàn)比例高于緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；“假憩室征”、均勻一致強(qiáng)化在緩解期出現(xiàn)比例高于活動(dòng)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組間“脂肪征”(黏膜下脂肪沉積)及CD并發(fā)癥(主要包括病變腸管周圍蜂窩織炎、腹腔/肛門膿腫、竇道或瘺管)的發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、圖1。

2.2 能譜曲線特征及斜率 活動(dòng)期和緩解期CD患者在40～140 keV各期相的能譜曲線均呈“下降型”?；顒?dòng)期與緩解期CD患者平掃能譜曲線斜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.182)，動(dòng)脈期和門靜脈期能譜曲線斜率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。動(dòng)脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動(dòng)期與緩解期CD的ROC曲線見圖2，動(dòng)脈期能譜曲線斜率的臨界值為3.27，其診斷活動(dòng)期與緩解期CD的AUC為0.83(P=0.001)，95%CI為(0.68，0.98)，敏感度為81.8%，特異度為62.5%；門靜脈期斜率的臨界值為4.44，AUC為0.87(P<0.001)，95%CI為(0.76，0.99)，敏感度為77.3%，特異度為81.3%。

2.3 CTE綜合評(píng)分 54例患者中，CTE綜合評(píng)分為0～7分的患者例數(shù)分別為1、5、7、9、10、10、9和3例，中位分?jǐn)?shù)為4分。CTE綜合評(píng)分診斷活動(dòng)期與緩解期CD的ROC曲線見圖3，以評(píng)分為3.5分為臨界值，CTE綜合評(píng)分診斷活動(dòng)期與緩解期CD的AUC為0.93(P<0.001)，95%CI為(0.87，0.99)，敏感度為87.5%，特異度為81.8%。

表1 活動(dòng)期與緩解期CD的CTE表現(xiàn)比較[例(%)]

注：—：采用Fisher確切概率法

圖1 CD患者CTE征象 A.患者男，27歲，活動(dòng)期，動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示回腸多處腸壁增厚，增強(qiáng)后呈“靶征”； B.患者男，73歲，緩解期，動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示部分回腸腸壁增厚，呈均勻性強(qiáng)化，部分腸壁糾結(jié)成團(tuán)，形成腸內(nèi)瘺并累及膀胱； C.患者女，60歲，緩解期，門靜脈期增強(qiáng)CT示回腸遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)脂肪樣密度影，CT值約為-20 HU； D.患者女，61歲，活動(dòng)期，動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示局部回腸管壁明顯增厚、異常強(qiáng)化，腸腔狹窄后擴(kuò)張； E.患者男，28歲，緩解期，動(dòng)脈期增強(qiáng)CT示病變腸段系膜側(cè)攣縮變短，游離側(cè)呈“假憩室樣”改變； F.患者男，27歲，活動(dòng)期，門靜脈期增強(qiáng)CT示空腸、回腸多段腸壁增厚、異常強(qiáng)化，伴系膜側(cè)血管增多、增粗，呈“梳齒征”； G.患者女，61歲，活動(dòng)期，門靜脈期增強(qiáng)CT示腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大； H.患者女，18歲，活動(dòng)期，門靜脈期增強(qiáng)CT示回盲部周圍膿腫形成； I.患者女，38歲，活動(dòng)期，門靜脈期增強(qiáng)CT示多段腸壁增厚滲出，鄰近腹肌腫脹，腹壁膿腫伴瘺道形成； J.患者男，49歲，活動(dòng)期，門靜脈期增強(qiáng)CT示回盲部腸壁互相粘連，周圍呈“花瓣樣”，腸管互相溝通，腸內(nèi)瘺形成

病變時(shí)期平掃動(dòng)脈期門靜脈期活動(dòng)期(n=22)1.48±0.494.33±1.395.55±1.15緩解期(n=16)1.29±0.323.15±0.463.82±0.68t值1.3623.2395.354P值0.1820.003<0.001

圖2 動(dòng)脈期和門靜脈期能譜曲線斜率診斷活動(dòng)期與緩解期CD的ROC曲線 圖3 CTE綜合評(píng)分診斷活動(dòng)期與緩解期CD的ROC曲線

3 討論

近10余年來(lái)，我國(guó)CD患者數(shù)量呈顯著上升趨勢(shì)[8]。準(zhǔn)確評(píng)估CD活動(dòng)性有利于指導(dǎo)臨床采取正確的治療方案。能譜CT可獲得單能量圖像和病灶的能譜數(shù)據(jù)，而能譜曲線斜率可用來(lái)定量分析病灶內(nèi)物質(zhì)的差異[9]。

CD活動(dòng)期主要病理表現(xiàn)為腸壁水腫、黏膜下淋巴管擴(kuò)張和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而緩解期多以纖維組織增生為主，因此活動(dòng)期腸壁增厚更明顯。本研究結(jié)果表明兩者之間腸壁厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CD活動(dòng)期與緩解期病變腸壁強(qiáng)化方式不同，活動(dòng)期CD常表現(xiàn)為“靶樣”分層強(qiáng)化，而緩解期CD多表現(xiàn)為均勻一致性強(qiáng)化或出現(xiàn)“脂肪征”?！爸菊鳌痹从诓∽兡c黏膜長(zhǎng)期缺血，腸壁與黏膜間組織發(fā)生脂肪變性，但本研究中“脂肪征”在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。另外，本研究5例活動(dòng)期CD病灶同時(shí)出現(xiàn)“靶樣”分層強(qiáng)化和均勻強(qiáng)化，分析其原因，可能為CD活動(dòng)期與緩解期病程反復(fù)交替出現(xiàn)，同一患者的病變腸道情況可出現(xiàn)交叉。本研究發(fā)現(xiàn)，CD活動(dòng)期患者中“梳齒征”和腸系膜淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率較高，與既往研究[10]報(bào)道一致；CD活動(dòng)期患者可出現(xiàn)肛周病變，與劉得超等[11]報(bào)道一致。

活動(dòng)期CD病灶中存在急性炎性反應(yīng)，碘對(duì)比劑進(jìn)入組織間隙增多，故病變腸壁強(qiáng)化程度較緩解期顯著[12]。本研究對(duì)2組患者病變進(jìn)行能譜分析，發(fā)現(xiàn)其平掃能譜曲線斜率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.182)，動(dòng)脈期、門靜脈期斜率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；ROC曲線顯示，動(dòng)脈期斜率診斷活動(dòng)期與緩解期CD的AUC為0.83，臨界值為3.27，即當(dāng)動(dòng)脈期斜率大于3.27時(shí)，提示CD處于活動(dòng)期，反之為緩解期；門靜脈期斜率AUC為0.87，臨界值為4.44，即當(dāng)門靜脈期斜率大于4.44時(shí)，提示CD處于活動(dòng)期，反之為緩解期。

CDAI評(píng)分簡(jiǎn)單有效，臨床應(yīng)用廣泛[13]，但系以患者主觀感受為主，且臨床部分患者活動(dòng)期和緩解期癥狀反復(fù)交叉出現(xiàn)，藥物干預(yù)也使得某些癥狀不典型，故CDAI評(píng)分并不能完全客觀反映病變的真實(shí)情況。本研究采用CTE技術(shù)，通過(guò)半定量手段評(píng)估CD的活動(dòng)性，從病變腸壁厚度、累及腸段數(shù)量、“靶征”、“梳齒征”、腸系膜淋巴結(jié)、腸腔狹窄后擴(kuò)張以及膿腫或瘺道7個(gè)方面進(jìn)行影像學(xué)綜合評(píng)分；ROC曲線結(jié)果顯示，CTE綜合評(píng)分診斷活動(dòng)期與緩解期CD的AUC為0.93，以3.5分為臨界值，其診斷CD活動(dòng)期的敏感度為87.5%，特異度為81.8%，提示CTE綜合評(píng)分對(duì)CD活動(dòng)期的診斷效能較高。

綜上所述，CTE和CT能譜成像對(duì)評(píng)估CD活動(dòng)度具有一定價(jià)值，CTE綜合評(píng)分可為臨床評(píng)估CD活動(dòng)性提供更多影像學(xué)依據(jù)。