肖祖林 彭立生 任 真 葉思思 翁郁明 朱志敏*

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033； 2 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

1 研究背景與目的

診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是按照臨床意義，依據(jù)患者住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強(qiáng)度所制定的患者分類(lèi)方案，其分類(lèi)基礎(chǔ)是患者的診斷、同時(shí)考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等[1]。1983年，美國(guó)首創(chuàng)這一病例組合系統(tǒng)，并結(jié)合預(yù)付費(fèi)制度（perspective payment system，PPS），實(shí)行按診斷分類(lèi)預(yù)訂額付費(fèi)制（DRG-PPS）。因其實(shí)施后具有降低醫(yī)療成本、減緩醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等諸多優(yōu)勢(shì)而迅速發(fā)展到全球。針對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)面臨的醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問(wèn)題，2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）中提出全面推行以按DRGs付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式[2]。然而，在我國(guó)采取按病種付費(fèi)忽略了“病種”采用的是西醫(yī)病名，這將會(huì)導(dǎo)致許多中成藥無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展受阻。我國(guó)是慢性乙型肝炎（CHB）高發(fā)區(qū)，中成藥在對(duì)CHB的治療中有一定的優(yōu)勢(shì)與特色[3]。依據(jù)《CN-DRGs分組方案（2014版）》[4]，B18.106是慢性乙型病毒性肝炎診斷，本文以慢性乙型肝炎為例，分析DRGs付費(fèi)制度下中成藥使用的現(xiàn)狀和面臨的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議。

2 資料與方法

2.1 文獻(xiàn)的檢索及篩選：以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)為信息源,檢索時(shí)間為2012年1月至2016年12月。為確保檢索的全面性，檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索詞設(shè)為“慢性乙型病毒性肝炎”、“慢性乙型肝炎”、“慢乙肝”。分別以“主題”、“題名”、“關(guān)鍵詞”為檢索途徑，檢索完成后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，閱讀篇名、摘要、關(guān)鍵詞，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并予以統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞與慢性乙型肝炎及中成藥相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅僅描述相關(guān)慢性乙型肝炎診斷及中成藥的定義、綜述、體會(huì)的文獻(xiàn)；②題目、摘要、關(guān)鍵詞未涉及慢性乙型肝炎和中成藥；③文獻(xiàn)內(nèi)容為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，而非臨床實(shí)證研究。文獻(xiàn)篩選完成后，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行再次閱讀分析總結(jié)。

3 研究結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果：共檢索到4255篇文獻(xiàn)，并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)191篇，涉及到治療慢性乙型肝炎的中成藥有101種，本文僅討論研究較為深入的18種（圖1）。從圖1可以看出，近5年研究中成藥治療慢性乙型肝炎的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢(shì)，表明中成藥治療慢性乙型肝炎關(guān)注度持續(xù)增加。

圖1 中成藥治療慢性乙型肝炎的研究文獻(xiàn)年度分布

3.2 慢性乙型肝炎的治療以中西醫(yī)結(jié)合為主：目前西醫(yī)治療慢性乙型肝炎主要應(yīng)用抗病毒藥物，存在著用藥周期長(zhǎng)、應(yīng)答率低，易耐藥、不良反應(yīng)多等缺陷。中成藥卻具有癥狀改善快、肝功能復(fù)?？斓膬?yōu)點(diǎn)，二者結(jié)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[5-6]。從表1可以看出，臨床治療慢性乙型肝炎大部分以中西醫(yī)結(jié)合為主。既往數(shù)據(jù)也表明，我國(guó)肝炎患者的轉(zhuǎn)歸優(yōu)于國(guó)外的同類(lèi)患者，其中一個(gè)不容忽視的因素我國(guó)相當(dāng)一部分患者在治療過(guò)程中都不同程度地接受過(guò)中醫(yī)藥治療的干預(yù)[7]。

表2 18種常用中成藥的相關(guān)說(shuō)明

表1 18種中成藥研究頻率及日均價(jià)格統(tǒng)計(jì)表

3.3 中成藥價(jià)格低廉，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理：在DRGs付費(fèi)制度下，每個(gè)慢性乙型肝炎患者的醫(yī)療費(fèi)用只與其病例分組有關(guān)，與醫(yī)院提供的服務(wù)以及患者本身產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。為了維持經(jīng)濟(jì)利益并加強(qiáng)成本控制，公立醫(yī)院通過(guò)控制和減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源使用效率，這樣既能解決患者“看病貴”的問(wèn)題又能保證公立醫(yī)院盈利水平。根據(jù)藥品價(jià)格315網(wǎng)（https://www.315jiage.cn/）提供的藥品價(jià)格，按照藥品說(shuō)明書(shū)中成人用法用量，計(jì)算出常用的18種中成藥的日均價(jià)格，結(jié)果如表1?？煽闯?，治療慢性乙型肝炎常用中成藥日均價(jià)格最高的是六味五靈片，20.3元/天。50%中成藥日均價(jià)格低于10元，而常用抗病毒西藥，日均價(jià)格最低的屬拉米夫定，13.6元/天，干擾素α-2α日均價(jià)格則高達(dá)65元/天。由此可見(jiàn)，中成藥具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

4 DRGs付費(fèi)制度下中成藥治療慢性乙型肝炎存在問(wèn)題及對(duì)策

4.1 中醫(yī)辨證論治與DRGs的診斷不統(tǒng)一：根據(jù)《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》[8]，中成藥的使用須辨證用藥，辨病辨證結(jié)合用藥，不能僅依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。1993年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出慢性乙型肝炎應(yīng)分為肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、血瘀6大證型，且各證可相兼[9]。但DRGs付費(fèi)制度采用西醫(yī)診斷，如表2慢性乙型肝炎西醫(yī)診斷可對(duì)應(yīng)中醫(yī)數(shù)個(gè)證型；中醫(yī)某個(gè)證型也對(duì)應(yīng)西醫(yī)多個(gè)診斷，二者不統(tǒng)一，導(dǎo)致中成藥無(wú)法實(shí)施按DRGs付費(fèi)。此外，不少中成藥存在西醫(yī)診斷或中醫(yī)適應(yīng)證的缺如，中西醫(yī)病證無(wú)法對(duì)應(yīng)，不利于醫(yī)師臨床選用中成藥。因此，在推動(dòng)DRGs付費(fèi)制度過(guò)程中，應(yīng)組織中醫(yī)臨床及編碼專(zhuān)家及時(shí)更新現(xiàn)有的中醫(yī)編碼字典庫(kù)，補(bǔ)充中醫(yī)病證，使中醫(yī)編碼字典庫(kù)和西醫(yī)字典庫(kù)具有相同含義的部分能在DGRs的疾病診斷編碼庫(kù)中找到依據(jù)并產(chǎn)生一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。明確中醫(yī)臨床路徑，統(tǒng)一中西醫(yī)病名對(duì)照，并進(jìn)一步規(guī)范中成藥物使用說(shuō)明書(shū)，使臨床醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況來(lái)選用合適的中成藥以提高療效。

4.2 DRGs付費(fèi)制度缺乏對(duì)中醫(yī)的本身特色的補(bǔ)償機(jī)制：在治療過(guò)程中，由于中成藥較西藥起效慢，需更長(zhǎng)治療時(shí)間才能發(fā)揮更好的療效。在DRGs付費(fèi)制度下，如果采用中成藥或中西聯(lián)合用藥方式，會(huì)增加患者住院天數(shù)，醫(yī)院所需提供的服務(wù)量和醫(yī)療成本相應(yīng)增加。但DRGs付費(fèi)制度只與病例分組有關(guān)，不會(huì)因醫(yī)院增加服務(wù)量而提高對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療補(bǔ)貼。對(duì)中醫(yī)本身特色補(bǔ)償機(jī)制的缺乏，意味著醫(yī)院會(huì)用單純西藥治療減少醫(yī)療成本。如上文所述，單純用西藥療效有限，長(zhǎng)期使用藥效降低，甚或出現(xiàn)耐藥。因此，探索DRGs付費(fèi)制度過(guò)程中應(yīng)充分考慮中醫(yī)治療特點(diǎn)，建立中醫(yī)藥治療補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)師使用中成藥為患者治療，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展。

DRGs付費(fèi)制度的實(shí)施有利于疾病診療的規(guī)范化，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理地增長(zhǎng)，降低醫(yī)院成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)有利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，促進(jìn)醫(yī)療資源再分配。中醫(yī)藥是我國(guó)歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶，治療疾病效果確切且具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。將中成藥納入DRGs付費(fèi)制度可充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，走向國(guó)際化。