汪 寧，溫昌明，張保朝

(河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

高血壓腦出血是一種由高血壓或腦動脈硬化造成的腦內(nèi)動靜脈或毛細(xì)血管病變所引起的出血性疾病，該疾病多發(fā)于50～60歲人群，發(fā)病急,致殘率與致死率均較高。高血壓腦出血患者腦內(nèi)大量聚集的血腫和水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的主要危險因素，可壓迫周圍神經(jīng)組織造成腦損害，因此如何有效清除血腫以降低顱內(nèi)壓是治療該疾病的關(guān)鍵[1-2]。傳統(tǒng)保守治療及開顱清除血腫雖取得一定治療效果，但患者治療后生活自理能力與神經(jīng)功能可能會嚴(yán)重受損，因此其應(yīng)用受到部分限制。近年來微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中，其中微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可迅速降低顱內(nèi)壓，且對其余腦組織的損傷較小，其短期效果受到一致認(rèn)可[3-4]。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，通過疏通腦部經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，從而改善腦組織缺血，并可調(diào)節(jié)血流變學(xué)指標(biāo)以減輕對患者神經(jīng)功能的損害[5]。本研究旨在探討早期針刺輔助微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年10月我院收治的158例高血壓腦出血患者為研究對象，將其隨機(jī)分為研究組和對照組，每組79各例。研究組年齡32～78歲，平均(60.75±3.82)歲；臨床表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大3例，偏癱45例；出血部位：腦葉20例，基底核59例；術(shù)前格拉斯昏迷評分(GCS)<8分者18例，8～11分者34例，>12分者27例。對照組年齡33～79歲，平均(61.23±3.65)歲；臨床表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大2例，偏癱47例；出血部位：腦葉23例，基底核56例；術(shù)前格拉斯昏迷評分(GCS)<8分者21例，8～11分者35例，>12分者23例。兩組主要一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間有對比性。入選患者及家屬對本研究內(nèi)容及目的均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，并經(jīng)影像學(xué)檢查及病史等確診為高血壓腦出血者；中醫(yī)診斷參照中風(fēng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡30～80歲；具有微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)指征者；術(shù)前血常規(guī)、心電圖及肝腎功能基本正常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

重要器官功能存在異常者；近期有相關(guān)腦部手術(shù)史者；合并精神類疾病或意識障礙而無法完成研究者；存在針灸禁忌癥者；治療依從性差者。

1.5 治療方法

兩組均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：入院后均給予降壓藥物、止血藥物，并處理相關(guān)緊急癥狀；術(shù)前所有患者均行影像學(xué)檢查，以此結(jié)果為穿刺依據(jù)，避開腦內(nèi)重要血管，確定穿刺點及穿刺方案；常規(guī)消毒后患者取合適體位，行局部麻醉，用一次性碎吸針穿透硬腦膜，在血腫腔部位行負(fù)壓抽吸，同時用生理鹽水反復(fù)沖洗，注射尿激酶溶液，導(dǎo)管夾閉2～4 h后開放引流；每日沖洗血腫腔2～3次，顱腦CT顯示血腫體積縮小>90%或完全消失時可將穿刺針拔出，結(jié)束治療。

研究組于微創(chuàng)術(shù)后3～5天行針刺治療，肢體部位選穴如下：上肢穴位為肩髃、手三里、曲池、合谷、中渚、外關(guān)、后溪和臂臑；下肢穴位為環(huán)跳、足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、風(fēng)市和太沖；口眼歪斜者加刺地倉、頰車、迎香、翳風(fēng)、水溝和陽白；言語不利者加刺廉泉、玉液、金津和風(fēng)池；選用1寸毫針，常規(guī)消毒后，針刺上述諸穴，得氣后施平補(bǔ)平泄法，每次留針30 min，1次/天。頭部則選取運動區(qū)、足運感區(qū)、語言區(qū)等，得氣后捻針?biāo)俣缺３衷?00轉(zhuǎn)/min以上，每10 min捻針1次，每次捻針3 min，每次留針30 min，連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用尼莫地平法[8]評估兩組臨床療效：治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分[9]減少91%～100%為痊愈；治療后NHISS評分減少46%～90%為顯效；治療后NHISS評分減少18%～45%為有效；治療后NHISS評分減少≤17%為無效?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；②分別于治療前后對兩組患者行顱腦CT檢查，觀察記錄其血腫及周圍水腫情況；③分別于治療前后采用NHISS與GCS評分[10]評估兩組患者神經(jīng)功能受損情況與身體狀況，NHISS評分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；GCS評分包括言語反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及肢體運動等項目，總分值為0～15分，分值越高表示身體狀況越好；④分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測其血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)及粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組痊愈18例，顯效30例，有效25例，無效6例，總有效率為92.41%；對照組中痊愈9例，顯效24例，有效28例，無效18例，總有效率為77.22%。研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前、后臨床指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組血腫量、周圍水腫量均顯著減少，NHISS評分顯著下降，且研究組上述指標(biāo)顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)；與治療前相比，治療后兩組GCS評分均顯著升高，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前、后臨床指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組治療前、后血漿中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平比較

與治療前比較，治療后兩組血漿中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平均顯著下降(P<0.01)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前、后血漿中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01

3 討論

高血壓引發(fā)全身各器官血管病理性改變的觀點已被初步證實，其中對腦內(nèi)血管的影響尤為明顯，患者具體表現(xiàn)為小動脈血管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變，局部血管發(fā)生出血、缺血或壞死，血管壁強(qiáng)度減弱，形成微小動脈瘤；在此病理基礎(chǔ)上，若患者血壓進(jìn)一步升高，就可引發(fā)血管壞死處漏血或微小動脈瘤破裂，從而發(fā)生腦出血[11-12]。高血壓腦出血目前主要治療原則是對血腫進(jìn)行清除，以減輕血腫對患者血管及腦組織的壓迫，從而降低傷害。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可通過快速清除顱內(nèi)血腫，解除占位以降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而提高患者臨床療效，降低患者死亡率；但仍有部分患者經(jīng)手術(shù)治療后神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，日常生活能力受到損傷，因此探尋術(shù)后有效的輔助治療方法十分重要[13-14]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將高血壓腦出血歸屬于“中風(fēng)”范疇，臟腑功能失調(diào)、氣血素虛、痰濁與瘀血內(nèi)生、勞倦內(nèi)傷與憂思過度等均是其發(fā)病原因，其中瘀血阻滯是中風(fēng)急性出血的關(guān)鍵，因此治療中應(yīng)大體遵循活血化瘀的治法[15]。出血性中風(fēng)多具有本虛標(biāo)實的特征，主要病機(jī)為氣血升降逆亂，內(nèi)服活血化瘀、醒竅通腑、祛痰泄?jié)岬确绞浅Ｒ娭委煼椒?，此外針灸、穴位貼敷等也逐漸受到臨床關(guān)注[16]?！爸勿舄毴￡柮鳌?，因此本研究應(yīng)用針灸治療中上肢肩髃、手三里、曲池、合谷、中渚、外關(guān)、后溪和臂臑穴位均為陽明經(jīng)穴位；下肢中環(huán)跳、足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、風(fēng)市和太沖穴位得氣后則使得少陽經(jīng)得以疏通，舒筋活絡(luò)以恢復(fù)下肢功能；此外頭部運動區(qū)、語言區(qū)得氣后可醒腦開竅、提振陽氣、宣通陰陽[17]。此外，關(guān)于針灸治療的時機(jī)仍有較多爭議，但梁楠等[18]研究表明，術(shù)后早期應(yīng)用針灸治療可有效改善患者認(rèn)知障礙，促使被刺激區(qū)域腦細(xì)胞的興奮和抑制趨于平衡，促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腦組織水腫的吸收或消除，加速患者腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。一項探討不同時機(jī)應(yīng)用針灸治療偏癱的研究[19]顯示，與常規(guī)針灸相比，早期針灸刺激相應(yīng)穴位后具有醒腦開竅、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而達(dá)到兼顧標(biāo)本、調(diào)和氣血的功效。本研究結(jié)果中，治療后研究組總有效率顯著高于對照組；與治療前比較，治療后兩組血腫量、周圍水腫量均顯著減少，NHISS評分顯著下降，且研究組上述指標(biāo)顯著低于對照組；與治療前相比，治療后兩組GCS評分均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，提示早期針灸輔助微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可有效減輕患者血腫及周圍水腫狀況，促進(jìn)其神經(jīng)功能及身體狀況的恢復(fù)。

炎癥反應(yīng)及血腫對神經(jīng)組織的壓迫在高血壓腦出血患者缺血缺氧狀況的發(fā)生中扮演著重要角色，因此治療時除需解除血腫的壓迫、改善局部血流循環(huán)外，也應(yīng)關(guān)注機(jī)體內(nèi)部相關(guān)炎性因子的清除[20]。NT-proBNP一直以來被認(rèn)為是高血壓腦出血、心源性腦栓塞的危險因素之一，且其含量升高常標(biāo)志著顱內(nèi)缺血缺氧性損傷風(fēng)險的升高；HMGB-1及GM-CSF作為反映顱內(nèi)免疫-炎性反應(yīng)水平的關(guān)鍵指標(biāo)，常用以評估高血壓腦出血患者治療后體內(nèi)炎癥控制效果[21]。本研究結(jié)果中，與治療前比較，治療后兩組血漿中NT-proBNP、HMGB-1及GM-CSF水平均顯著下降，且研究組顯著低于對照組，提示早期針灸輔助微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血的治療中可有效調(diào)節(jié)炎癥蛋白與相關(guān)炎性因子的水平，有利于患者預(yù)后。針灸治療高血壓腦出血除具有通經(jīng)活絡(luò)、醒神開竅等功效外，還可通過刺激特定穴位促進(jìn)血液及腦組織合成一氧化氮，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，提高超氧化物歧化酶的活性，從而有利于炎性因子的消除，避免炎癥反應(yīng)對腦組織的傷害[22]。

綜上所述，早期針灸輔助微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可有效減輕患者血腫及周圍水腫狀況，下調(diào)相關(guān)炎性因子水平，為患者預(yù)后創(chuàng)造有利條件，值得臨床推廣應(yīng)用。