張婉瑜，丁 影

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518010)

慢性非特異性下腰痛(Nonspecific Low back Pain，NLBP)是骨科醫(yī)院的常見病、多發(fā)病，主要指既無神經(jīng)根受壓也無其他相關(guān)受累疾病，腰痛既不能通過影像學(xué)檢查探明原因，也不能通過實(shí)驗(yàn)室檢查觀察到組織病理學(xué)改變的一類疾病[1]，約占下腰痛總?cè)藬?shù)的85%以上[2]。由于該病的發(fā)病年齡集中在35～55歲之間，且呈現(xiàn)急性期與緩解期交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，給患者帶來軀體和精神的雙重壓力，是患者勞動(dòng)力減退甚至喪失的重要原因之一[3]。根據(jù)急慢性非特異性下腰痛管理指南推薦[4]，強(qiáng)烈推薦撲熱息痛治療NLBP，其次為非甾體類抗炎藥，若患者疼痛仍得不到較好的控制則在此基礎(chǔ)上增加肌松劑。盡管以上藥物對(duì)緩解患者的疼痛療效顯著，但長(zhǎng)期服藥不良反應(yīng)較大，例如增加胃腸道出血及肝、腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)[5]。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴療法治療NLBP安全有效，且無藥物的毒副作用。故本研究擬將對(duì)乙酰氨基酚片設(shè)為對(duì)照，評(píng)價(jià)毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴療法對(duì)NLBP患者臨床癥狀及滿意度改善的有效性與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例觀察病例均來源于2016年11月至2017年10月期間在深圳平樂骨傷科醫(yī)院筋傷科門診就診的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1的比例將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為毫火針療法組和對(duì)乙酰氨基酚組(每組各40例)。由于兩種治療方案差異較大，故本研究只對(duì)統(tǒng)計(jì)分析者設(shè)置盲法。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組納入患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[6]中有關(guān)NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①局限性腰背部或腰骶部疼痛伴同側(cè)肌痙攣，功能活動(dòng)受限，癥狀反復(fù)發(fā)作；②椎旁肌外緣有明顯壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查為陰性；③常規(guī)檢查X線、CT平掃及MRI檢查等無特異性表現(xiàn);④無與腰痛相關(guān)的潛在疾患，如先天性脊柱發(fā)育異常、嚴(yán)重代謝系統(tǒng)疾病等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以腰背部、腰骶部疼痛不適為主訴，單側(cè)或雙側(cè)下肢的痛感或麻感不過膝；③癥狀3個(gè)月以上；④年齡18～60歲；⑤治療前VAS評(píng)分≥3分；⑥如接受過其他外治法或藥物治療，需經(jīng)過7天以上洗脫期；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎及椎管內(nèi)腫瘤、腰椎間盤及腰椎管病變、盆腔內(nèi)疾病等引起的腰痛患者；②腰椎曾行手術(shù)者；③精神異常者；④畏懼接受針灸治療者；⑤患有消化系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 毫火針療法組

取穴：取病變部位夾脊穴、阿是穴、腎俞(雙)、命門、腰陽(yáng)關(guān)、委中(雙)、睛明(雙)、至陰(雙)，所有穴位均依據(jù)石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[7]教材進(jìn)行定位。操作：患者先取俯臥位，用0.5%碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚，使用0.35 mm×30 mm一次性毫火針[江蘇省吳江市神龍醫(yī)療保健品有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2270183號(hào)]，左手用止血鉗夾住蘸有95%酒精的棉球，右手持針柄，先用打火機(jī)將酒精棉球點(diǎn)燃，后將毫火針的針身與針尖放至火焰的外焰灼燒，待針身與針尖燒至通紅時(shí)，快速直刺入以上除睛明穴與至陰穴以外的穴位，深度根據(jù)患者胖瘦情況約10～15 mm，刺入后即刻出針，不留針；待患者休息5～10 min后，囑咐患者取仰臥位，穴位消毒與毫火針操作同前，點(diǎn)刺睛明穴時(shí)囑患者閉眼，出針后為避免出血用棉簽按壓針孔30～60 s，睛明穴與至陰穴的針刺深度均為2～5 mm。隔日治療1次，每周3次，2周為一療程，共治療2個(gè)療程。囑患者針刺部位24 h內(nèi)不沾水。

2.2 對(duì)乙酰氨基酚組

口服對(duì)乙酰氨基酚片(商品名南極雪，規(guī)格：0.5 g/片，國(guó)藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn))，每天1次，每次1片，共治療4周。

囑患者注意腰部保暖，每工作2 h活動(dòng)腰部10 min，連續(xù)工作4 h休息不少于30 min。

3 療效及安全性觀察

3.1 療效觀察指標(biāo)

本研究以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(Oswestry disability index,ODI)為主要療效指標(biāo)，以視覺模擬評(píng)分表(Visual Analogue Scale，VAS)、患者治療滿意度為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)。分別于治療前、治療2周時(shí)、治療結(jié)束時(shí)共3個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.1 ODI評(píng)定 采用ODI問卷表[8]評(píng)定患者腰部功能的綜合情況。該量表由疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、提重物能力、步行距離、坐位時(shí)間、站立時(shí)間、睡眠干擾、性生活影響、社會(huì)生活影響和旅游等10個(gè)問題構(gòu)成，每個(gè)問題最高得分5分，最低得分0分，計(jì)分方法是實(shí)際得分/可能的最高得分×100%，得分越高說明腰部功能越差。

3.1.2 VAS疼痛評(píng)定 采用VAS[9-10]評(píng)估治療前后患者主觀疼痛的改變情況。具體方法是使用一條長(zhǎng)度為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺的一端顯示“0”，表示無痛；標(biāo)尺的另一端顯示“10”，表示難以忍受的劇痛；標(biāo)尺的一面有刻度，另一面無刻度，從0到10為痛覺逐漸加重的過程。囑咐患者根據(jù)自身的疼痛感受在無刻度的一面上做標(biāo)記，由第三方在有刻度的一面讀取數(shù)值并記錄。

3.1.3 患者治療滿意度評(píng)定 采用5分法進(jìn)行評(píng)定:患者自覺非常滿意為0分，滿意為1分，比較滿意為2分，不滿意為3分，非常不滿意為4分，得分越高說明患者的治療滿意度越低。

3.2 安全性觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者治療過程中及治療結(jié)束后2 h內(nèi)有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，例如胸悶、胸痛、心慌、惡心、局部血腫、眼周疼痛或瘀血等。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 臨床脫落病例分析 本研究共納入80例慢性非特異性下腰痛患者，每組各40例。研究結(jié)束時(shí)共脫落病例6例，總脫落率為7.5%。毫火針療法組2例，其中自覺毫火針疼痛不耐受者1例，因個(gè)人原因不能堅(jiān)持者1例；對(duì)乙酰氨基酚組4例，其中自覺療效不佳者1例，自覺服藥后胃腸道不適者2例，因個(gè)人原因不能堅(jiān)持者1例。

3.4.2 兩組患者ODI評(píng)分比較 治療前兩組患者ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療2周時(shí)和治療結(jié)束時(shí)ODI評(píng)分均降低，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療2周時(shí)，兩組ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)，毫火針療法組ODI評(píng)分低于對(duì)乙酰氨基酚組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)乙酰氨基酚組比較，2)P<0.05

3.4.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療2周時(shí)和治療結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分均降低，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療2周時(shí)，兩組VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)，毫火針療法組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)乙酰氨基酚組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)乙酰氨基酚組比較，2)P<0.05

3.4.4 兩組患者治療滿意度比較 治療前兩組患者的治療滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療2周時(shí)和治療結(jié)束時(shí)治療滿意度均提高，前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療2周時(shí)，毫火針療法組的患者滿意度高于對(duì)乙酰氨基酚組(P<0.05)；治療結(jié)束時(shí)，毫火針療法組的患者滿意度明顯高于對(duì)乙酰氨基酚組，組間具顯著性差異(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)治療滿意度比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)乙酰氨基酚組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

3.4.5 安全性評(píng)價(jià) 毫火針療法組出現(xiàn)2例針刺局部輕度血腫，經(jīng)局部加壓處理于1周后瘀血消失；對(duì)乙酰氨基酚組出現(xiàn)2例服藥后胃腸道不適，停藥后恢復(fù)正常。本研究的不良反應(yīng)率為5%，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

NLBP臨床表現(xiàn)以腰背部、腰骶部疼痛為主，常伴有腰部活動(dòng)受限和腰骶部僵硬感，偶見下肢放射痛，但一般不過膝[11-12]， 屬中醫(yī)“腰痛”“痹癥”范疇[13]。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道[14]證實(shí)針灸治療該病療效顯著。

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照及評(píng)價(jià)者盲的方法，探討毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴療法對(duì)NLBP患者臨床癥狀及滿意度改善的有效性與安全性。對(duì)乙酰氨基酚是臨床治療NLBP的一線用藥，并且具有高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[4]。本研究結(jié)果證實(shí)治療2周時(shí)，毫火針療法組與對(duì)乙酰氨基酚組均能顯著改善NLBP患者的臨床癥狀，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周結(jié)束時(shí)，毫火針療法組對(duì)NLBP患者的臨床癥狀的改善程度優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚組；無論是治療2周時(shí)還是治療4周結(jié)束時(shí)，毫火針療法組的患者滿意度均高于對(duì)乙酰氨基酚組，可能與患者對(duì)藥物的副作用存在擔(dān)憂有關(guān)。毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴療法具有安全性高、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，僅2例患者出現(xiàn)針刺局部輕度血腫，1例患者因毫火針疼痛不耐受退出試驗(yàn)；而對(duì)乙酰氨基酚組出現(xiàn)2例患者因服藥后出現(xiàn)胃腸道不適而退出試驗(yàn)，說明藥物的副作用是阻礙患者長(zhǎng)期治療的一個(gè)不可忽視的重要原因。相關(guān)研究[15-16]表明長(zhǎng)期服用對(duì)乙酰氨基酚可能導(dǎo)致藥物性肝損害和腎損害，甚至引起過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。從安全角度考慮，毫火針療法作為非藥物療法在治療NLBP上占有顯著優(yōu)勢(shì)。

探究其病因病機(jī)，NLBP多因外感風(fēng)寒濕邪或跌撲閃挫，內(nèi)有肝腎虧虛而發(fā)此病。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三邪雜至，合而為痹”，《素問·六元正紀(jì)大論》篇亦提到:“腰椎痛，寒濕推于氣交而為疾也”，《景岳全書·腰痛》中指出:“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”，可見風(fēng)寒濕邪與外傷閃挫是致病的關(guān)鍵外因[17]；《諸病源候論·腰背痛諸候》載：“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也”，《三因極一病證方論·腰痛病論》載：“夫腰痛屬腎虛”，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“足少陰之別，其病虛則腰痛”，故腎虛為致病的內(nèi)因[18]。因此，中醫(yī)治療該病應(yīng)以祛寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎助陽(yáng)為主。本研究采用遠(yuǎn)近配穴的取穴原則，局部取病變部位夾脊穴、阿是穴、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)，遠(yuǎn)端配穴取委中穴、睛明穴和至陰穴。其中，夾脊穴、阿是穴有活血化瘀的作用；《素問·脈要精微論》提到:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，故取腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，起到“治病求其本”的作用?！端目傃ǜ琛分小把澄星蟆?，委中穴作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴，具有舒筋通絡(luò)、活血祛瘀的功用，是治療腰痛的特效穴[19-20]。睛明穴與至陰穴既是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的起止穴，又是該經(jīng)的根結(jié)穴，《靈樞·根結(jié)》指出:“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命門。命門者，目也”。根結(jié)穴源自經(jīng)絡(luò)學(xué)中的標(biāo)本根結(jié)理論，脈氣所起為根，根于足經(jīng)井穴；脈氣所歸為結(jié)，結(jié)于頭胸腹部[21]。根結(jié)理論主要強(qiáng)調(diào)了下肢末端與頭胸腹部的聯(lián)系，從縱向的角度闡述了上下配穴的重要性，《靈樞·根結(jié)》篇云：“九針之玄，要在終始，故能知終始，一言而畢，不知終始，針道咸絕?！贬槾讨陵幯ê途γ餮煽焖偈柰ㄕ麠l足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，NLBP的疼痛部位正是該經(jīng)脈循行所過之處，故可起到快速緩解腰部疼痛的作用[22]。

毫火針療法從傳統(tǒng)的火針療法發(fā)展而來，本研究采用的劉氏毫火針由一種特制的不銹鋼材料做成，與傳統(tǒng)火針比較具有痛苦少、創(chuàng)面小、燒針時(shí)間短、安全無菌等優(yōu)勢(shì)[23]。毫火針囊括了毫針和火針的雙重功效，既能疏通經(jīng)絡(luò)又能溫陽(yáng)散寒，《靈樞·官針》載：“焠刺者，刺燔針則取痹也”，現(xiàn)代研究亦表明毫火針對(duì)治療各種痹癥和痛癥療效確切[24-25]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，劉氏毫火針燒紅至發(fā)白時(shí)溫度高達(dá)500℃～600℃，針刺入穴位后可快速炭化局部軟組織，促使人體迅速啟體免疫應(yīng)答，加速病灶局部炎癥因子的滲出與吸收，改善甚至消除局部的無菌性炎癥，促進(jìn)局部軟組織的修復(fù)以達(dá)到止痛的目的[26]。亦有研究[27]顯示劉氏毫火針可通過高溫?zé)崮饔弥苯悠茐尼槾叹植康纳窠?jīng)感受器，從而阻斷痛覺的傳導(dǎo)，達(dá)到止痛的效果。

綜上所述，毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴療法對(duì)改善NLBP患者的臨床癥狀療效肯定，且該療法安全可靠、患者治療滿意度高，其綜合療效優(yōu)于非特異性下腰痛管理指南強(qiáng)烈推薦的首選用藥對(duì)乙酰氨基酚，為臨床治療NLBP提供了一種微痛優(yōu)效、操作簡(jiǎn)便、安全可靠的治療方法。在今后的研究中，可采取增加采樣中心、擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察隨訪時(shí)間的方法進(jìn)一步驗(yàn)證該療法的有效性與安全性，為針灸治療該病的優(yōu)化治療方案提供參考，以期造福廣大NLBP患者。