唐 雯，孫海嵐，林 欣，范 楊，黎 娜，林曉倩，許紅霞，蔣寶泉

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 營養(yǎng)科(重慶 400042)；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 消化內(nèi)科(重慶 400042)

目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，養(yǎng)老問題日益突出，養(yǎng)老模式正處在以家庭養(yǎng)老為主向社會(huì)養(yǎng)老為主的過渡階段，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已成為老年人聚集的場所。流行病學(xué)[1]調(diào)查顯示，我國老年人慢性病患病率為76～89%，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人慢性病患病率高達(dá) 96.5%[2]。由于膳食營養(yǎng)狀況是影響老年人生活質(zhì)量和慢性疾病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素，所以對(duì)不同環(huán)境條件下老年人群膳食攝入狀況、體質(zhì)營養(yǎng)狀況和疾病患病率狀況進(jìn)行調(diào)查研究，就成了強(qiáng)化老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重要內(nèi)容之一。本研究以重慶市兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為調(diào)查研究對(duì)象，對(duì)在院老年人群開展了較全面的營養(yǎng)狀況調(diào)查分析，旨在為該人群的規(guī)范化營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本研究分層隨機(jī)抽取了重慶市區(qū)A、B兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的在院老人共計(jì)501名。A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查人數(shù)共195人，男70例(35.9%)，女125例(64.1%)，失能老人49例(25.1%)，年齡54～98(82.7±6.7)歲。B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查人數(shù)共306例，男112例(36.6%)，女194例(63.4%)，失能老人39例(12.7%)，年齡54～97(83.5±5.8)歲。A、B兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群的平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)于2015年開始收住老人(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2 000～4 000 元/月)，就餐形式為分餐制；B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)于2013年收住老人(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為4 000～7 000 元/月)，就餐形式為自助餐式。由于部分老人行動(dòng)不便，兩所養(yǎng)老院進(jìn)行相關(guān)體格指標(biāo)測(cè)定的老人共421例。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食調(diào)查 膳食調(diào)查采用為期3 d(2個(gè)工作日和1個(gè)休息日)的食物稱量法進(jìn)行[3]。詳實(shí)準(zhǔn)確記錄每餐各種主、副食原料可食部生重、熟后熟食總重、熟食剩余重和廢棄重，根據(jù)當(dāng)餐就餐人數(shù)，計(jì)算每人每餐各種主、副食食物實(shí)際攝入量及3 d每人每日各種食物攝入種類和平均攝入量，查食物成分表計(jì)算出每人每日能量和相關(guān)營養(yǎng)素?cái)z入量，并與推薦標(biāo)準(zhǔn)比較，評(píng)價(jià)其膳食質(zhì)量。

1.2.2 人體體格測(cè)量 測(cè)試人員預(yù)先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，按標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness, TSF)、小腿圍。以身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。BMI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]。采用北京產(chǎn)PZ2J皮脂厚度儀進(jìn)行TSF測(cè)量。成人TSF的參考值為：男性12.5 mm，女性16.5 mm，測(cè)量值>參考值90%為正常，測(cè)量值為參考值的80%～90%為輕度體脂消耗，測(cè)量值為參考值的60%～80%為中度體脂消耗，測(cè)量值<參考值的60%為嚴(yán)重體脂消耗，若測(cè)量值<5 mm表示無脂肪可測(cè)，體脂肪消耗殆盡。如果測(cè)量值>參考值120%及以上，則為肥胖[5]。

1.2.3 人體成分測(cè)定 采用韓國ioi353型人體成分分析儀，并按儀器使用方法測(cè)定機(jī)體瘦體重、脂肪質(zhì)量，評(píng)價(jià)身體組成情況。

1.2.4 微型營養(yǎng)評(píng)定(short-form mini-nutritional assessment, MNA-SF) 采用Rubenstein提出的MNA-SF量表[6]對(duì)老年人營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)定， MNA-SF總分為14分，評(píng)分≥12分為營養(yǎng)正常，8～11分為潛在營養(yǎng)不良，≤7分為營養(yǎng)不良。

1.2.5 失能與非失能老年人群相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的比較 本次調(diào)查研究還對(duì)兩所養(yǎng)老院88例失能老人和333例非失能老人的BMI、TSF、小腿圍、瘦體重和MNA-SF測(cè)定結(jié)果進(jìn)行了分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膳食調(diào)查結(jié)果

2.1.1 膳食攝入情況 A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)餐人數(shù)為195人/d，B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)餐人數(shù)306人/d，將兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群攝入的各種食物歸為下表共10大類食物，根據(jù)每天各類食物消費(fèi)計(jì)算每人每天的人均攝入情況，與《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》老年人群的推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群3 d攝入的谷薯類4種，蔬菜類20種，以葉菜類為主，水果類7種，肉類3種；B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群3 d攝入的谷薯類5種，蔬菜類30余種，以葉菜類為主，水果類5種，肉類6種。兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除水果類、奶及奶制品攝入量低于推薦攝入量外，其他都達(dá)到推薦攝入量，并且谷薯類、蔬菜類、畜肉類都較多；B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除水果類攝入低于A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，谷薯類、蔬菜類、畜肉類、魚蝦禽類、奶及奶制品攝入量均明顯高于A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(表1)。

2.1.2 能量、營養(yǎng)素?cái)z入量及三大營養(yǎng)素供能比調(diào)查結(jié)果 A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物供能比分別為15.3%、32.2%和52.5%；B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分別為17.0%、26.8%和56.2%。其中，脂肪攝入、鈣攝入方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 不同種類食物日均攝入量與膳食指南推薦量的比較

表2 兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群能量及營養(yǎng)素平均攝入量

2.2 人體測(cè)量結(jié)果分析

對(duì)兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群分別進(jìn)行了身高和體重測(cè)定，并根據(jù)身高和體重計(jì)算BMI值?？傮wBMI及分段構(gòu)成比分析如下，兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參加人體測(cè)量的老年人共421例，A養(yǎng)老機(jī)構(gòu)154例，B養(yǎng)老機(jī)構(gòu)267例；男146例，女275例；總超重率為33.5%，肥胖率為14.3%，消瘦率為7.1%。兩養(yǎng)老院BMI分段構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；男、女BMI分段構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)(表3)。

表3 兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群BMI分析[kg/m2，n(%)]

2.3 MNA-SF

兩所養(yǎng)老院421例老人中，277例營養(yǎng)正常(65.8%)，18例營養(yǎng)不良(4.3%)，126例存在潛在營養(yǎng)不良(29.9%)，營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的占總?cè)巳旱?4.2%。兩所養(yǎng)老院營養(yǎng)不良率和潛在營養(yǎng)不良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=30.457，P<0.001)(表4)。

表4 不同養(yǎng)老院人群MNA-SF評(píng)定結(jié)果[分，n(%)]

2.4 失能與非失能老人營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩所養(yǎng)老院失能老人88例，非失能老人333例。失能老人的BMI、TSF、小腿圍、瘦體重和MNA-SF明顯低于非失能老人(P<0.001)，而失能老人的脂肪量明顯高于非失能老人組(P<0.001)(表5)。

表5 失能與非失能老人營養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

3 討論

合理營養(yǎng)不僅是維持基本生命的需要，還是預(yù)防疾病、減少衰老進(jìn)程的需要，而合理膳食的首要原則就是食物多樣，以谷類為主。本次分層隨機(jī)抽樣調(diào)查的重慶市兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及就餐模式有明顯不同，故基礎(chǔ)保健條件不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)保證老人營養(yǎng)狀況有一定代表性。調(diào)查結(jié)果顯示，兩個(gè)養(yǎng)老院谷薯類、蔬菜類種類較多，平均攝入量能滿足老人需要，但水果類、魚蝦類攝入量偏低，尤其是奶類的攝入量較少。兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能量攝入量都超過推薦量標(biāo)準(zhǔn)，A養(yǎng)老院脂肪攝入量也明顯偏高，兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)鈣、維生素B2攝入量低于推薦攝入量，其他營養(yǎng)素?cái)z入量均達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。因此，控制能量和脂肪攝入，增加奶類攝入應(yīng)該是兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在膳食調(diào)配中共同關(guān)注的問題。由于生活水平提高，我國近年來成年人的超重和肥胖率逐年上升[7-8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，A、B機(jī)構(gòu)老人超重率分別為26.0%、37.8%，肥胖率分別為11.0%、16.1%，均超過《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》中全國成人超重率和肥胖率的平均水平[9]，也高于張梅等[10]報(bào)道的老年人超重肥胖率。這可能與該兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)位于主城區(qū)，膳食供給條件較好有關(guān)。老年人由于生理機(jī)能減退、疾病因素影響及生活方式改變，很容易發(fā)生營養(yǎng)不良。自20世紀(jì)70年代以來，已有多種營養(yǎng)評(píng)定工具在臨床中應(yīng)用，其中MNA-SF是根據(jù)老年人的特點(diǎn)，專門用于老年人營養(yǎng)狀況的一種評(píng)價(jià)工具。利用MNA-SF評(píng)估方法，兩所養(yǎng)老院421例老人中營養(yǎng)不良18例(4.3%)，存在潛在營養(yǎng)不良126例(29.9%)，277例營養(yǎng)正常(65.8%)。老年人營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)影響老年人生理、心理和精神健康，導(dǎo)致疾病發(fā)生率和疾病并發(fā)癥增加，同時(shí)也影響現(xiàn)有疾病的康復(fù)。因此，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老年人群進(jìn)行定期營養(yǎng)評(píng)估和動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)指導(dǎo)是非常必要的。

隨著老齡化日益加重，失能老人所占人口比例也越來越大，失能老人的膳食管理和營養(yǎng)狀況已成為老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域重要的研究課題。本次調(diào)查的兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，共有失能老人88例，非失能老人333例，分別對(duì)兩個(gè)人群的BMI、TSF、小腿圍、MNA-SF、瘦體重及脂肪含量的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行了比較。調(diào)查結(jié)果顯示，失能老年人群的BMI、TSF、小腿圍、和MNA-SF平均水平均明顯低于非失能老年人群(P<0.05)，而機(jī)體脂肪量明顯高于非失能老人組(P<0.05)，調(diào)查結(jié)果表明失能老年人群總體營養(yǎng)狀態(tài)差于非失能老年人群，其原因可能與失能老人活動(dòng)受限和疾病因素影響飲食不能正常攝入有關(guān)[11-12]，同時(shí)也提示在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系中建立針對(duì)失能老人科學(xué)合理的綜合營養(yǎng)管理機(jī)制的必要性。

綜上所述，兩養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人膳食食物種類較多，多數(shù)營養(yǎng)素?cái)z入量達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，但膳食供應(yīng)仍需完善改進(jìn)，應(yīng)增加水果類、奶類供應(yīng)，減少脂肪和能量攝入。超重、肥胖者及存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者在人群中比例較高，失能老人總體營養(yǎng)狀況低于非失能老人。因此，強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)范營養(yǎng)管理，建立集營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)、科學(xué)化膳食管理和營養(yǎng)調(diào)理治療為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合營養(yǎng)管理模式，對(duì)改善老年人營養(yǎng)狀況及慢病防控具有重要意義。