馬宋紅，徐 英

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心內(nèi)科(成都 610041)

鹽酸胺碘酮注射液是第Ⅲ類抗心律失常藥物，是臨床治療心律失常最常用的藥物之一，其安全性高且療效肯定。靜脈維持滴注的方法可以更早維持較穩(wěn)定的血藥濃度，使治療效果更佳[1-3]。鹽酸胺碘酮注射液pH值為2.5～4.0，對外周靜脈血管具有強(qiáng)刺激性，容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]，從而導(dǎo)致不同程度靜脈炎的發(fā)生，對患者健康和生活造成極大影響。臨床上可通過中心靜脈通路滴注鹽酸胺碘酮，有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，但因其費(fèi)用高昂及可能引起的諸多并發(fā)癥，大多數(shù)患者拒絕使用。研究[5]報(bào)道，經(jīng)外周靜脈輸注胺碘酮時(shí)采用2條以上靜脈通路交替輸注可為靜脈的自我修復(fù)提供時(shí)間，達(dá)到預(yù)防靜脈炎的作用。但尋找能降低靜脈炎發(fā)生的方法仍然是必要的。目前，研究[6]顯示水膠體敷料能夠治療部分原因引起的靜脈炎。杜慧平[7]研究顯示水膠體敷料對可達(dá)龍引起的靜脈炎有治療效果。但對于水膠體敷料的使用能否預(yù)防胺碘酮引起的靜脈炎，目前證據(jù)較少。楊曉梅等[8]研究顯示，治療胺碘酮引起的靜脈炎，水膠體敷料療效優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷；一項(xiàng)84人的前瞻性隨機(jī)對照研究[9]顯示水膠體敷料能夠減少胺碘酮所致靜脈炎的發(fā)生率，并延緩靜脈炎的發(fā)生時(shí)間。但該研究的樣本量較少，并且不同的個(gè)體對胺碘酮的反應(yīng)不一樣，且使用胺碘酮的時(shí)間和劑量也不完全一致。因此，需要更精確的研究來證實(shí)水膠體敷料預(yù)防胺碘酮引起靜脈炎的有效性。本研究采取同一個(gè)體左右手對照的原理進(jìn)行試驗(yàn)，以排除個(gè)體差異及用藥時(shí)間和用藥劑量的差異對試驗(yàn)結(jié)果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科于2017 年1-12月經(jīng)外周靜脈滴注鹽酸胺碘酮治療心率失常的87 例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)外周靜脈留置針滴注鹽酸胺碘酮時(shí)間≥24 h的患者；2)雙上肢前臂靜脈管徑粗直、彈性良好，兩側(cè)上肢均可置入留置針的患者；3)同意加入試驗(yàn)，并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病情危重如昏迷、意識障礙不能自主敘述癥狀或其他語言溝通障礙的患者；2)雙上肢前臂靜脈畸形、感染、皮膚有破損、瘢痕或無法在前臂穿刺置入留置針的患者；3)治療同時(shí)應(yīng)用其他血管刺激性藥物的患者；4)靜脈應(yīng)用鹽酸胺碘酮治療時(shí)間<24 h的患者；5)不同意參加試驗(yàn)的患者。研究對象男56 例，女31 例；年齡52～71(61.7±5.8)歲；外周靜脈留置針平均留置時(shí)間為 (3.2±0.5) d。本研究為同一患者左右側(cè)前臂置入留置針的自身對照研究，每個(gè)患者置入2個(gè)留置針，試驗(yàn)組標(biāo)為LA，對照組標(biāo)為LB，試驗(yàn)組留置針置入位置為左前臂28例，右前臂59例；鹽酸胺碘酮的平均輸注時(shí)間≥24 h，同一患者雙上肢鹽酸胺碘酮的輸注時(shí)間相同，試驗(yàn)組與對照組留置針部位左右側(cè)上肢置入例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 患者外周靜脈滴注鹽酸胺碘酮注射液(商品名：可達(dá)龍，劑量：150 mg/3mL.支), 均采用美國BD公司生產(chǎn)的封閉式留置針(型號24G)，試驗(yàn)組(LA)在留置針穿刺針尖部位開始延血管走向粘貼水膠體敷料(商品名：康惠爾透明貼，型號:3533，規(guī)格10×10 cm), 對照組(LB)未粘貼水膠體敷料。靜脈輸注鹽酸胺碘酮1～4 h在LA或LB留置針通道隨機(jī)選擇開始，每隔4 h即LA和LB交替更換輸注，持續(xù)給藥24 h，每4 h更換時(shí)即觀察該留置針?biāo)蚂o脈炎的發(fā)生情況，觀察并詢問患者局部有無疼痛、紅腫癥狀，出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)即拔除并更換部位重新穿刺置入留置針，至此患者該組留置針觀察結(jié)束。最后分別觀察24 h內(nèi)兩組留置針輸注藥物累積各達(dá)4、8、12 h時(shí)靜脈炎發(fā)生的情況。

1.2.2 胺碘酮給藥方法 5%葡萄糖注射液500 mL+鹽酸胺碘酮600 mg輸液泵持續(xù)泵入24 h(21 mL/h)，同一通道同時(shí)靜滴5%葡萄糖注射液500 mL沖管(持續(xù)24 h)。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)的分級標(biāo)準(zhǔn)[10]，將靜脈炎分為0～4級，0級：沒有癥狀；Ⅰ級: 穿刺部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級: 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅/或水腫；Ⅲ級:穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，可觸摸到條索狀靜脈；Ⅳ級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，可觸摸到條索狀靜脈長度>2.5 cm或者穿刺部位有水泡形成/膿液流出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組留置針相同時(shí)間靜脈炎發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生靜脈炎10例，對照組發(fā)生靜脈炎19例，試驗(yàn)組的靜脈炎發(fā)生率為11.5%(10/87)，對照組的靜脈炎發(fā)生率為21.8%(19/87)，相同時(shí)間試驗(yàn)組靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，兩組留置針相同時(shí)間靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 兩組留置針相同時(shí)間靜脈炎發(fā)生情況比較

2.2 兩組留置針發(fā)生靜脈炎等級比較

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對兩組靜脈炎發(fā)生的等級程度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=>0.05)，不能得出試驗(yàn)組發(fā)生靜脈炎的程度低于對照組的結(jié)論(表2)。

表2 兩組留置針靜脈炎等級比較

3 討論

水膠體敷料是碳?xì)浠衔飿渲?、苯乙?異戊二烯嵌段共聚物、羧甲基纖維素鈉和二酸二辛酯加工合成的敷料，是目前臨床使用的最先進(jìn)的醫(yī)用敷料之一，該敷料可粘貼于皮膚，創(chuàng)造一個(gè)密閉的環(huán)境，促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥的消散[11]， 促進(jìn)水腫瘀血的吸收；并能選擇性清除壞死組織，加快血管再生，吸收大量滲出物質(zhì)，有效緩解疼痛和腫脹，從而起到治療靜脈炎的作用[12]。

本研究采用自身左右上肢對照，相比以往研究，本研究設(shè)計(jì)可以在不增加病人量的同時(shí)，使樣本總量增加1倍，同時(shí)有利于其余變量的控制，排除了年齡、性別、身體狀態(tài)等因素的影響。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組靜脈炎在相同時(shí)間的發(fā)生率低于對照組，而且使用水膠體敷料可以明顯延緩靜脈炎發(fā)生的時(shí)間，通過表1可以看出試驗(yàn)組發(fā)生靜脈炎的時(shí)間9例均發(fā)生在12 h時(shí)段，只有1例發(fā)生在8 h時(shí)段，且在數(shù)據(jù)收集時(shí)發(fā)現(xiàn)該例患者對照側(cè)留置針發(fā)生靜脈炎的時(shí)間為更早的4 h時(shí)段。由于本研究對靜脈炎發(fā)生的時(shí)間采取分段觀察的方式，導(dǎo)致未收集到靜脈炎發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間點(diǎn)，雖然對時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在下一步研究中仍可對靜脈炎發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間進(jìn)行對照研究。

本研究是在采取同一患者同時(shí)穿刺2條以上靜脈通路4 h更換交替輸注的前提下進(jìn)行的，已有研究[13]顯示此方法可以明顯減少靜脈炎的發(fā)生率，此方法可使留置針穿刺血管部位有一個(gè)自我修復(fù)的時(shí)間，也許正是這個(gè)原因使靜脈炎的發(fā)生嚴(yán)重程度較其他試驗(yàn)低，從而使得統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組與對照組靜脈炎發(fā)生的等級程度時(shí)雖然有較大差異，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不夠理想。試驗(yàn)組的1例患者發(fā)生了Ⅱ級靜脈炎，在數(shù)據(jù)收集時(shí)發(fā)現(xiàn)該例患者在對照側(cè)留置針處發(fā)生了更為嚴(yán)重的Ⅲ級靜脈炎，因此即使得不出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卻并不能說明試驗(yàn)沒有陽性結(jié)果，相信進(jìn)一步更大數(shù)據(jù)的研究應(yīng)該被完成。

綜上所述，在經(jīng)外周靜脈長時(shí)間輸注鹽酸胺碘酮時(shí)，積極采取措施保護(hù)靜脈，以便治療順利進(jìn)行，在采取穿刺2條靜脈交替輸注的同時(shí)，在留置針穿刺針尖部粘貼水膠體敷料的方法，可進(jìn)一步減少靜脈炎的發(fā)生率，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。