田軒，劉建龍，賈偉，張?zhí)N鑫，程志遠，李金勇，蔣鵬，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035)

下肢動脈硬化閉塞Rutherford 3～5級的治療方案中，腔內(nèi)開通血管并放置支架是首選方法[1]。但部分病變累及股總動脈分叉處，腔內(nèi)治療無法使股深動脈和(或)股淺動脈完美重建[2,3]。此類患者進行股深動脈擴大重建可增加其與膝上、膝下動脈的側(cè)枝，提高肢體遠端壓力并增加血供[4,5]。本文對2012年1月至2016年12月北京積水潭醫(yī)院血管外科分別行股淺動脈支架植入術(shù)(superficial femoral artery stenting,SFAS)及股深動脈成形術(shù)(deep femoral artery profundoplasty,DFAP)下肢動脈硬化缺血患者進行了總結(jié)，治療結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院下肢動脈硬化閉塞患者40例，其中男性34例，女性6例，年齡59～82歲。根據(jù)手術(shù)方式分為SFAS組和DFAP組,每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Rutherford 3～5級，術(shù)前均行下肢動脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查，股淺動脈閉塞長度>15 cm，股深動脈起始部狹窄>30%[5]，髂動脈無狹窄或狹窄后經(jīng)介入治療放置支架成功開通，狹窄率<30%，遠端腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈至少1支暢通。排除標(biāo)準(zhǔn)：Rutherford分級1～2級或6級；腎功能不全；心肺功能差，無法耐受手術(shù)；血管閉塞原因不是動脈硬化；髂動脈閉塞無法開通或開通后狹窄率>30%；股淺動脈閉塞長度<15 cm；股深動脈起始部或股總動脈狹窄<30%；遠端腘動脈狹窄≥70%，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈完全閉塞沒有流出道。

1.2 方法

1.2.1 SFAS術(shù) 浸潤麻醉，改良Seldinger法穿刺健側(cè)股總動脈，置入6Fr動脈鞘，使用豬尾導(dǎo)管行腹主動脈及雙髂動脈造影，置換Cobra導(dǎo)管及翻山鞘(6～8Fr)至患側(cè)股總動脈，造影顯示患肢股淺動脈及遠端動脈。全身肝素化后，路圖模式下4Fr單彎導(dǎo)管配合0.035″超滑泥鰍導(dǎo)絲通過股淺動脈閉塞段并進入遠端真腔血管，根據(jù)血管寬度使用球囊逐級擴張并放置支架，進行支架內(nèi)后擴張，使局部狹窄消失或狹窄<30%。

1.2.2 DFAP術(shù) 患者麻醉后，局部切開，游離股總動脈、股淺動脈和股深動脈，切開股總動脈及股深動脈起始部，對股深動脈、股淺動脈起始部內(nèi)膜剝脫，根據(jù)局部血管條件決定是否行補片擴大縫合或置換人工血管(GORE人工血管)，排氣后開放阻斷，傷口縫合。

1.3 術(shù)后治療

患者術(shù)后口服拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d，低分子肝素100 IU/kg，1次/12 h。術(shù)后使用前列地爾擴血管，10 μg/2 ml，加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。出院前停用低分子肝素改用西洛他唑，100 mg/次，2次/d，口服，同時戒煙、控制血糖和血脂。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2 d行下肢動脈多普勒測壓檢查，比較2組患者術(shù)前、術(shù)后踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)和Rutherford分級的改變。Rutherford分級降1級為治療效果一般，降2級或更多為治療效果良好[6]。

1.5 隨訪

每6個月隨訪一次，隨訪2年，如疑似動脈閉塞或跛行距離<200 m則行下肢動脈CTA檢查，比較2組患者12、24個月通暢率和術(shù)后截肢情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、臨床癥狀、血糖、血脂、高血壓、冠心病和受損血管比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty; CAD: coronary artery disease; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol

2.2 2組患者ABI及Rutherford分級變化情況

SFAS組患者術(shù)后ABI相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[(0.98±0.09)vs(0.51±0.08)，t=-18.450，P<0.001]。 DFAP組患者術(shù)后ABI相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[(0.70±0.10)vs(0.47±0.07)，t=-8.910，P<0.001]。SFAS組患者術(shù)后ABI與DFAP組術(shù)后ABI相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(0.98±0.09)vs(0.70±0.10)，t=9.483，P<0.001]。SFAS組患者相比DFAP組患者Rutherford分級降低率高[90%(18/20)vs60%(12/20)]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者隨訪結(jié)果比較

SFAS組患者2年間10%(2/20)患者行截肢(截趾)手術(shù)，45%(9/20)患者跛行距離<200 m。DFAP組患者2年間10%(2/20)行截肢(截趾)手術(shù)，40%(8/20)跛行距離<200 m。2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DFAP組患者1年通暢率和 2年通暢率高于SFAS組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者預(yù)后比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞Rutherford臨床分級如下。0級：無癥狀；1級：輕度間歇性跛行；2級：中度間歇性跛行；3級：重度間歇性跛行(跛行距離<200 m)；4級：靜息痛；5級：輕微組織缺損；6級：組織潰瘍、壞疽。如患者無法完成運動試驗或試驗陽性，則分級直接為3級[7]。分級越高，血管病變越重，病變段血管越長。研究表明嚴(yán)重缺血患者60%～80%合并股淺動脈病變[8]，行腔內(nèi)治療多需放置支架，支架長度多>20 cm且至少需2枚。支架植入長度和數(shù)量增加導(dǎo)致患者醫(yī)療費用增加，但中、遠期通暢率并不滿意。Laird等[9]研究表明274例下肢動脈硬化閉塞患者植入Lifestent支架后12個月通暢率為63.6%，而支架斷裂率達27.1%。Suzuki等[10]報道432例泛大西洋協(xié)作組(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)D級下肢動脈硬化閉塞患者植入Smart Control支架后12個月通暢率只有51%，植入4年后支架斷裂率為18.6%。近年DFAP逐漸被用于下肢嚴(yán)重缺血患者并取得了滿意效果[11]。

股淺動脈長段閉塞時，股深動脈往往相對無病變，或僅累及其開口處或近側(cè)段1～2 cm，但會代償性擴張，并通過和膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)建立側(cè)枝循環(huán)，代償性增加下肢遠端組織的血流灌注，從而維持下肢基本功能。股深動脈的幾個重要分支參與構(gòu)成髖周圍動脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)：(1)旋股外側(cè)動脈升支與臀上、下動脈分支吻合；(2)旋股內(nèi)側(cè)動脈與閉孔動脈分支吻合； (3)旋股外側(cè)動脈降支與腘動脈的膝上外側(cè)分支吻合；(4)第4穿動脈與腘動脈的膝最上分支吻合[12]。這些吻合是股深動脈重建下肢血液供應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，為股深動脈重建下肢血運提供了條件[13]，旋股外側(cè)動脈升支和降支在下肢血管外科應(yīng)用中具重要意義[14-16]。

慢性TASC D型下肢動脈硬化缺血患者多數(shù)高齡，有長期吸煙和飲酒史，閉塞動脈節(jié)段長，往往多發(fā)嚴(yán)重的鈣化和硬斑塊形成。臨床上常見到長段慢性股淺動脈閉塞患者，股深動脈會代償擴張，并與遠端股淺、腘動脈建立大量的側(cè)支循環(huán)，因此患者往往只有輕度缺血癥狀或沒有明顯癥狀[17-19]；當(dāng)股深動脈開口處硬化狹窄>30%或病變累及股總動脈和髂動脈時，會影響股深動脈的血供，患者出現(xiàn)明顯的遠端肢體缺血表現(xiàn)[20]。

本研究對SFAS和DFAP進行了對比，如同側(cè)髂動脈狹窄或閉塞，則放置支架以增加股總動脈血流。結(jié)果表明SFAS組患者即刻癥狀改善早期效果優(yōu)于DFAP組患者，中遠期保肢率基本相似，DFAP組患者術(shù)后1年和術(shù)后2年遠期通暢率優(yōu)于SFAS組患者。我們分析，雖然DFAP通過側(cè)枝可以明顯增加遠端血供，但比SFAS恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)供血量少，遠端動脈壓力也無法恢復(fù)正常，雖可達到保肢和改善癥狀的作用，但術(shù)后即刻癥狀改善效果略差于SFAS組。資料表明[9，10]，SFAS后由于動脈與支架相互的作用力，可能導(dǎo)致動脈內(nèi)膜增生，動脈硬化逐漸加重而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或閉塞，遠期通暢率不高，1年通暢率60%～70%，而2年通暢率約50%，本研究結(jié)果與文獻報道基本相近，而DFAP可手術(shù)剝離斑塊和增生內(nèi)膜，恢復(fù)管腔結(jié)構(gòu)，局部再發(fā)狹窄或閉塞風(fēng)險明顯降低，遠期通暢率高，患者有更長遠的獲益，一般DFAP后的阻塞也往往出現(xiàn)在近心端的髂動脈或遠心端的腘動脈及小腿動脈，并不在手術(shù)成形的股深動脈開口處或股總動脈。

目前股深動脈重建的方法有以下4種。(1)傳統(tǒng)股總動脈切開剝脫：可對股深動脈及股淺動脈起始部進行內(nèi)膜剝脫，因股總動脈相對粗大，剝脫后直接縫合導(dǎo)致血管腔狹窄風(fēng)險小，適用于股深動脈及股淺動脈起始部的局限性斑塊；(2)股深動脈內(nèi)翻式剝脫：股總動脈+股淺動脈切開，沿股深動脈開口1周行斑塊剝脫，使股深動脈起始部向外翻卷，對股深動脈起始部短病變處理最佳，因股淺動脈相對細小，切開后多需使用人工補片擴大縫合；(3)股深動脈切開剝脫：股總動脈+股深動脈切開，此方法對股深動脈起始部病變較長的患者更適用，剝脫直至返流血量較好后，使用補片或直接縫合，但注意分支血管多，需要進行保護；(4)股深動脈完全重建：嚴(yán)重動脈硬化時，分叉處動脈壁中膜層被剝脫而變薄，需要徹底切除分叉處血管，使用人工血管行股總動脈至股淺動脈間位移植，并在人工血管側(cè)壁開窗行股深動脈端側(cè)吻合而徹底重建分叉。雖然重建方法很多，但我們應(yīng)該根據(jù)患者具體的情況選擇合理的方案，既可達到增加遠端血供的效果，同時減低患者局部損傷并盡快完成手術(shù)。

綜上所述，對于老年下肢動脈硬化嚴(yán)重缺血患者，無論SFAS還是DFAP均可改善癥狀，中遠期保肢率和癥狀改善基本相似，而DFAP遠期通暢率明顯高于SFAS。術(shù)前對股深動脈開口處、側(cè)枝循環(huán)及股淺動脈進行充分評估，根據(jù)患者情況選擇行DFAP可達到良好的恢復(fù)遠端血供效果。